ECLI:NL:TDIVTC:2017:37 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2016/106 2016/107 2016/108 2016/109

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2017:37
Datum uitspraak:	31-08-2017
Datum publicatie:	30-10-2017
Zaaknummer(s):	2016/106 2016/107 2016/108 2016/109
Onderwerp:	Katten
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Dierenartsen wordt verweten dat zij met betrekking tot de verleende veterinaire zorg aan een kat, die op de kliniek een longkwabresectie heeft ondergaan,  tekort zijn geschoten. Ongegrond.

V    klaagster,

tegen

W,  beklaagde sub 1 (zaak nr. 2016/106),

X,   beklaagde sub 2 (zaak nr. 2016/107),

Y,   beklaagde sub 3 (zaak nr. 2016/108),

Z,   beklaagde sub 4 (zaak nr. 2016/109);

hierna gezamenlijk te noemen: beklaagden.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift. Beklaagden hebben verweer gevoerd, waarna is gerepliceerd en gedupliceerd. Het college heeft vervolgens besloten tot een gevoegde mondelinge behandeling, die plaatsvond op 20 juli 2017. Hierna is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHTEN

Beklaagden wordt verweten dat zij met betrekking tot de verleende veterinaire zorg aan de kat van klaagster tekort zijn geschoten.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de kat van klaagster een Egyptische Mau, geboren op 6 augustus 2014. De kat is begin maart 2015 door klaagster gekocht.  

3.2. Beklaagden zijn allen werkzaam bij dezelfde kliniek, hetzij als chirurg beklaagde sub 1, hetzij als internist de overige beklaagden.

3.3. Omdat de kat al geruime tijd hoestklachten had zonder dat daar een duidelijke verklaring voor kon worden gevonden, heeft na verwijzing door een eerstelijns dierenartsenpraktijk op 4 november 2015 een consult bij de kliniek plaatsgevonden bij beklaagde sub 4, internist. Na onderzoek -CT-scan, echografie, bacteriologisch en cytologisch onderzoek- is een geconsolideerde linker caudale longkwab gediagnosticeerd, die, zoals nadien is gebleken, werd veroorzaakt door een bacteriële infectie (Mycoplasma, Pasteurella). Bij dit consult is besloten een medicamenteuze behandeling in te stellen met een antibioticum en een NSAID.

3.4. Bij het vervolgconsult op 17 november 2015, eveneens bij beklaagde sub 4, internist, is vastgesteld dat er geen verbetering was opgetreden en is geadviseerd tot een longkwab-extirpatie, waartoe een operatie werd ingepland voor 19 november 2015.

3.5. Op donderdag 19 november 2015 is de kat door klaagster naar de kliniek gebracht voor de operatie. Vanwege drukte is in de loop van de dag echter besloten de operatie uit te stellen tot de volgende dag.

3.6. Op 20 november 2015 is de kat door beklaagde sub 1, chirurg, geopereerd. De kat is gedurende de nacht op de kliniek gebleven en de volgende dag door klaagster opgehaald, waarbij een antibioticum en een NSAID in tabletvorm zijn meegegeven. De bij de operatie verwijderde longkwab is voor onderzoek ingestuurd naar een laboratorium. Nadien is uit het histopathologisch onderzoek gebleken dat sprake was van een chronisch actieve en forse bronchopneunomie.

3.7. Op maandag 23 november 2015 heeft klaagster telefonisch contact met de kliniek opgenomen en heeft zij aangegeven dat de kat versneld ademde, matig at en nog onvoldoende opknapte. Op woensdag 25 november 2015 heeft een consult bij beklaagde sub 3, internist, en beklaagde sub 4, internist, plaatsgevonden. Daarbij is onder meer geconstateerd dat er zich opgehoopt vocht in de borstholte van de kat bevond. De kat is op de kliniek opgenomen, waarbij onder meer een thoraxdrain is geplaatst en gedurende 6 dagen spoelbehandelingen hebben plaatsgevonden. Op zondag 29 november 2015 is de drain verwijderd en op maandag 30 november 2015 is de kat uit de kliniek ontslagen.

3.8. Daags na het ontslag uit de kliniek heeft klaagster telefonisch doorgegeven dat zij zich met de kat tot haar eigen dierenarts had gewend. De kat had koorts, is behandeld met antibiotica en heeft diverse onderzoeken ondergaan, waarbij ook weer vocht in de borstholte is geconstateerd en er opnieuw een drain is geplaatst voor spoelbehandelingen. De kat is gedurende ongeveer een maand bij de praktijk van de eigen dierenarts opgenomen geweest. Ondanks de toegepaste medicatie en spoelbehandelingen verzwakte en vermagerde de kat steeds verder. Op 2 januari 2016 is besloten om de kat in te laten slapen. In het  patiëntenverslag van de eigen dierenarts staat vermeld dat de kat hoogstwaarschijnlijk met FIP (een ernstige virusziekte) besmet was.

4. HET VERWEER   

Beklaagden hebben gemotiveerd verweer gevoerd. Op die verweren zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagden tekort zijn geschoten in de zorg die zij als dierenartsen hadden behoren te betrachten ten opzichte van de kat van klaagster, met betrekking tot welk dier hun hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

T.a.v. beklaagde sub 1, zaaknr. 2016/106)

5.2. Het college stelt voorop dat op een kliniek als die waar beklaagden werkzaam zijn -met ook een spoedafdeling-, ten opzichte van reguliere praktijken, meer dan gemiddeld dieren in een kritieke gezondheidstoestand en met een slechte prognose voor onderzoek en behandeling worden aangeboden. Dit brengt mee dat bij drukte of onvoorziene omstandigheden naar bevind van zaken moet worden gehandeld en er alsdan prioriteiten moeten worden gesteld. Het college gaat er vanuit dat dergelijke omstandigheden hier aan de orde zijn geweest en dat om die reden de operatie van de kat van klaagster moest worden uitgesteld. Het college heeft verder geen aanwijzingen om te concluderen dat die beslissing onverantwoord is geweest. In dat verband is het college met beklaagde van oordeel dat de onderhavige longkwabresectie (niet op de indicatie van bijv. een longbloeding of longkwabtorsie) geen spoedoperatie betrof.

5.3. Aan het adres van beklaagde is het verwijt gemaakt dat de kat vanwege het uitstel van de operatie circa 43 uur niet zou hebben gegeten en ernstig verzwakt zou zijn geweest toen hij werd geopereerd. In dit verband stelt het college eerstens vast dat - nadat op 19 november 2015 was besloten tot uitstel- in het patiëntenverslag qua verpleeginstructie staat vermeld ‘Morgenochtend nuchter svp’. Dit impliceert dat de kat op die donderdagavond tot 20:00 uur mocht eten. Of dit ook feitelijk het geval is geweest is niet duidelijk. In dat verband heeft beklaagde ter zitting verklaard dat het enkele feit dat klaagster kennelijk geen voerbakje in het opnamehok heeft zien staan, nog niet betekent dat de kat die donderdag geen avondmaaltijd heeft gehad, aangezien dit normaliter bij uitstel van een operatie gebruikelijk is en het voerbakje later op de avond of de volgende ochtend door het verplegend personeel weer uit het hok kan zijn weg gehaald.

5.4. Hoewel dus niet duidelijk is geworden of de kat die donderdagavond al dan niet heeft gegeten, staat wel vast dat richting het verplegend personeel is gecommuniceerd dat zulks geoorloofd was. Voor zover zou moeten worden uitgegaan van de situatie dat de kat die donderdag niets zou hebben gegeten, geldt dat beklaagde daar in ieder geval niet debet aan is geweest en hem persoonlijk geen verwijt treft. Hiernaast geldt dat klaagster naar het oordeel van het college onvoldoende feiten en omstandigheden aannemelijk heeft gemaakt die de conclusie kunnen dragen dat de conditie van de kat op de dag van de ingreep zodanig verzwakt was, dat het onverantwoord was om hem te opereren. Met beklaagde acht het college ook niet waarschijnlijk dat, mocht sprake zijn geweest van een extra dag vasten, dit van wezenlijke invloed is geweest op het latere verloop na de operatie.

5.5. Ten aanzien van de operatie als zodanig is gesteld noch gebleken dat beklaagde veterinair onjuist heeft gehandeld. Beklaagde wordt wél verweten dat hij direct na de operatie geen thoraxdrain heeft geplaatst. Het college deelt echter de visie van beklaagde dat het plaatsen van een drain na een operatie als hier aan de orde niet standaard gebeurt en dat ook uit de veterinaire vakliteratuur niet volgt dat dit gebruikelijk zou zijn. Bij een operatieve ingreep als de onderhavige komt vochtophoping in de borstholte zodanig zelden als complicatie voor dat beklaagde dit naar het oordeel van het college niet hoefde te verwachten. Alleen als er vooraf een duidelijke indicatie met een verhoogde kans op een dergelijke complicatie zou zijn, zoals bij een longabces of sceptisch proces, kan er aanleiding zijn om anders te besluiten. Van een zodanige indicatie is hier niet gebleken en het voert het naar het oordeel van het college te ver om beklaagde te verwijten dat hij op de ontstane complicatie tevoren bedacht had behoren te zijn en preventief een drain had moeten plaatsen. Dat een van de internisten, beklaagde sub 4, bij een van de consulten in de periode voorafgaand aan de operatie tegen klaagster zou hebben (toe)gezegd dat er na de operatie een drain zou worden geplaatst is betwist althans voor het college niet duidelijk komen vast te staan, waarbij komt dat het aan beklaagde als chirurg en niet aan de internist was om het beleid in deze te bepalen, welk beleid, zoals hiervoor verwoord, naar het oordeel van het college verdedigbaar is geweest.

5.6. Ook voor het overige kan beklaagde naar het oordeel van het college geen nalatig veterinair handelen worden verweten. Ter zitting is gebleken dat klaagster op de dag van de operatie, na de ingreep, door althans namens beklaagde op de hoogte is gesteld van het verloop van de operatie en blijkens het klaagschrift hebben zij elkaar op 23 november 2015 gesproken, waarover geen klachten zijn geuit. Richting beklaagde zijn verder geen bewaren geuit met betrekking tot de communicatie over de onderzoeksuitslagen en de postoperatieve gang van zaken.

5.7. Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen wordt de klacht tegen beklaagde sub 1 ongegrond verklaard.

T.a.v. van beklaagde sub 2, zaaknr. 2016/107, beklaagde sub 3, zaaknr. 2016/108 en beklaagde sub 4, zaaknr. 2016/109

5.8. Het college stelt voorop dat beklaagde sub 4, bij het consult op 17 november 2015 op goede gronden heeft geadviseerd tot een longkwabresectie, nadat middels klinisch en röntgenologisch onderzoek was vastgesteld dat de eerder ingestelde medicamenteuze behandeling met Synulox en Metacam niet tot verbetering had geleid. Daarmee was chirurgische verwijdering van het afwijkende longdeel de meest aangewezen en  logische medische vervolgstap.

5.9. Enkele dagen na de operatie is door klaagster contact opgenomen met de kliniek, aangezien de kat koorts had gekregen, matig at en een versnelde ademhaling had. In verweer is gesteld dat beklaagde sub 2 heeft geadviseerd een consult op de kliniek af te spreken. Op 25 november 2015 heeft een consult plaatsgevonden, waarbij beklaagde sub 3 en beklaagde sub 4 na klinisch onderzoek hebben vastgesteld dat de kat koorts had en dat sprake was van tachypneu en dyspneu. Middels een thoraxpunctie is geconstateerd dat zich opgehoopt vocht in de borstholte bevond en uit bacteriologisch onderzoek bleek dat vocht een mengcultuur van drie soorten bacteriën te bevatten. Naar het oordeel van het college was in lijn met die onderzoeksbevindingen dat de kat is opgenomen voor spoelbehandelingen en toepassing van antibiotica en ontstekingsremmende en pijnstillende medicatie. Hoewel de spoelbehandelingen (tweemaal daags) werden uitgevoerd door andere dierenartsen c.q. medewerkers van een andere afdeling (afdeling ‘Opname’), gebeurde dit in opdracht van en op instructie van de internisten. Met betrekking tot de bij die spoelingen toegepaste sedatie, is van de zijde van beklaagden voldoende aannemelijk gemaakt  dat dit niet standaard gebeurt, maar dat enige sedatie soms geïndiceerd kan zijn om behandelingen mogelijk te maken. In dit geval was de kat onrustig en is geïnstrueerd om, als de kat zich te zeer zou verzetten, waardoor de drain uit de thorax kon schieten, lichte sedatie toe te passen, hetgeen het college kan volgen en tuchtrechtelijk niet verwijtbaar wordt geacht. 

5.10. Als de patiëntenverslaglegging wordt gevolgd dan is overigens niet bij alle spoelbehandelingen sedatie toegepast. Hiernaast concludeert het college dat de bezwaren van klaagster ook niet zozeer lijken te zien op het feit dát er is gesedeerd, maar veeleer op het feit dat de kat vanwege de sedatie niet zou hebben mogen eten en daardoor gedurende de opnameperiode van 6 dagen ernstig verslechterd en verzwakt zou zijn geraakt. Het college heeft echter onvoldoende concrete aanwijzingen om klaagster hierin te volgen. Niet alleen valt er op basis van de in het geding gebrachte hokkaarten slechts een gering verschil te constateren tussen het gewicht van de kat aan het begin van de opnameperiode (3,7 kg) en zijn gewicht aan het einde van die periode (3,65 kg), ook is in de hokkaarten aangetekend dat de kat gedurende de opnameperiode heeft gegeten. Overigens heeft de kat ook een deel van de opnameperiode aan een infuus gelegen. Beklaagden hebben hiernaast gesteld dat bewust een kortwerkend slaapmiddel (Propofol) is toegepast en dat de kat daarvoor niet langdurig nuchter hoefde te blijven en tussen de behandelingen door mocht eten. In hetgeen klaagster heeft gesteld ziet het college onvoldoende aanleiding om niet van de aantekeningen in de hokkaarten uit te mogen gaan. Bij gebrek aan bewijs dat het anders is geweest gaat het college er tevens vanuit dat de drain op 29 november 2015 is verwijderd omdat het beoogde resultaat was bereikt (geen vochtophoping meer, geen koorts meer)  en dat de kat bij het ontslag uit de kliniek de volgende dag in voldoende conditie verkeerde, zodanig dat het verantwoord was om hem mee naar huis te geven. Voor het college is aldus niet komen vast te staan dat de kat gedurende de opnameperiode enorm verzwakt is geraakt en dat dit zou zijn veroorzaakt doordat hij niet mocht en niet zou hebben gegeten, noch dat onzorgvuldig is gehandeld door hem mee naar huis te geven. Aan het vorenstaande kan niet afdoen dat  daags na het ontslag uit de kliniek een verslechtering optrad en de kat elders weer is opgenomen.

5.11. Ten aanzien van het verwijt dat voor beklaagden onbespreekbaar zou zijn geweest om de spoelbehandelingen elders op een andere praktijk in een rustiger sfeer te doen plaatsvinden, zijn de feiten voor het college onvoldoende duidelijk geworden om daarover tot een oordeel te kunnen komen. Het valt op zichzelf overigens te begrijpen dat de kliniek de verantwoordelijkheid voor die nazorg zelf wilde dragen en het college kan slechts vast stellen dat klaagster feitelijk met behandeling bij de kliniek heeft ingestemd. Min of meer hetzelfde geldt ten aanzien van het verwijt dat klaagster niet bij de spoelbehandelingen aanwezig mocht zijn. Behalve dat daarvoor een valide reden kan zijn geweest, geldt dat het college slechts kan vaststellen dat klaagster in ieder geval aan het eind van de opnameperiode enkele keren persoonlijk bij de spoelbehandelingen aanwezig is geweest.

5.12. Met betrekking tot het verwijt dat op de kliniek bij het aanbrengen van een infuusnaald in één van de poten van de kat gezwollen is geraakt, geldt dat beklaagden hier niet voor  verantwoordelijk zijn geweest, maar heeft een medewerker van de opnameafdeling dit veroorzaakt, waar terzijde geldt dat een dergelijke complicatie ook kan optreden zonder dat daar per definitie foutief veterinair handelen aan ten grondslag hoeft te liggen.

5.13. Een ander verwijt is dat klaagster heeft gesteld dat zij eerst in de avond van 25 november 2015 door de afdeling interne geneeskunde van de kliniek is geïnformeerd over het resultaat van de operatie en het vervolg. Ter zitting is gebleken dat op de dag van de operatie en na de ingreep -naar vast gebruik- door of namens beklaagde sub 1, telefonisch met klaagster is gesproken over het verloop van de operatie. Uit het klaagschrift volgt dat er tussen  beklaagde sub 1 en klaagster ook op 23 november 2015 contact is geweest. Het college neemt aan dat daarbij ook het resultaat en vervolg van de operatie is besproken en dat dit ook het geval is geweest tijdens het consult op 25 november 2015 (overdag) bij beklaagde sub 3 en beklaagde sub 4. De stukken en het verhandelde ter zitting hebben het college verder geen uitsluitsel gegeven over de vraag –zo kon bijv. de uitslag van het weefselonderzoek een week op zich laten wachten- of met de bespreking van de onderzoeksuitslagen onaanvaardbaar lang is gewacht en of de bespreking, zoals die kennelijk in de avond van 25 november 2015 heeft plaatsgevonden, te summier is geweest. Aldus is voor het college niet komen vast te staan dat de informatievoorziening vanuit de kliniek over het resultaat en het vervolg van de operatie zodanig gebrekkig en ondeugdelijk is geweest dat dit tuchtrechtelijke consequenties zou moeten hebben.

5.14. Tot slot is de internisten het verwijt gemaakt dat niet de bereidheid bestond om met de opvolgend dierenarts collegiaal overleg te voeren. Uit de stukken is gebleken dat er (in december 2015) in ieder geval enkele keren contact is geweest met de opvolgend dierenarts. Ook volgt daaruit dat eenmaal over het maken van een thoraxfoto en de inzet van een ander antibioticum is gesproken, maar dat daarbij nadrukkelijk ook is aangegeven dat de verantwoordelijkheid voor de nazorg bij de opvolgend dierenarts lag, zolang de kat daar verbleef, hetgeen het college op zichzelf kan volgen. Voor zover bij de overige contacten zou zijn aangegeven dat de kat eerst op de kliniek moest worden gezien voordat een diagnose kon worden gesteld althans een gericht en verantwoord advies kon worden gegeven, is ook dat naar het oordeel van het college verdedigbaar geweest. De kat was immers op de kliniek geopereerd en behandeld en knapte bij de opvolgend dierenarts ondanks de inzet van medicatie en spoelbehandelingen onvoldoende op. Er was dus sprake van een abnormaal verloop, waarbij een ander onderliggend ziekteproces niet kon worden uitgesloten, reden waarom naar het oordeel van het college aanvaardbaar was dat beklaagden, in hun hoedanigheid van specialist, over de telefoon of per e-mail geen advies konden en wilden geven, maar dat de kat eerst moest worden gezien om de meest aangewezen vervolgstap te kunnen bepalen. Mede gelet op het feit dat de operatie en eerdere spoelbehandelingen op de kliniek hadden plaatsgevonden, ziet het college ook onvoldoende grond om tuchtrechtelijk verwijtbaar te achten dat het voorstel is gedaan om een afspraak voor een consult te maken en de verdere nazorg op en onder verantwoordelijkheid van de kliniek te doen plaatsvinden.

5.15. Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen worden de klachten ongegrond verklaard.

6. DE BESLISSING 

Het college:

In de zaken met de nummers 2016/106, 2016/107, 2016/108 en 2016/109:

verklaart de klachten ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs.  J. Hilvering, drs. M. Lockhorst, drs. M.J. Wisse en drs. M.Ph.J. Hovius, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 31 augustus 2017, door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.