ECLI:NL:TDIVTC:2017:45 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2017/21

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2017:45
Datum uitspraak:	08-12-2017
Datum publicatie:	01-02-2018
Zaaknummer(s):	2017/21
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten ten aanzien van een hond veterinair tekort te zijn geschoten met betrekking tot een keizersnede alsook ten aanzien van de nazorg, door onder meer een onjuist diergeneesmiddel te hebben voorgeschreven en medicatie zonder bijsluiter te hebben meegegeven. Alleen voor wat betreft het niet meegegeven van de bijsluiter gegrond. Het college ziet af van het opleggen van een maatregel.

X,    klager,    

tegen

Y,    beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling vond plaats op 28 september 2017. Beide partijen waren daarbij aanwezig.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, samengevat, veterinair tekort te zijn geschoten met betrekking tot de door haar verrichte keizersnede bij de hond van klager en ten aanzien van de nazorg, door onder meer een onjuist diergeneesmiddel te hebben voorgeschreven en medicatie zonder bijsluiter te hebben meegegeven.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klager, een Cane Corso, geboren op 8 januari 2014. 

3.2. Uit de stukken volgt dat op 26 december 2016, tweede kerstdag, bij de toen drachtige hond de vliezen braken. Omdat de weeën niet op gang kwamen, heeft klager althans zijn echtgenote telefonisch contact gezocht met de eigen dierenarts, die echter geen dienst bleek te hebben en niet bereikbaar was. Via diens antwoordapparaat werd verwezen naar een andere dierenarts. Omdat de praktijk van beklaagde echter dichterbij gelegen was, heeft klager besloten om die avond telefonisch contact met de praktijk van beklaagde op te nemen.

3.3. Onbestreden is gebleven dat tijdens het telefoongesprek door beklaagde aan de echtgenote van klager is voorgesteld om met de hond naar de praktijk te komen en dat is gevraagd iemand mee te brengen ter assistentie. Hieraan is gevolg gegeven. De hond is op de praktijk door beklaagde klinisch onderzocht en zij heeft geadviseerd tot een keizersnede.

3.4. De hond is onder narcose gebracht en beklaagde heeft vervolgens bij de ingreep de pups één voor één uit de buik gehaald, de luchtwegen vrijgemaakt, het verhemelte gecontroleerd en een injectie tegen de narcose toegediend. Klager c.s. hebben de pups droog gewreven, navelklemmetjes aangebracht, nageboortes afgeknipt en de pups in een couveuse gelegd, alles overigens op basis van uitleg die tevoren  door beklaagde was gegeven. In totaal zijn er 15 pups geboren, waarvan er twee in verband met een ernstige afwijking (open gehemelte, hazenlip) direct zijn geëuthanaseerd.

3.5. Nadat de buikwond was gehecht, heeft beklaagde de moederhond een injectie toegediend om te ontwaken en een injectie met Oxytocine (om de baarmoeder te laten samentrekken en de melk te laten inschieten). Volgens beklaagde heeft zij tijdens de ontwaakperiode de pups  gecontroleerd, nog aanwezige navelklemmetjes verwijderd en de reuen en teefjes apart in twee dozen gelegd. Ook heeft beklaagde de bek van de moederhond  ingesmeerd met  restanten van de nageboorte. Zij is vervolgens naar de spreekkamer gegaan om de factuur op te maken en medicatie (een antibioticum Amoxoral en een pijnstiller Tolfedine 60mg in tabletvorm)  klaar te leggen. Het college heeft uit de stukken begrepen dat in de tussentijd er een volgende klant is aangekomen op de praktijk. De medicatie is bij het afrekenen aan klager c.s. meegegeven en mocht vanaf de volgende dag worden gebruikt.

3.6. Klager stelt dat zijn eigen dierenarts de volgende dag, op 27 december 2016, bij hem thuis op visite is geweest en dat er later die dag een pup, die ademnood had en bloed uit de neus verloor, is overleden. Uit het klaagschrift volgt dat de moederhond de eerste twee dagen na de keizersnede suf was en last had van diarree, dat ze geen of nauwelijks aandacht voor haar pups had en dat ze het zogen weliswaar toeliet, maar de pups toch moesten worden bijgevoerd.

3.7. Op 28 december 2016 zijn er weer twee pups, met dezelfde symptomen (ademnood, bloed uit de neus), overleden. Gelet hierop en omdat ook drie andere pups dergelijke verschijnselen vertoonden, is contact opgenomen met de eigen dierenarts, die adviseerde met het gebruik van Tolfedine te stoppen. Volgens klager ging het daarna beter met de moederhond, die de pups meer zelf is gaan verzorgen. Op 29 december 2016 en 1 januari 2017 zijn er drie andere pups overleden. Uiteindelijk zijn er dus van de 15 geboren pups, 7 in leven gebleven.

3.8. Op 3 januari 2017 is van de zijde van klager en zijn echtgenote een e-mail naar beklaagde gestuurd waarin hun onvrede is geuit over de gang van zaken met betrekking tot de keizersnede en is naar het college heeft begrepen met name kenbaar gemaakt dat het diergeneesmiddel Tolfedine niet had mogen worden voorgeschreven en tot de complicaties en het overlijden van de pups zou hebben geleid. Beklaagde heeft naar aanleiding van deze e-mail telefonisch contact gehad met klager althans diens echtgenote, echter is men niet tot een vergelijk kunnen komen.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dit verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de moederhond en haar pups, met betrekking tot welke dieren haar hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

5.2. Het college stelt voorop dat als een van de uitgangspunten in het veterinair tuchtrecht geldt  dat het er bij de beoordeling van de vraag of een dierenarts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld niet om gaat of de meest optimale zorg is verleend, maar dat als criterium wordt aangehouden of de dierenarts in kwestie als redelijke bekwaam en redelijk handelend vakgenoot is opgetreden. Verder geldt naar vaste jurisprudentie dat niet kan worden geklaagd over de wijze waarop een dierenarts met een diereigenaar communiceert, tenzij de zorg voor het dier hieronder heeft geleden. Met in achtneming van deze uitgangspunten zal het college thans tot bespreking van de klacht overgaan.

5.3. Gebleken is dat er van de zijde van klager uiteindelijk –om emotionele redenen- niet voor is gekozen om na het overlijden van de pups nog autopsie te laten verrichten. Dit brengt echter mee dat er geen zekerheid bestaat omtrent de precieze doodsoorzaak van de pups en dat daarmee ook geen oorzakelijk verband kan worden aangenomen tussen het overlijden van de pups en het vermeende nalatig handelen door beklaagde, die er op heeft gewezen dat andere factoren (bijv. herpesvirus en andere infecties, doodliggen, omgevingstemperatuur of onzichtbare aangeboren afwijkingen) een rol kunnen hebben gespeeld bij het ziek worden en het overlijden van de pups. Een en ander neemt niet weg dat het college zal hebben te beoordelen of beklaagde in de onderhavige casus in veterinair opzicht voldoende zorgvuldigheid heeft betracht.

5.4. Niet in geschil is dat beklaagde die bewuste avond is gebeld omdat de hond hoogdrachtig was, haar vliezen in de middag reeds had gebroken en de bevalling stagneerde. Beklaagde heeft klager althans diens echtgenote uitgenodigd om met de hond naar de praktijk te komen. Gelet op de grootte van de hond en omdat er op dat moment geen assistentie op de praktijk meer aanwezig was, kan het college beklaagde volgen waar zij aan de echtgenote van klager heeft gevraagd of er ook iemand anders mee naar de praktijk kon komen. Naar het college heeft begrepen zijn vervolgens in totaal 4 personen naar de praktijk meegekomen, van wie er een gaandeweg het consult weer is vertrokken.

5.5. Het college gaat er vanuit dat tevoren nog niet vast stond dat er een keizersnede zou worden uitgevoerd. Na aankomst op de praktijk heeft beklaagde bij haar klinisch onderzoek van de hond een dikke, harde buik en bleke slijmvliezen waargenomen en geconstateerd dat de hond erg vermoeid was. Voor het college is voldoende aannemelijk geworden dat, gelet op de conditie van de moederhond en om de pups levend ter wereld te kunnen brengen, terstond ingrijpen in de rede lag en een keizersnede geïndiceerd was, omdat niet te verwachten viel dat een natuurlijke bevalling vlot en zonder complicaties zou verlopen. 

5.6. Beklaagde wordt verweten dat zij de keizersnede die avond alleen heeft uitgevoerd zonder assistentie vanuit de praktijk. In aanmerking genomen het tijdstip waarop haar hulp werd ingeroepen en de operatie is uitgevoerd – in de avond van tweede kerstdag omstreeks 21:30 uur-, het feit dat op dat moment geen personeel meer op de praktijk aanwezig was, een keizersnede vanwege de stagnerende bevalling geïndiceerd was en voortvarend diende te worden gehandeld, heeft beklaagde naar bevind van zaken moeten handelen en ziet het college onvoldoende aanleiding om haar te verwijten dat zij assistentie heeft gevraagd aan klager en de meegekomen personen, waar door hen op dat moment ook geen bezwaar tegen is gemaakt  en waarbij zij van beklaagde instructies hebben gekregen. Onbestreden is gebleven dat de keizersnede als zodanig zonder complicaties is verlopen, zodat ook niet noodzakelijk is geweest om de hulp van een collega dierenarts of verdere achterwacht in te roepen.

5.7. Voor zover is gesteld dat er te weinig (steriele) navelklemmetjes beschikbaar waren en dat er na de geboorte van de 10e pup klemmetjes hergebruikt moesten worden, geldt dat voor beklaagde niet voorzienbaar was hoeveel pups er in de buik van de moederhond aanwezig waren en voert het naar het oordeel van het college te ver om haar een persoonlijk verwijt te moeten maken met betrekking tot het beschikbare instrumentarium op de praktijk. Voor zover bij één van de pups –meer dan een maand na de ingreep- een navelbreuk is geconstateerd in welk verband een operatie heeft plaatsgevonden, geldt dat navelbreuken bij pups vaak een erfelijke oorzaak hebben, gelegen in een genetisch zwakke plek in de buikwand. Niet is komen vast te staan, zoals klager heeft gesteld, dat hij of zijn metgezellen, toen zij assistentie verleenden bij  de keizersnede, die navelbreuk door hun onkunde en onervarenheid hebben veroorzaakt en dat zulks beklaagde, die hun assistentie had gevraagd,  zou moeten worden toegerekend.

5.8. Naar het oordeel van het college heeft beklaagde verder afdoende gemotiveerd waarom zij de hond geen nageboorte heeft gevoerd en alleen de bek daarmee heeft ingesmeerd, namelijk om de hond vanwege de uitwerking van de narcose nuchter te kunnen houden tot volgende ochtend en om braken en daarmee vochtverlies te voorkomen. Beklaagde heeft verder voldoend gemotiveerd waarom zij de pups na de geboorte niet direct bij de moederhond heeft gelegd, vanwege het risico dat bij het ontwaken na een keizersnede de moederhond door stress agressief zou zijn en haar pups zou kunnen verwonden en dat eerst duidelijk moest zijn of ze haar pups zou aanvaarden.

5.9. Beklaagde wordt verweten dat zij klager c.s. na de operatie alleen met de hond in de operatiekamer heeft gelaten en de volgende klant is gaan helpen, waardoor  er geen gelegenheid meer was om uitleg te geven over de verzorging in de thuissituatie en om nog vragen te stellen. Beklaagde heeft daartegenover echter gesteld dat de moederhond na de operatie op handdoeken op de grond in de operatiekamer is gelegd en een injectie toegediend heeft gekregen om uit de narcose te geraken, alsmede een injectie met Oxytocine, waarbij het normaliter ongeveer een kwartier zou duren voordat de hond wakker zou zijn en kon lopen. Gedurende die tijd stelt beklaagde de pups nog te hebben gecontroleerd en is zij in de spreekkamer de factuur gaan opmaken en heeft zij de medicatie klaar gelegd. Beklaagde stelt dat tijdens het opmaken van de administratie de volgende klant op de praktijk arriveerde en dat klager c.s. toen reeds met de hond naar haar toe kwamen gewandeld. Vervolgens is de rekening betaald en is de medicatie meegegeven en zijn klager c.s. met de hond huiswaarts gekeerd. Het college ziet in de geschetste gang van zaken onvoldoende aanleiding om te concluderen dat beklaagde in deze onverantwoord heeft gehandeld en klager c.s. en de hond moedwillig aan hun lot heeft willen overlaten. Beklaagde heeft in dat verband ook gesteld dat, indien er nog onduidelijkheden waren geweest, klager c.s. tijdens het afrekenen nog vragen hadden kunnen stellen of desnoods de volgende dag contact hadden kunnen opnemen met verdere vragen, hetgeen niet is gebeurd.

5.10. Voor zover klager zich op het standpunt heeft gesteld dat beklaagde het middel Tolfedine, een NSAID, niet had mogen voorschrijven, overweegt het college dat  pijnstillende medicatie na een keizersnede als hier aan de orde voor het welzijn van de hond geïndiceerd is, ook om te voorkomen dat de moederhond door teveel pijn haar pups niet zou accepteren of geen melk zou geven. Verder geldt dat de door klager geciteerde tekst uit een bijsluiter, waarin gebruik bij drachtige en lacterende honden en katten wordt afgeraden, de injectievloeistofvariant van het middel betreft en niet wordt genoemd in de bijsluiter van de tabletvorm (Tolfedine 60 mg tabletten), die in casu door beklaagde is voorgeschreven, die tevens heeft gewezen op het verschil tussen toepassing bij drachtige en toepassing bij lacterende dieren.

5.11. Dat de moederhond en pups ziek zijn geworden (kortademig, bloedneus) en dat er pups zijn overleden doordat de moederhond Tolfedine heeft gekregen, acht het college niet waarschijnlijk en niet bewezen, temeer niet omdat er in casu ook na het staken van het gebruik ervan nog pups zijn overleden. Beklaagde heeft verder toegelicht dat een dosering is gegeven conform de in de bijsluiter opgenomen voorschriften en uitgelegd dat bewust niet is gekozen voor bijvoorbeeld morfine omdat de moederhond hier suf van zou worden of voor de pijnstiller Meloxicam, omdat die contra-geïndiceerd is bij melkgevende dieren. Beklaagde heeft verder uiteen gezet dat slechts een uiterst minimaal percentage (1 á 2%) van het middel via de melkklier van de moederhond wordt uitgescheiden en de pups heeft bereikt. Beklaagde heeft er verder op gewezen dat het middel al jarenlang veilig wordt ingezet door de praktijk waar zij werkzaam is, waar gemiddeld 3 per week keizersnedes bij honden worden uitgevoerd en waar men goede ervaringen heeft met Tolfedine als pijnbestrijdend middel na een keizersnede.  Hiervan uitgaande is de keuze voor Tolfedine naar het oordeel van het college op basis van ervaring en een voldoende zorgvuldige en verantwoordelijke afweging tot stand gekomen en, ook bij gebrek aan betere alternatieven, aanvaardbaar geweest. Aldus ziet het college met betrekking tot de inzet van Tolfedine tabletten als zodanig onvoldoende aanleiding om beklaagde een tuchtrechtelijk verwijt te maken.

5.12. Voor zover beklaagde wordt verweten dat zij geen bijsluiter met de verstrekte medicatie (Amoxoral en  Tolfedine) heeft meegegeven, is zulks door beklaagde erkend, waarbij zij heeft gesteld dat dit voor wat betreft de Tolfedine ook geen toegevoegde waarde had, omdat er geen in acht te nemen veiligheidsmaatregelen of bijzondere waarschuwingen in stonden vermeld, naast dat zij op dat moment niet over genoeg bijsluiters beschikte om aan klanten mee te geven. Met verwijzing naar artikel 5.7, lid 1, onder b, juncto artikel 2.26 van de Regeling Diergeneesmiddelen, gaat het college hier niet in mee en behoort er een bijsluiter in de verpakking van een mee te geven diergeneesmiddel aanwezig te zijn althans is niet gebleken van een situatie waarin dit achterwege mocht worden gelaten.

5.13. Op grond van het voorgaande wordt de klacht op een onderdeel gegrond geacht, uitsluitend voor zover beklaagde heeft verzuimd een bijsluiter van de verstrekte medicatie aan klager mee te geven. Nu de klacht naar de kern genomen en feitelijk echter zag op het veterinair technisch handelen van beklaagde en haar in dat opzicht naar het oordeel van het college geen blaam treft, acht het college disproportioneel om haar voor het niet verstrekken van de bijsluiter(s) een tuchtmaatregel op te moeten leggen. Gelet hierop wordt afgezien van een maatregel en als volgt beslist.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond, uitsluitend voor zover beklaagde heeft nagelaten aan klager een bijsluiter bij de verstrekte medicatie mee te geven;

ziet af van het opleggen van een maatregel.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs. J. Hilvering, drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M van Gils en drs. B.J.A. Langhorst-Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 8 december 2017, door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.