ECLI:NL:TDIVTC:2017:46 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2016/93

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2017:46
Datum uitspraak:	14-11-2017
Datum publicatie:	08-06-2018
Zaaknummer(s):	2016/93
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten m.b.t. een hond een uit urineonderzoek gebleken verhoogde pH-waarde niet met klaagster te hebben besproken en geen antibioticumkuur te hebben overwogen. Verder heeft de dierenarts bij röntgenonderzoek contrastvloeistof gebruikt en is het verwijt dat klaagster niet is gewezen op de risico’s (in de vorm van pijn, incontinentie), die zich hier daadwerkelijk zouden hebben verwezenlijkt.

X,          klaagster,    

tegen

Y,          beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van de klacht, het verweer, de repliek en de dupliek. Partijen hebben verzocht om c.q. ingestemd met schriftelijke afhandeling. De zaak is vervolgens in raadkamer door het college besproken. Daarbij is besloten om beklaagde nog enkele vragen voor te leggen. Namens beklaagde is op de vragen schriftelijk geantwoord en klaagster is hiervan in kennis gesteld. Hierna is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, zakelijk weergegeven, dat zij met betrekking tot de hond van klaagster een uit urineonderzoek gebleken afwijkende, verhoogde pH-waarde, die zou wijzen op een beginnende blaasontsteking, niet met klaagster heeft besproken en in dat kader ten onrechte geen antibioticumkuur heeft overwogen c.q. ingezet. Voorts wordt beklaagde verweten dat zij klaagster niet heeft gewezen op de risico’s van röntgenonderzoek met contrastvloeistof, welke risico’s zich ook daadwerkelijk zouden hebben verwezenlijkt.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klaagster, een Chihuahua, geboren op 15 mei 2015. 

3.2. Op zaterdag 1 oktober 2016 heeft klaagster de dienstdoende dierenarts geconsulteerd omdat haar hond in de ochtend moeite had met plassen en klaagster op basis van hetgeen haar bij een eerder echografisch onderzoek door de dierenarts was verteld- dacht dat er mogelijk sprake was van blaasgruis. Deze dierenarts heeft de hond onderzocht, waarbij klinisch geen bijzonderheden aan het licht kwamen, en er is tevens een urineonderzoek uitgevoerd. De  hond heeft medicatie (Norocarp) gekregen, naar het college uit de stukken heeft begrepen, tegen gewrichtspijn. Afgesproken werd dat de uitslag van het onderzoek op maandag 3 oktober 2016 zou worden besproken door beklaagde, als zijnde de eigen dierenarts van klaagster.  

3.3. In de overgelegde patiëntenverslaglegging is de uitslag van het urineonderzoek opgenomen en daaruit blijkt met betrekking tot de zuurgraad van de urine een gemeten pH-waarde hoger dan 9. Verder is vermeld dat het sediment enkele struviet kristallen bevatte en dat er mogelijk eerder een aanwijzing was voor rugpijn dan voor een plasprobleem.

3.4. Op 3 oktober 2016 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met beklaagde over de uitslag van het urineonderzoek. In geschil is wat er aan klaagster is verteld en niet duidelijk is of de afwijkende pH-waarde ter sprake is gebracht. Wel staat vast dat door beklaagde is voorgesteld om röntgenfoto’s van de blaas en de wervelkolom te maken. Dat röntgenonderzoek heeft op 14 oktober 2016 plaatsgevonden. Blijkens de patiëntenkaart waren er geen stenen te zien, was sprake van een normale blaas en vertoonde de wervelkolom geen afwijkingen.

3.5. Klaagster stelt dat de hond enkele uren na het röntgenonderzoek lusteloos in zijn mand lag  en incontinent bleek te zijn, en sedertdien druppels urine met daarin ook bloed bleef verliezen.  In de nacht werd de hond ook erg onrustig. De volgende dag, op zaterdag 15 oktober 2016, heeft klaagster beklaagde daarover gebeld en heeft een consult plaatsgevonden. In de patiëntenkaart is opgetekend ‘reageert wat heftig op blaascontrast’ en er is pijnstillende medicatie (Vetergesic) toegediend, waarna de hond met klaagster mee naar huis is gegaan.

Omdat de hond in de middag bij een wandeling plasproblemen kreeg, heeft klaagster diezelfde dag telefonisch contact gehad met een andere dierenarts die dienst had. Klaagster kon daar terecht en de desbetreffende dierenarts heeft de plasproblemen en incontinentie bevestigd. Er is medicatie (Albipen, Buprecare en Rapidexon) aan de hond toegediend.

3.6. Op zondag 16 oktober 2016 is klaagster weer bij deze dierenarts geweest in verband met de plasproblemen en omdat de hond ook niet at. Er is een medicamenteuze behandeling met Metacam en Cerenia ingesteld. Op 17 oktober 2016 is klaagster bij een collega van deze dierenarts geweest, die op basis van de patiëntgegevens concludeerde dat uit het urineonderzoek dat op 1 oktober 2016 was uitgevoerd een pH-waarde van meer dan 9 naar voren was gekomen, hetgeen zou duiden op een beginnende blaasontsteking. Er is urineonderzoek uitgevoerd, waaruit onder meer naar voren kwam dat de pH-waarde op dat moment 6,5 bedroeg en dat zich in het sediment veel erytrocyten en geen kristallen bevonden. Er werd blijkens de stukken gedacht aan een mogelijk urethra probleem, maar ook steentjes werden niet uitgesloten en er is Buscopan, Metacam en Albipen toegediend.

3.7. Op  18 oktober 2016 heeft klaagster de hond, die nog steeds niet goed plaste en niet goed at, naar de praktijk gebracht voor opname. Op 19 oktober 2016 is de hond na een behandeling met pijnstillende medicatie (Metacam en Tolfedine) en medicatie tegen incontinentie (Enurace) aan klaagster mee naar huis gegeven.

3.8. Op 20 oktober 2016, heeft klaagster weer een andere praktijk benaderd voor een second opinion. Daar is de hond uitgebreid onderzocht, echter kon geen duidelijke oorzaak voor de klachten worden gevonden. Er is een echografie gemaakt, urine afgenomen voor een kweek, medicatie (Diazepam) voorgeschreven en afgesproken om 10 dagen later een eventuele punctie van de blaas te verrichten. Omdat de gezondheidstoestand van de hond niet verbeterde, is klaagster op 24 en 25 oktober 2016 weer bij deze praktijk geweest, alwaar de hond is opgenomen. Er is onder andere bloedonderzoek uitgevoerd, vastgesteld dat sprake was van uitdrogingsverschijnselen en de hond is aan een infuus met fysiologisch zout gelegd en heeft een medicamenteuze behandeling gekregen. De hond is op of omstreeks 25 oktober 2016 met klaagster mee naar huis gegeven. Omdat de situatie niet verbeterde en de oorzaak daarvan onduidelijk bleef, zijn klaagster twee opties voorgehouden, te weten een kijkoperatie door een specialist ofwel euthanasie. Klaagster heeft uiteindelijk voor de laatste optie gekozen en op 31 oktober 2016 is de hond geëuthanaseerd.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klaagster, met betrekking tot welk dier haar hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Bij de beantwoording van die vraag gaat het er naar vaste jurisprudentie niet om of door de dierenarts in kwestie de meest optimale veterinaire zorg is verleend, maar wordt getoetst of deze in de omstandigheden van het geval is heeft gehandeld als van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot mag worden verwacht.

5.2. Met betrekking tot het telefoongesprek dat op 3 oktober 2016 tussen partijen plaatsvond over de uitslag van het urineonderzoek, lopen de lezingen uiteen over wat er daarbij door beklaagde is gezegd. In verweer is gesteld dat de uitslagen en klachten zijn besproken, waarbij is aangegeven dat de urine weinig zuur was met enig sediment, maar zonder reden tot alarm. Klaagster betwist dat dit is gezegd en zij verwijt beklaagde ook dat zij heeft nagelaten klaagster te informeren over de uit het urineonderzoek gebleken, verhoogde pH-waarde (>9). Een van de opvolgend klinieken heeft haar daarvan wel op de hoogte gesteld en erop gewezen dat die afwijkende pH-waarde op een beginnende blaasontsteking duidde. Klaagster heeft zich op het standpunt gesteld dat beklaagde, gelet op de uitslag van het urineonderzoek, op 3 oktober 2016 reeds een antibioticumkuur had behoren te overwegen c.q. in te zetten.

5.3. Voor het college is niet vast te stellen of de informatieverstrekking over de uitslag van het urineonderzoek wel of niet toereikend is geweest. Het is het woord van klaagster tegen dat van beklaagde, met dien verstande dat wel vast staat dat qua vervolgstap over röntgenonderzoek is gesproken. Ook staat vast dat beklaagde op basis van de uitslag niet is uitgegaan van een bacteriële blaasontsteking. Het college acht dit echter niet direct tuchtrechtelijk verwijtbaar. De hond was twee dagen eerder door de dienstdoende dierenarts klinisch onderzocht, waarbij geen bijzonderheden aan het licht waren gekomen en een normale lichaamstemperatuur en geen koorts was gemeten. Niet gebleken is dat door klaagster tijdens het telefoongesprek op 3 oktober 2016 is aangegeven dat de situatie sinds die zaterdag was veranderd c.q. verslechterd of dat de hond niet meer kon plassen. Verder kan een verhoogde pH-waarde incidenteel zijn  en op een foutieve meting zijn gebaseerd, bijv. door gebruik van een verontreinigd opvangbakje of het te lang bewaren van de urine op een verkeerde temperatuur. Nu er, behalve de afwijkende pH-waarde, geen bijkomende aanwijzingen waren die duidelijk in de richting van een bacteriële blaasontsteking wezen, is naar het oordeel van het college niet onbegrijpelijk geweest dat beklaagde niet direct heeft gekozen voor de inzet van antibiotica. Overigens is niet gebleken dat door de opvolgend dierenartsen een duidelijke diagnose is kunnen worden gesteld en is geen sectie verricht, zodat de precieze doodsoorzaak niet is komen vast te staan. Ook geldt dat op een van de andere opvolgende praktijken wel antibiotica zijn ingezet, die echter kennelijk geen effect sorteerden. Alles bijeengenomen wordt op het punt van de informatieverstrekking over de uitslag van het urineonderzoek en het niet inzetten van een antibioticumkuur door het college onvoldoende aanleiding gezien om te oordelen dat sprake is geweest van een veterinair tekortschieten dat een tuchtmaatregel zou rechtvaardigen.

5.4. Het is verder niet zo dat beklaagde geen verdere actie heeft ondernomen om een diagnose te kunnen stellen. Beklaagde heeft beeldvormend onderzoek geïndiceerd geacht en voorgesteld röntgenfoto’s van de blaas en de wervelkolom te laten maken. Wat de reden is geweest voor het feit dat dit eerst op 14 oktober 2016 heeft plaatsgevonden, is voor het college ongewis. Waar beklaagde heeft gesteld dat klaagster dit vanwege de kosten niet eerder wilde, is zulks betwist en is in verweer tegelijkertijd gesteld dat er geen zeer hoge urgentie was, dat de dienstdoende weekenddierenarts reeds Norocarp had voorgeschreven en de hond kon plassen, waarbij in overleg is besloten eerst het effect van de ingezette medicatie af te wachten en daarna eventueel te besluiten tot röntgenonderzoek. Hoe het ook zij, het college kan slechts constateren dat het röntgenonderzoek op 14 oktober 2016 is uitgevoerd, in het midden latend wie of wat daar debet aan is geweest.

5.5. Dan naar de pijnklachten en de incontinentie die er zijn opgetreden in de avond van 14 oktober 2016, enkele uren na het röntgenonderzoek. Klaagster verwijt beklaagde dat zij niet is voorgelicht over het feit dat het (belastende) röntgenonderzoek met contrastvloeistof risico’s kon meebrengen, die zich hier ook daadwerkelijk hebben verwezenlijkt.  In dat kader is in verweer en in dupliek namens beklaagde echter gesteld dat bij het röntgenonderzoek alleen luchtcontrast is gebruikt en is één digitale röntgenfoto in het geding gebracht. Aangezien in het verweerschrift werd aangegeven dat er meerdere röntgenfoto’s voorhanden waren, zijn deze (bij aangetekende brief van 25 januari 2017) door het college opgevraagd, echter werd daar geen reactie op ontvangen. Op de wel van de zijde van beklaagde in het geding gebrachte röntgenfoto is door het college een contrastrijke blaaswand waargenomen. Besloten is beklaagde te vragen de natieve röntgenfoto in het geding te brengen en aan te geven of er en zo ja, welke contrastvloeistof bij het röntgenonderzoek is toegepast. Namens beklaagde is daarop aangegeven dat de natieve foto niet beschikbaar was en dat qua contrastvloeistof 2 ml Telebrix 35, verdund met Natriumchloride 0,9% is gebruikt.

5.6. Met betrekking tot dit klachtonderdeel wordt door het college eerstens overwogen dat niet goed valt in te zien, temeer bij gebreke van een toelichting, waarom het gebruik van contrastvloeistof in verweer en dupliek is ontkend, terwijl nadien de gang van zaken anders is gebleken. Niettemin geldt meer algemeen dat veterinair niet onjuist wordt geacht dat in het kader van de plasproblemen door beklaagde tot een röntgenonderzoek is geadviseerd, om op die wijze meer inzicht te krijgen in de onderliggende oorzaak. Voor een duidelijk beeld van de organen en bloedvaten is verder niet ongebruikelijk of onaanvaardbaar om gebruik te maken van contrastvloeistof, waarbij nooit helemaal uit te sluiten valt dat er napijn kan optreden. Dit geldt in beginsel ook voor eventuele andere complicaties. Dat de incontinentieproblemen hier zijn veroorzaakt door (verkeerd) gebruik van contrastvloeistof, valt voor het college niet te verifiëren en is bij gebrek aan toereikend (tegen)bewijs niet komen vast te staan. Het patiëntenverslag bevat overigens geen informatie over het gebruikte middel, maar als wordt uitgegaan van het van de zijde van beklaagde genoemde contrastmiddel, te weten 2 ml Telebrix 35, verdund met Natriumchloride 0,9%, dan is niet komen vast te staan dat in deze onverantwoord of onzorgvuldig is gehandeld.

5.7. Voor zover klaagster heeft gesteld dat zij tevoren niet is gewezen op de risico’s van het onderhavige röntgenonderzoek, heeft beklaagde gesteld dat zij heeft uitgelegd waarom het maken van de röntgenfoto nodig was en met klaagster heeft gesproken over de risico’s, in het bijzonder het narcoserisico. Het voert naar het oordeel van het college te ver om van de dierenarts te vergen dat voorafgaande aan een onderzoek als hier aan de orde alle mogelijke complicaties te bespreken. In dit geval is onvoldoende gebleken dat de informatieverstrekking niet binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven althans zodanig gebrekkig en ondeugdelijk is geweest dat dit tuchtrechtelijke consequenties zou moeten hebben. Meer algemeen mag bekend worden verondersteld dat complicaties niet altijd voorzienbaar zijn en dat, als deze optreden, daar niet per definitie veterinair onjuist handelen van de dierenarts aan ten grondslag hoeft te liggen.

5.8. Bij het consult op 15 oktober 2016 is in de patiëntenverslaglegging beschreven dat de hond heftig had gereageerd op het röntgenonderzoek. Beklaagde heeft de hond klinisch onderzocht en daarbij geen bijzonderheden kunnen vast stellen. Dat zij op dat moment heeft volstaan met toediening van pijnstillende medicatie was naar het oordeel van het college aanvaardbaar, temeer nu onbestreden is gebleven dat de hond op dat moment (nog) kon plassen en dat klaagster erop is gewezen contact op te nemen als de situatie zou verslechteren. Dat er na het consult bij een wandeling in de middag wel plasproblemen ontstonden, reden waarom klaagster zich diezelfde dag nog tot een andere dierenarts heeft gewend, doet aan het vorenstaande niet af. Het college stelt verder vast dat beklaagde na het consult op 15 oktober 2016 niet meer door klaagster is geconsulteerd en de hond aan de zorg van beklaagde is onttrokken, zodat zij daar geen verdere invloed meer op heeft kunnen uitoefenen.

5.9. Op grond van de stukken en hetgeen hiervoor is overwogen is de eindconclusie dat niet is komen vast te staan dat beklaagde veterinair onjuist of nalatig heeft gehandeld, althans dat haar veterinair handelen niet binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. De klacht zal daarom ongegrond worden verklaard.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden      drs. M. Lockhorst, drs. J. Hilvering, drs. B.J.A. Langhorst-Mak en drs. J.A.M. van Gils, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 14 november 2017 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.