ECLI:NL:TDIVTC:2017:6 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2016/43 2016/68 2016/69

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2017:6
Datum uitspraak:	23-02-2017
Datum publicatie:	07-04-2017
Zaaknummer(s):	2016/43 2016/68 2016/69
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Dierenartsen wordt verweten dat zij veterinair nalatig hebben gehandeld bij het onderzoek en de behandeling van een hond, meer in het bijzonder zou onvoldoende onderzoek zijn verricht en ten onrechte zijn uitgegaan van artrose in het linker schoudergewricht, terwijl nadien ook een tumor onder dat schoudergewricht is geconstateerd. Ongegrond.

  V,              klager,    

tegen

W,             beklaagde sub 1, zaaknummer  2016/43

X,              beklaagde sub 2, zaaknummer  2016/68

Y,              beklaagde sub 3, zaaknummer  2016/69      

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift en de repliek.

Beklaagden hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om een akte van dupliek in te dienen. De mondelinge behandeling vond plaats op 22 december 2016. Klager was daarbij aanwezig, evenals beklaagde sub 1, vergezeld door zijn echtgenote. Beklaagde sub 2 en 3 zijn niet verschenen.

2. DE KLACHT

Beklaagden wordt verweten dat zij veterinair nalatig hebben gehandeld bij het onderzoek en de behandeling van de hond van klager, meer in het bijzonder zou niet naar behoren onderzoek zijn verricht en ten onrechte zijn uitgegaan van artrose in het linker schoudergewricht, terwijl nadien ook een tumor onder het linker schoudergewricht is geconstateerd.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klager, een Border collie met de naam A, geboren op 18 oktober 2006.

3.2. Op 11 januari 2016 heeft klager de praktijk van beklaagden bezocht omdat de hond plotseling met de linker voorpoot mank was gaan lopen. Beklaagde sub 2 heeft onderzoek verricht, waarbij zij constateerde dat de hond de linker voorpoot schuin naar buiten neerzette, maar daar nog wel licht op kon steunen en bij het onderzoek geen pijn of verminderde beweging aangaf. De hond heeft een injectie met pijnstillende medicatie toegediend gekregen en er is voor vijf dagen pijnstilling in tabletvorm voorgeschreven.

3.3. Omdat de klachten aanhielden, is de hond op 21 januari 2016 op de praktijk opnieuw onderzocht, dit keer in eerste instantie door beklaagde sub 3, die constateerde dat de linker voorpoot naar buiten gedraaid stond en dat de hond nog nauwelijks op die poot kon steunen. Omdat qua mogelijke oorzaken werd gedacht aan een elleboogprobleem, een zenuwbeschadiging of aan artrose, zijn er röntgenfoto’s gemaakt en is de hond in opname gehouden, teneinde ook beklaagde sub 1 in de gelegenheid te stellen de röntgenfoto’s nader te beoordelen. Op basis van die foto’s en nog een eigen klinisch onderzoek, is beklaagde sub 1 uitgegaan van artrose in het linker schoudergewricht. Verder zijn geen bijzonderheden vastgesteld en is besloten de hond te behandelen met een intra articulaire injectie met Depo-Medrol (een corticosteroïde). Beklaagde sub 1 heeft aan klager geadviseerd om weer contact op te nemen, indien niet binnen enkele dagen verbetering was opgetreden.

3.4. Uit de stukken heeft het college begrepen dat die injectie een aantal dagen effect sorteerde en de mankheid en de pijn daarna echter weer toenamen. Aangezien klager twijfelde aan de juistheid van de gestelde diagnose, heeft hij zich op 5 februari 2016 tot een dierfysiotherapeut gewend, die de hond diezelfde dag heeft gezien en vast stelde dat de hond linksvoor erg kreupel liep. De dierfysiotherapeut concludeerde blijkens de stukken dat er sprake was van een zeer forse flexibeperking en pijn in alle MCP gewrichten linksvoor, een beperking van de ROM van het MCP gewricht van de rechter voorpoot, almede van een extensiebeperking van de linker schouder. De dierfysiotherapeut heeft diezelfde dag via een e-mailbericht aan de praktijk van beklaagden verzocht om sterkere pijnstillende medicatie voor de hond voor te schrijven. Omdat de hond daarvoor eerst door een dierenarts moest worden gezien, is klager die 5^e februari 2016 met de hond naar de praktijk gekomen. Beklaagde sub 2 heeft toen vastgesteld dat de hond nog steeds kreupel liep en vervolgens een injectie met Norocarp toegediend en 10 tabletten Previcox voorgeschreven.

3.5. Op 11 februari 2016 zijn op verzoek van de betreffende dierfysiotherapeut door beklaagden sub 1 en sub 3 in totaal drie röntgenfoto’s van de tenen van de hond gemaakt. Daaruit zijn geen bijzonderheden of afwijkingen met betrekking tot de tenen gebleken. Beklaagde sub 1 heeft de hond kort onderzocht en constateerde wederom een pijnlijke linker schouder. Omdat klager over de diagnose bleef twijfelen, heeft beklaagde sub 1 de hond vervolgens nogmaals klinisch onderzocht, wat hem echter tot niet andere conclusies bracht.

3.6. Klager heeft gesteld dat hij daags nadien zelf bij de hond een verdikking c.q. zwelling aan de onderzijde van het linkerschoudergewricht voelde en zich toen met de hond tot een andere dierenartsenpraktijk heeft gewend. Daar werd na onderzoek op 15 februari 2016 uitgegaan van verdachte tumoreuze veranderingen vanuit de weke delen rond de schouder en de hond is voor verder onderzoek en diagnostiek naar een dierenziekenhuis verwezen. Daar zijn CT-scans van de thorax en de schouder gemaakt. Hiernaast zijn biopten uit het verdikte gebied genomen en op basis van de uitslag ervan is op 18 februari 2016 geconcludeerd dat sprake was van een tumor (histiocytair sarcoom) in de schouderspier. De hond heeft vervolgens een chemokuur ondergaan, die er - naar klager bij repliek heeft gesteld - toe heeft geleid dat de mankheid verminderde c.q. verdween en de hond geen stijfheid en pijn meer vertoonde.

3.7. Klager stelt dat beklaagden geen behoorlijk onderzoek hebben verricht en een verkeerde diagnose hebben gesteld en mitsdien de hond ook op onjuiste wijze hebben behandeld, met als gevolg dat de hond onnodig lang pijn heeft geleden.

4. HET VERWEER   

Beklaagden hebben gemotiveerd verweer gevoerd. Op die verweren zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagden tekort zijn geschoten in de zorg die zij als dierenarts hadden behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klager, met betrekking tot welk dier hun hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

5.2. Het college stelt voorop dat in het veterinair tuchtrecht als uitgangspunt geldt dat een dierenarts alleen voor zijn of haar eigen diergeneeskundige handelen verantwoordelijk is en niet voor het veterinair handelen van collegae. Bij de beoordeling van de klachten neemt het college voorts tot uitgangspunt dat de in het veterinair tuchtrecht te toetsen zorgvuldigheidsnorm niet zo streng is dat alleen de meest optimale diergeneeskundige behandeling voldoet. De maatstaf is dus niet of het veterinair handelen beter had gekund, maar of beklaagden in de specifieke omstandigheden van het geval als redelijk handelend en redelijk bekwaam dierenartsen zijn opgetreden. In dat verband acht het college het in een zaak als de onderhavige gerechtvaardigd om het diergeneeskundig handelen niet met de kennis achteraf maar in retrospectief te beoordelen, dus per consult en vanuit de situatie op het moment zelf, waarbij latere bevindingen en nadien bekend geworden informatie worden weggedacht. Met in achtneming van de hiervoor genoemde uitgangspunten, zal het college overgaan tot bespreking van de klachten.

Ten aanzien van beklaagde sub 2 (zaaknummer 2016/68):

5.3. Uit de stukken kan worden afgeleid dat beklaagde sub 2 alleen bij de consulten op 11 januari 2016 en 5 februari 2016 betrokken is geweest. Bij het eerstgenoemde consult heeft zij de hond, die plotseling mank was gaan lopen, onderzocht en geconstateerd dat het dier de linker voorpoot schuin naar buiten neerzette, maar nog wel licht op die poot kon steunen. Bij het klinisch onderzoek bleek geen pijn of verminderde beweging. Gelet hierop en in aanmerking nemend dat de hond blijkens de patiëntenkaart vaker momenten van voorbijgaande mankheid had gehad, kan het college beklaagde volgen waar zij er op dat moment voor heeft gekozen eerstens een pijnstillende injectie met Loxicom en voor vijf dagen pijnstilling in tabletvorm (Norocarp) voor te schrijven. In dit eerste stadium mocht beklaagde daarmee naar het oordeel van het college volstaan, temeer nu zij tevens een week rust heeft geadviseerd en klager heeft verzocht om bij onvoldoende verbetering opnieuw contact op te nemen.

5.4. Op 5 februari 2016 heeft beklaagde de hond opnieuw op de praktijk gezien, nadat eerder op die dag door de dierfysiotherapeut, die de hond inmiddels op verzoek van klager behandelde, per e-mail was verzocht om voor een week sterkere pijnstillende medicatie voor te schrijven. Beklaagde heeft vastgesteld dat de hond nog steeds kreupel liep en het college acht aanvaardbaar dat zij er vanuit is gegaan dat de pijnklachten verband hielden met de afwijkingen  die uit het op 21 januari 2016 verrichte röntgenonderzoek waren gebleken. Zij heeft de hond een injectie met Norocarp toegediend en 10 tabletten Previcox voorgeschreven, waarmee overigens aan het verzoek van de behandelend dierfysiotherapeut is voldaan. Op grond van het vorenstaande is het college van oordeel dat beklaagde sub 2 in veterinair opzicht niet onjuist en tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld, althans niet in die mate dat het opleggen van een tuchtmaatregel geboden zou zijn.

Ten aanzien van beklaagde sub 3 (zaaknummer 2016/69):

5.5. Beklaagde sub 3 heeft de hond op 21 januari 2016 in bijzijn van klager onderzocht. Zij constateerde dat de linker voorpoot naar buiten gedraaid stond en dat de hond toen nog nauwelijks op die poot kon steunen. Beklaagde dacht blijkens de stukken differentiaal diagnostisch aan een elleboogprobleem, een zenuwbeschadiging of aan artrose. Om daarover meer duidelijkheid te verkrijgen heeft zij besloten tot het maken van röntgenfoto’s en die foto’s, waarop vergroeiingen aan het linker schoudergewricht zichtbaar waren, mede door beklaagde sub 1 laten beoordelen. Die verkozen werkwijze getuigt van zorgvuldigheid en kan bezwaarlijk als veterinair onjuist worden gekwalificeerd. Het college gaat er verder vanuit dat het beklaagde sub 1 is geweest die vervolgens heeft besloten de hond te behandelen met een intra articulaire injectie met Depo-Medrol (een corticosteroïde).

5.6. Op 5 februari 2016 heeft beklaagde sub 3 als eerste kennisgenomen van het via e-mail ontvangen verzoek van de behandelend dierfysiotherapeut om de hond sterkere pijnstillende medicatie voor te schrijven. Zij heeft vervolgens telefonisch de dierfysiotherapeut te kennen gegeven dat aan dat verzoek niet kon worden voldaan voordat de hond op de praktijk was gezien. Het college is van oordeel dat beklaagde sub 3 daarmee correct en zorgvuldig heeft gehandeld. Uit de stukken heeft het college begrepen dat beklaagde sub 3 op die 5^e februari 2016 niet verder betrokken geweest bij de behandeling van de hond.

5.7. Op 11 februari 2016 zijn door beklaagde sub 1 en beklaagde sub 3 op verzoek van de dierfysiotherapeut röntgenfoto’s gemaakt van de tenen van de hond. Het college heeft geen aanleiding om te twijfelen aan de conclusie dat op basis van de röntgenfoto’s geen afwijkingen aan de tenen van de hond zijn gebleken. Het college gaat er verder vanuit dat het klinisch onderzoek bij dit consult is verricht door beklaagde sub 1, die daarvoor verantwoordelijkheid draagt. Gelet op vorenstaande is niet komen vast te staan dat beklaagde sub 3 in veterinair opzicht onjuist en tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Ten aanzien van beklaagde sub 1 (zaaknummer 2016/43):

5.8. Op 21 januari 2016 heeft beklaagde sub 1 op verzoek van beklaagde sub 3 de door haar op die datum gemaakte röntgenfoto’s beoordeeld en hij heeft de hond ook onderzocht. Het college acht verdedigbaar dat beklaagde sub 1 op basis van de gemaakte röntgenfoto’s, waarop vergroeiingen aan het linker schoudergewricht zichtbaar waren, en diens eigen vaststelling dat bedoeld schoudergewricht pijnlijk was bij passieve bewegingen, qua (werk)diagnose uit is gegaan van artrose. Omdat verder geen bijzonder­heden zijn vastgesteld, acht het college niet verwijtbaar dat is besloten de hond te behandelen met een intra articulaire injectie met Depo-Medrol (een corticosteroïde), om te controleren althans bevestigd te krijgen dat sprake was van een juiste diagnose en behandeling. Indien de injectie verbetering zou geven, zou duidelijk zijn dat de oorzaak van de kreupelheid in het linker schoudergewricht was gelegen, in welke situatie de injectie tegelijkertijd ook therapeutisch zou werken. In aanmerking genomen dat aan klager hiernaast is geadviseerd om terug te komen indien niet binnen enkele dagen verbetering zou zijn ingetreden, is het veterinair handelen van beklaagde sub 1 bij het consult op 21 januari 2016 naar het oordeel van het college binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening gebleven. Overigens blijkt uit de stukken dat door het opvolgend dierenziekenhuis op basis van een aldaar gemaakte CT-scan van de schouder tevens (geringe) artrose in het schoudergewricht werd vastgesteld.

5.9. Hoewel klager vanaf 5 februari 2016 de voorkeur had gegeven aan behandeling van de hond door een dierfysiotherapeut, heeft beklaagde sub 1 op 11 februari 2016 samen met beklaagde sub 3 op verzoek van de dierfysiotherapeut nog drie röntgenfoto’s van de tenen van de hond gemaakt en de hond kort onderzocht. Het college gaat er vanuit dat, zoals beklaagde sub 1 heeft gesteld, er toen is vastgesteld dat er nog steeds sprake was van een pijnlijke schouder en dat op de foto’s met betrekking tot de tenen geen bijzonderheden of afwijkingen zichtbaar waren. Duidelijk is dat klager bleef twijfelen aan de diagnose en dit ook heeft gemeld, echter is beklaagde sub 1 bij zijn conclusie gebleven dat –in ieder geval- sprake was van pijnlijkheid als gevolg van artrose in de schouder en dat er geen afwijkingen aan de tenen waren gebleken, waarna Tramadol is voorgeschreven.

5.10. Met betrekking tot de vraag of beklaagde sub 1 kan worden verweten dat hij bij zijn onderzoeken geen zwelling in het gebied onder het linker schoudergewricht heeft gevoeld wordt het volgende overwogen. Beklaagde heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat hij vanaf 5 februari 2016 feitelijk alleen nog een zijdelingse rol in het behandeltraject speelde, nadat klager had gekozen voor verdere behandeling en diagnostiek door de dierfysiotherapeut.  Voorts geldt dat de zwelling - naar later is gebleken – zich in de weke delen en hoog in het okselgebied bevond en dat deze op een röntgenfoto dus niet zichtbaar is. Hiernaast geldt dat het een kwaadaardige en agressieve tumor betrof die zich binnen korte tijd kan ontwikkelen. Door het college wordt ook niet uitgesloten dat de verdikking op 11 februari 2016 nog niet palpabel of zichtbaar is geweest. Alles bijeengenomen en mede gelet op de leeftijd van de hond en de uit röntgenonderzoek gebleken artrotische veranderingen in de betreffende schouder, voert het naar het oordeel van het college te ver om beklaagde te verwijten dat hij de nadien elders gediagnosticeerde tumor niet heeft vastgesteld en (alleen) van artrose is uitgegaan. Voor zover beklaagde nog andere verwijten zijn gemaakt, zoals terzake van het niet tijdig doorsturen van röntgenfoto’s, zijn deze naar het oordeel van het college niet van dien aard dat daaraan tuchtrechtelijke consequenties moeten worden verbonden.  

5.11. Resumerend begrijpt het college dat voor klager uitermate teleurstellend moet zijn geweest dat op een andere kliniek is vastgesteld dat de hond een kwaadaardige tumor in de schouderspier had. Dit laat echter onverlet dat het college op grond van het vorenstaande en in retrospectief bezien ook ten aanzien van beklaagde sub 1 tot het oordeel komt dat hij in veterinair opzicht niet onjuist of verwijtbaar nalatig heeft gehandeld, althans niet in die mate dat het opleggen van een tuchtmaatregel geboden zou zijn.

6. DE BESLISSING   

Het college:

in de zaken met de nummers   2016/43, 2016/68 en 2016/69:

verklaart de klachten ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs. J. Hilvering, drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M van Gils en drs. B.J.A. Langhorst-Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 23 februari 2017, bij afwezigheid van de voorzitter, door mr. T. Rothuizen-Van Dijk, plaatsvervangend voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.