ECLI:NL:TDIVTC:2017:43 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2017/104

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2017:43
Datum uitspraak:	08-12-2017
Datum publicatie:	01-02-2018
Zaaknummer(s):	2017/104
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten dat zij een hond een niet voor de eigen diersoort geregistreerd antibioticum (Ampi-dry 5000 5gr/30ml) in een te hoge dosering heeft toegediend, met als gevolg dat de conditie van de hond sterk achteruit ging en moest worden besloten tot euthanasie. Ongegrond.

V en   V,    

hierna: klager respectievelijk klaagster, tezamen te noemen klagers

tegen

X,

hierna:   beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling van de zaak vond plaats op 28 september 2017. Zowel klagers als beklaagde waren daarbij aanwezig.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, samengevat, dat zij de hond van klagers een niet voor honden geregistreerd antibioticum (Ampi-dry 5000 5gr/30ml) in een te hoge dosering heeft toegediend, met als gevolg dat de conditie van de hond sterk achteruit is gegaan en moest worden besloten tot euthanasie.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klagers, geboren op 29 april 2011. 

3.2. Op 9 september 2016 hebben klagers een collega van beklaagde geconsulteerd, omdat het linker oog van de hond vreemd naar achteren draaide.Tijdens dit consult is door klaagster verteld dat de hond in de voorafgaande maand, in augustus 2016, tijdens een vakantie in Tsjechië in verband met een huidinfectie door een dierenarts aldaar met een antibioticumspray is behandeld. Op grond van het klinisch onderzoek heeft de collega van beklaagde geconcludeerd dat de hond een lichte oogontsteking had en is Cavasan oogzalf voorgeschreven.

3.3. Op 24 oktober 2016 heeft weer een consult bij de hiervoor genoemde collega van beklaagde plaatsgevonden, omdat de hond misselijk was en braakklachten had. Bij het klinisch onderzoek bleek de hond weliswaar mager, maar zijn verder geen abnormaliteiten  geconstateerd. Deze collega heeft een anti-braakmiddel (Emeprid), een ontwormmiddel (Milpro) alsook een pasta ter ondersteuning van de darmflora (Canikur) voorgeschreven en geadviseerd om bloedonderzoek uit te voeren indien er geen verbetering op zou treden.

3.4. Op 27 oktober 2016 is de betreffende collega opnieuw geconsulteerd omdat de hond niet had gegeten, verder was afgevallen en gal c.q. geel wittig slijm braakte. Er is een injectie met Emeprid toegediend en bloed afgenomen voor analyse. Uit de stukken heeft het college begrepen dat de collega van beklaagde een uitstrijkje met een druppel (vol) bloed onder de microscoop heeft bekeken en op basis daarvan heeft geconcludeerd en met klagers heeft gecommuniceerd dat het bloed geen parasieten bevatte, maar dat het bloedbeeld wel afwijkend was.

3.5. Omdat het door de betreffende collega afgenomen bloedserum niet geschikt was voor nadere analyse, is de volgende dag, op 28 oktober 2016, opnieuw bloed bij de hond afgenomen voor bepaling van o.a. nier-, lever-, eiwit- en glucosewaarden. Die dag is op de andere vestiging van de praktijk (de hoofdvestiging waar bloedanalyses worden uitgevoerd en waar echoapparatuur aanwezig is) door beklaagde een echografie van het abdomen gemaakt, waaruit geen afwijkende zaken naar voren zijn gekomen. Uit het bloedonderzoek bleken echter sterk verhoogde nierwaarden (kreatinine 604 ųmol en ureum > 71,4 mmol/l), wijzend op vergevorderd nierfalen, met een zeer gereserveerde prognose. De collega van beklaagde heeft die dag klagers gebeld over de onderzoeksuitslagen en met hen over euthanasie gesproken. Afgesproken werd dat klagers ná het weekend weer contact zouden opnemen.

3.6. Op maandag 31 oktober 2016 heeft er telefonisch contact plaatsgevonden, waarbij van de zijde van klagers tegenover de betreffende collega van beklaagde is aangegeven dat het weer beter ging met de hond, die in het weekend (aangepast voer) had gegeten en niet meer had gebraakt. Er is toen besloten de hond toch te behandelen. De hond is die dag opgenomen, om onder toezicht van beklaagde gedurende enkele dagen de nieren te spoelen en opnieuw bloedonderzoek uit te voeren. De hond is aan een infuus met fysiologisch zout gelegd en er is een ondersteunende medicamenteuze behandeling met Cerenia ingezet.

3.7. Op 1 november 2016 had de hond gebraakt en was hij apathisch. Er is na overleg met klaagster opnieuw bloed afgenomen, dat door een extern laboratorium is getest op tekenziektes. Op 2 november 2016 heeft de hond zelfstandig gegeten en was de situatie stabiel. Uit de bloeduitslag  bleek dat de hond de ziekte van Lyme had. Die dag is beklaagde een behandeling gestart met Ampicilline (Ampi-dry 5000, intraveneus), naast de reeds ingestelde behandeling. De volgende dag, 3 november 2016, leek de klinische gezondheidstoestand van de hond verbeterd te zijn en was de hond alerter en at goed.

3.8. Op vrijdagochtend 4 november 2016 is bloedonderzoek ter controle van de nierwaarden uitgevoerd. De uitslag wees uit dat het kreatininegehalte enigszins was gestegen (614 umol) en het ureumgehalte was gedaald (53,1 mmol)  De hond bleek gedurende de dag apathischer, is omstreeks 18:00 gedwangvoerd en had bij het uitlaten lichte diarree.  De klinische parameters waren bij controle normaal c.q. niet verontrustend en de hond is gedurende de dienst van beklaagde verder stabiel gebleven. Er is contact opgenomen met klagers en geadviseerd de spoelbehandelingen tot maandag te vervolgen en aansluitend nog een antibioticumkuur voor te schrijven.

3.9. Die vrijdagavond heeft een collega van beklaagde de dienst om 19:00 uur overgenomen.  In de patiëntenkaart wordt vermeld dat de situatie tijdens zijn dienst verslechterde in die zin dat de hond niet goed leek te kunnen zien, diarree had, problemen had met zijn oriëntatievermogen en evenwicht en traag reageerde. De volgende dag, op 5 november 2016, heeft de betreffende collega van beklaagde klagers gebeld omdat, ondanks de ingezette behandeling, de situatie kritiek was geworden (de hond leek blind en suf, had diarree en inmiddels ook een epileptische aanval gehad). Klagers hebben zich vervolgens naar de praktijk begeven, waarna in overleg is besloten de hond te euthanaseren.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dit verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klagers, met betrekking tot welk dier haar hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

5.2. Het college stelt voorop dat een van de uitgangspunten in het veterinair tuchtrecht is dat het er bij de beoordeling van de vraag of een dierenarts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld niet om gaat of de meest optimale zorg is verleend, maar dat als criterium wordt aangehouden of de dierenarts in kwestie als redelijke bekwaam en redelijk handelend vakgenoot is opgetreden. Een ander in het veterinair tuchtrecht geldend uitgangspunt is dat een dierenarts alleen voor  zijn of haar eigen diergeneeskundige handelingen verantwoordelijk is en niet voor het veterinair handelen van collegae. Met in achtneming van de hiervoor genoemde uitgangspunten zal het college thans tot bespreking van de klacht overgaan.

5.3. Beklaagde heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat het echografisch onderzoek dat zij op 28 oktober 2016 van het abdomen van de hond heeft verricht, geen bijzonderheden aan het licht bracht en dat de door klagers genoemde zwarte streep c.q. band in de maag, zoals die op de echografie zichtbaar was, niet verontrustend was, omdat dit gas betrof dat nog in de maag aanwezig was. Daarentegen bleek uit het op die dag uitgevoerde bloedonderzoek dat sprake was van vergevorderd nierfalen.

5.4. Naar het oordeel  van het college is verdedigbaar geweest dat, hoewel enkele dagen eerder door de betreffende collega van beklaagde nog met klagers is gesproken over de optie euthanasie, op maandag 31 oktober 2016 in overleg toch is besloten om de hond bij beklaagde op te nemen voor het spoelen van de nieren, omdat gedurende het weekend een opleving had plaatsgehad en een behandeling toch een kans van slagen zou kunnen hebben, ondanks dat de prognose in beginsel gereserveerd bleef.

5.5. Uit het op 1 november 2016 verrichte bloedonderzoek kwam een dag later naar voren dat de hond de ziekte van Lyme had. Klagers stellen dat het door beklaagde verkozen antibioticum Ampi-dry 5000 niet had mogen worden toegepast, omdat het niet voor honden maar voor runderen en paarden is geregistreerd. Naar het oordeel van het college heeft beklaagde haar van de registratiebeschikking afwijkende werkwijze echter afdoende gemotiveerd en valt deze in het onderhavige geval te billijken. Ter behandeling van de ziekte van Lyme bij honden is Docycycline per os weliswaar gangbaar, echter heeft beklaagde er terecht op gewezen dat dit antibioticum volgens de bijsluiter contra-geïndiceerd is bij nierfalen, zodat met de toepassing ervan in het onderhavige geval het risico zou zijn geschapen dat verdere schade aan de nieren kon ontstaan en de hond nog zieker zou worden.

5.6. Gelet op de risico’s van het gebruik van Doxycycline, de slechte prognose en de precaire conditie waarin de hond verkeerde, kan het college beklaagde volgen waar zij heeft gekozen voor intraveneuze toepassing van Ampi-dry-5000. Daarmee zou dit antibioticum direct in de bloedbaan terecht komen en was verzekerd dat de zieke hond de medicatie ook daadwerkelijk op zou nemen alsook kon zo snel mogelijk effect worden bereikt. Beklaagde heeft verder voldoende aannemelijk gemaakt dat het haar bedoeling was alleen in de initiële fase  Ampi-dry-5000 toe te passen en om, in het geval de nierwaarden daarna verbeterd zouden zijn, vervolgens alsnog over te schakelen op Docycycline oraal. Overigens blijkt uit het repliek dat beklaagde klagers tevoren heeft gemeld dat zij ter behandeling van de ziekte van Lyme een passend antibioticum zou kiezen, waarbij rekening zou worden gehouden met de nierproblemen van de hond. In de beschreven specifieke omstandigheden van het geval, acht het college de door beklaagde gegeven motivering voor haar keuzes aanvaardbaar, met wel de aanbeveling om voor de toekomst in soortgelijke situaties richting de diereigenaar en in de patiëntenkaart duidelijker aan te geven dat en waarom wordt afgeweken van een registratiebeschikking.

5.7. Ten aanzien van de gebruikte dosering van Ampi-dry 5000 heeft beklaagde uitgelegd dat zij is uitgegaan van drie keer daags 20 mg/kg bij een lichaamsgewicht van 16 kilogram. Beklaagde heeft verder  gesteld dat bij de te verkiezen dosering rekening dient te worden gehouden met de diersoort en aandoening, die in ernst kan verschillen, en dat het antibioticum in Duitsland wel voor intraveneus gebruik bij honden is geregistreerd en zij ook in lijn met de aldaar geadviseerde dosering (12-24mg/kg 3-4 daags) heeft gehandeld. Uit de patiëntgegevens volgt dat het antibioticum in de eerste fase ook verbetering sorteerde. Voor zover in de bijsluiter als bijwerkingen een anafylactische shock en huidirritatie worden genoemd, is niet gebleken dat die hier aan de orde zijn geweest en volgt het college beklaagde in haar redenering dat een allergische reactie eerder zou zijn opgetreden. Uit de stukken is verder gebleken dat beklaagde van de onderhavige casus melding heeft gemaakt bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen en aan de producent, die beiden onwaarschijnlijk hebben geacht dat de doodsoorzaak van de hond gelegen zou zijn in de intraveneuze toepassing van Ampi-dry 5000. Aldus kan niet worden geconcludeerd dat beklaagde onvoldoende zorgvuldigheid heeft betracht en dat sprake is geweest van overdosering althans van een samenhang tussen het verkozen antibioticum c.q. de toegepaste doseringen en de conditionele verslechtering van de hond, die op 5 november 2015 tot het besluit tot euthanasie hebben geleid.

5.8. Uit de stukken is gebleken dat beklaagde op 4 november 2016 overdag betrokken was bij de behandeling van de hond, die zij na het overdragen van haar dienst om 19:00 uur die avond niet meer gezien. Weliswaar was de hond in de middag iets apathischer, echter waren de klinische parameters niet verontrustend en kan het college beklaagde volgen waar zij klagers heeft voorgesteld de nierspoelingen tot maandag te blijven vervolgen. Het college acht voldoende aannemelijk dat de klinische toestand van de hond tijdens en aan het einde van de dienst van beklaagde voldoende stabiel was, hetgeen meebrengt dat geen reden wordt gezien haar te verwijten dat zij de hond tijdens haar dienst onnodig zou hebben laten lijden.

5.9. Het geheel overziend is het college van oordeel dat de door het veterinair handelen van beklaagde binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven en zijn de door haar in medicamenteus opzicht gemaakte keuzes verdedigbaar en aanvaardbaar geweest, zodat onvoldoende aanleiding wordt gezien om te oordelen dat sprake is geweest van een veterinair tekortschieten dat het opleggen van een tuchtrechtelijke maatregel zou rechtvaardigen. Een en ander brengt mee dat de klacht ongegrond zal worden verklaard.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden, drs. J. Hilvering, drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M. van Gils en drs. B.J.A. Langhorst-Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 8 december 2017 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.