ECLI:NL:TDIVTC:2017:30 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2016/72 2016/73 2016/74

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2017:30
Datum uitspraak:	03-07-2017
Datum publicatie:	04-08-2017
Zaaknummer(s):	2016/72 2016/73 2016/74
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klachten tegen drie dierenartsen die ten aanzien van een hond qua onderzoek en diagnosestelling tekort zouden zijn geschoten, waardoor het dier een onnodige operatie zou hebben ondergaan en is overleden. Ongegrond.

Uitspraak in de zaken van 

W,                 klaagster,    

tegen

X,                 beklaagde sub 1 (zaak nr. 2016/72),

Y,                 beklaagde sub 2 (zaak nr. 2016/74),

Z,                beklaagde sub 3 (zaak nr. 2016/73),

hierna gezamenlijk te noemen: beklaagden.

  1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het tegen beklaagden gericht klaagschrift. Beklaagden hebben afzonderlijk verweer gevoerd, waarna is gerepliceerd en gedupliceerd. Aangezien de klachten op hetzelfde feitencomplex betrekking hebben, heeft het college besloten tot een gevoegde mondelinge behandeling. Bij die gelegenheid is alleen beklaagde sub 1 verschenen.

2. DE KLACHTEN

Beklaagden wordt verweten, samengevat, dat zij ten aanzien van de hond van klaagster qua onderzoek en diagnosestelling tekort zijn geschoten, waardoor het dier een onnodige operatie heeft ondergaan en is overleden.  

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. De zaak heeft betrekking op de hond van klaagster, een Golden Retriever geboren op 23 augustus 2012.

3.2. Op 24 december 2015 heeft klaagster beklaagde sub 1 geconsulteerd omdat haar hond sinds de ochtend niet at en dronk, sloom was en veel hijgde. Beklaagde heeft de hond onderzocht en na zijn onderzoeken geadviseerd de situatie af te wachten en bij twijfel of verslechtering opnieuw contact op te nemen.

3.3. Omdat de hond na thuiskomst sloom bleef en ook niet meer wilde gaan liggen –omdat hij dan benauwd werd-  is de partner van klaagster en een vriendin van de familie diezelfde avond met de hond naar de praktijk terug gegaan. Beklaagde sub 2 had op dat moment dienst en zij heeft de hond klinisch onderzocht en daarna twee röntgenfoto’s gemaakt. Daarop was te zien dat er vrij vocht in de borstholte aanwezig was. Daarnaast stelde zij vast dat er een bult aan de rechterzijde van de thorax zichtbaar was en er een scheurtje in het sternum van de laatste rib leek te zitten. Tijdens dit consult is ter sprake gekomen dat de hond enige weken eerder tijdens het spelen met een andere hond op een grasveld tegen een balk was gebotst.

3.4. Op basis van de uit de anamnese en onderzoeken verkregen informatie dacht beklaagde sub 2 qua waarschijnlijkheidsdiagnose aan een hernia diafragmatica, maar zij had daarover, naar in verweer is gesteld, geen zekerheid. De hond heeft een injectie met vochtafdrijvende medicatie  gekregen en er is vochtafdrijvende medicatie in tabletvorm  voorgeschreven. Afgesproken werd dat de hond de volgende ochtend bij een collega van beklaagde op consult zou komen op de hoofdvestiging van de praktijk, gelegen op een andere locatie.

3.5. Die volgende ochtend, eerste kerstdag, 25 december 2015, is klaagster naar de hoofdvestiging van de praktijk gegaan, waar de hond klinisch is onderzocht door beklaagde sub 3, die ook de röntgenfoto’s die de vorige avond waren gemaakt heeft beoordeeld en echografisch onderzoek heeft gedaan. Ook bij beklaagde sub 3 bestond het vermoeden c.q. de verdenking dat sprake was van een hernia diafragmatica en zij heeft gesteld dat, om daarover zekerheid te krijgen, de hond zou moeten worden verwezen naar een gespecialiseerde kliniek, hetgeen diezelfde dag ook is gebeurd, zij het dat dit op verzoek van klaagster is geweest, die aan een hartprobleem dacht.

3.6. Op de kliniek waar de hond naartoe is verwezen is onder andere geconstateerd dat bij auscultatie van de thorax dorsaal verscherpte ademgeluiden hoorbaar waren, ventraal minder duidelijk en dat er sprake was van tachycardie.  Er is besloten om opnieuw röntgenonderzoek te doen, waarbij door een radioloog is geconstateerd dat een deel van de lever en darmlissen in de rechter thoraxhelft leken te liggen. In de patiëntenverslaglegging staat: “Er lijkt sprake te zijn van een right sided hernia diafragmatica, waarbij darmlis/lever deels aan de rechter zijde intrathorocaal liggen, de fundus toont een normale positie. Er is sprake van een gemiddelde hoeveelheid pleurale effusie bilateraal. Op de plaats van de verdikking is subcutaan verdikt weefsel zichtbaar thv 7^e-9^e ICR zonder vrij gas. Mogelijk is dit passend bij een hematoom of contusie. Er zijn geen aanwijzingen voor fracturen.” Als conclusie staat in de verslaglegging genoteerd: “Sterk verdacht van hernia diafragmatica.”

 3.7. In overleg met klaagster is vervolgens besloten tot een operatie. Tijdens de operatie bleek echter geen sprake van herniëring van het diafragma, maar vertoonde het diafragma tekenen passend bij atonie. Er heeft postoperatief thorax drainage plaatsgevonden, waarbij bloed vrijkwam. De hond is op de intensieve zorgafdeling opgenomen ter monitoring, drainage en zonodig bloedtransfusie. Er werd een hemothorax vastgesteld, zonder duidelijke oorzaak, waarbij overigens een causaal verband tussen het ongeval c.q. botsing die de hond eerder had gehad niet aannemelijk werd geacht, omdat de gezondheidsklachten -benauwdheid, sloomheid, verminderd uithoudingsvermogen- zich eerst enkele weken nadien en acuut hadden ontwikkeld. Er zijn verder ook geen aanwijzingen voor fracturen gebleken. Een aantal uren na de operatie is de hond op de intensieve zorgafdeling in elkaar gezakt en , na verschillende vergeefse reanimatiepogingen, overleden.

4. HET VERWEER   

Beklaagden hebben gemotiveerd verweer gevoerd. Op die verweren zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagden tekort zijn geschoten in de zorg die zij als dierenartsen hadden behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klaagster, met betrekking tot welk dier hun hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

5.2. Het college stelt voorop dat er na het overlijden van de hond geen sectie is verricht,  hetgeen meebrengt dat er geen zekerheid bestaat omtrent de precieze doodsoorzaak. Dat er bij de hond een hartprobleem zou hebben gespeeld, zoals klaagster meent en met zoveel woorden heeft gesteld, is voor het college niet komen vast te staan. In dat verband heeft beklaagde sub 3 overigens op 25 december 2015 echografisch onderzoek verricht, waarbij geen aanwijzingen voor een hartprobleem naar voren zijn gekomen en in een van de verweren is er ook op gewezen dat er zich geen vocht in maar rond de longen bevond en dat bloed in de borstholte niet wijst op een primair hartprobleem.

5.3. Als een van de uitgangspunten in het veterinair tuchtrecht geldt dat het er bij de beoordeling van de vraag of een dierenarts veterinair onjuist en tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld niet om gaat of de meest optimale zorg is verleend, maar om de vraag of het veterinair handelen van de betrokken dierenarts(en) binnen de grenzen van de redelijke bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Naar vaste jurisprudentie kan voorts niet worden geklaagd over de (hoogte van de) nota van een dierenarts, noch over de wijze waarop een dierenarts met een diereigenaar communiceert, tenzij de zorg voor het dier hieronder heeft geleden, hetgeen hier niet is gebleken. Aangezien in het veterinair tuchtrecht een dierenarts alleen voor het eigen diergeneeskundige handelen verantwoordelijk is, zal het college het veterinair handelen van iedere beklaagde in deze zaak afzonderlijk bespreken.

a. Ten aanzien van beklaagde sub 1, (zaaknummer 2016/72)

5.4. Gebleken is dat beklaagde alleen bij het eerste consult op 24 december 2015 betrokken is geweest en dat hij de hond hierna niet meer heeft gezien. De hond werd aangeboden omdat hij sloom was, traag liep, niet at en erg hijgde. Uit de stukken blijkt naar het oordeel van het college genoegzaam dat beklaagde de hond uitgebreid heeft onderzocht. Het college acht verder  geloofwaardig dat er op dat moment geen duidelijke diagnose kon worden gesteld. Beklaagde heeft ter zitting toegelicht niet uit te sluiten dat hij tijdens het consult heeft gesproken over een virus, maar dat dit zeker geen definitieve diagnose betrof. Beklaagde heeft gesteld dat het consult met name werd afgesproken omdat klaagster zich zorgen maakte over de kleur van de slijmvliezen van de hond, die afwijkend (bleek) was, maar dat door hem tijdens het consult is vastgesteld dat de slijmvliezen normaal en roze van kleur waren en voor het overige  geen zorgwekkende bevindingen konden worden vastgesteld. Uit het klinisch onderzoek bleek dat de hond een lichaamstemperatuur van 38,9 ºC had, een normale turgor, geen vergrote lymfeknopen,  dat hartauscultatie geen bijzonderheden opleverde, dat de CRT beneden de seconde lag, dat de extremiteiten warm aanvoelden en dat niets wees op verschijnselen van shock. Bekinspectie leverde, behalve veel slijm, geen bijzonderheden op en buikpalpatie verliep soepel, waar ook de ontlasting niet afwijkend (geen diarree) was.

5.5. Voor het college is voldoende aannemelijk geworden dat uit het door beklaagde verrichte algemeen klinisch onderzoek, hartauscultatie, bekinspectie, buikpalpatie en rectaal toucher geen verschijnselen naar voren zijn gekomen, die wezen op een spoedsituatie en die tot terstond ingrijpen noopten. Het college is dan ook van oordeel dat beklaagde in dit eerste stadium met de door hem verrichte onderzoeken mocht volstaan. Per saldo bleef over dat de hond een verhoogde polsslag had, maar het college kan beklaagde volgen waar hij die verhoging en het hijgen toeschreef aan het extreem opgewonden en onrustige gedrag dat de hond tijdens het consult toonde. Het college ziet, zeker in retrospectief bezien, onvoldoende aanleiding om te concluderen dat beklaagde lichtvaardig te werk is gegaan of nalatig heeft gehandeld door op basis van zijn onderzoeksbevindingen te adviseren de situatie af te wachten, temeer niet nu daarbij aan klager tevens te kennen is gegeven alert te zijn op veranderingen en bij twijfel of verslechtering opnieuw contact op te nemen. De conclusie is dan dat de klacht jegens beklaagde sub 1 ongegrond zal worden verklaard.

b. Ten aanzien van beklaagde sub 2, (zaaknummer 2016/74)

5.6. Beklaagde is de behandelend dierenarts geweest bij het tweede consult in de avond van 24 december 2015. Beklaagde constateerde daarbij dat de hond onrustig was, een versnelde ademhaling en polsfrequentie had en een lichaamstemperatuur van 38,8 ̊Celsius. De CRT bedroeg minder dan een seconde, de slijmvliezen waren roze en de buik voelde soepel aan. Bij percussie leek ventraal demping te horen en bij longauscultatie leek de ademhaling verscherpt.

5.7. Die avond zijn tevens thoraxfoto’s gemaakt, waarop te zien was dat er zich vrij vocht in de borstholte bevond. Mede gelet hierop acht het college de bij beklaagde ontstane verdenking op een hernia diafragmatica verdedigbaar, overigens ook omdat tijdens het consult is gesproken over een mogelijk enkele weken eerder opgelopen trauma. Beklaagde heeft verder voldoende aannemelijk gemaakt dat zij feitelijk alleen nog een verdenking had en niet zeker was over die waarschijnlijkheidsdiagnose, die op basis van de röntgenfoto’s moeilijk kon worden vastgesteld (de belijning van de hernia diafragmatica was wat vaag en er waren vreemde gastunnels in de thorax te zien, een bult aan de achterzijde van de thorax met witting en een scheurtje in het sternum van de laatste rib), reden waarom zij klaagster heeft verwezen voor een consult de volgende ochtend op de hoofdvestiging van de kliniek.

5.8. Op grond van het voorgaande kan beklaagde naar het oordeel van het college geen onzorgvuldig veterinair handelen worden verweten en heeft zij begrijpelijk gehandeld door vochtafdrijvende medicatie toe te passen om te bezien of dit effect zou sorteren en tot vochtafname in de thorax zou leiden. Het college kan beklaagde volgen in haar advies om met de hond de volgende ochtend terug te komen op de hoofdvestiging van de praktijk voor controle en evaluatie, waar zonodig herhaald röntgenologisch en ook echografisch onderzoek mogelijk was, dan wel voor die tijd reeds contact op te nemen, als de situatie in de nacht zou verslechteren. Overigens is gebleken dat de vochtafdrijvende medicatie effect sorteerde. In het klaagschrift is vermeld dat de hond daarna veel heeft geplast, minder benauwd werd en zelfs kon liggen en wat wilde eten. Beklaagde heeft verder een toereikende en aanvaardbare uitleg gegeven voor haar keuze om, toen er vocht in de thorax werd vastgesteld, geen punctie uit te voeren omdat dit, als daadwerkelijk sprake zou zijn van een hernia diafragmatica, risicovol zou zijn in verband met de organen in de borstholte. Op grond van het vorenstaande is het veterinair handelen van beklaagde naar het oordeel van het college binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening gebleven en wordt onvoldoende aanleiding gezien om van een tekortschieten uit te gaan dat een tuchtmaatregel zou rechtvaardigen.

c. Ten aanzien van beklaagde sub 3, (zaaknummer 2016/73)

5.9. Beklaagde is de behandelend dierenarts geweest bij het consult op tweede kerstdag 25 december 2015, omstreeks 9:00 uur. Beklaagde stelde bij haar klinisch onderzoek vast dat de hond iets minder hijgde. De slijmvliezen waren roze, de lichaamstemperatuur bedroeg 38,8 ºC, de buik voelde soepel aan en bij auscultatie waren de longgeluiden verscherpt en ook ventraal hoorbaar. Zij heeft de door beklaagde sub 2 de vorige avond gemaakte röntgenfoto’s opnieuw beoordeeld en eveneens vastgesteld dat er vrij vocht in de thorax zichtbaar was en er darmlissen in de thorax leken te liggen, hetgeen bij haar eveneens tot een verdenking op een hernia diafragmatica leidde. Beklaagde heeft een aanvullend echografisch onderzoek van de thorax en het abdomen verricht, dat niet wees op een hartprobleem en waarbij is vastgesteld dat het hart zich goed samentrok, dat er geen sprake was van pericardovervulling of aanwijzingen voor een vergroot hart of DCM (gedilateerde cardiomyopathie) en ook geen afwijkingen konden worden geconstateerd met betrekking tot de buikorganen.

5.10. Ook ten aanzien van beklaagde sub 3 is het college van oordeel dat zij voldoende onderzoek heeft verricht (klinisch, röntgenologisch, echografisch) en dat niet verwijtbaar is geweest dat zij op basis van het beeldvormend onderzoek tot de verdenking c.q. waarschijnlijkheidsdiagnose hernia diafragmatica kwam. Dit betrof ook voor haar geen definitieve diagnose en haar verdenking op die aandoening moest nog worden bevestigd of ontkracht, in welk verband een nadere beoordeling kon plaatsvinden op de gespecialiseerde kliniek waar de hond naartoe is verwezen, waaraan niet afdoet dat die verwijzing op verzoek van klaagster is geschied, die aan een mogelijk hartprobleem dacht en kennelijk ontevreden was over de behandeling op de kliniek van beklaagden.

5.11. Voor zover beklaagde wordt verweten dat zij verwijzing naar de gespecialiseerde kliniek in eerste instantie zou hebben geprobeerd af te houden, is dit tegengesproken en niet met bewijs gestaafd. Het college acht verder niet verwijtbaar dat over de te verwachten kosten is gesproken –naar beklaagde heeft gesteld op verzoek van de gespecialiseerde kliniek-, en dat tegen klager kennelijk ook is gezegd dat, mocht de waarschijnlijkheidsdiagnose hernia diafragmatica op de gespecialiseerde kliniek worden bevestigd, eventueel ook op de praktijk van beklaagden kon worden geopereerd, daargelaten dat dit meer een financiële achtergrond heeft gehad, waar het college als tuchtrechter niet over oordeelt.

5.12. Het college deelt de eigen conclusie van beklaagde dat zij op basis van voldoende uitgebreid onderzoek heeft kunnen vast stellen dat sprake was van vrij vocht in de borstholte. Ook de verdenking op een hernia diagfragmatica was naar het oordeel van het college niet onlogisch of irreëel, getuige het feit dat ook haar collega eerder en de radioloog van de kliniek waar de hond naar is verwezen nadien op basis van herhaald röntgenonderzoek is uitgegaan van een hernia diafragmatica en aldaar is besloten tot een operatie. Dat interoperatief anders is gebleken en dat geen diagnose, noch een oorzaak voor de ontstane hemothorax en het uiteindelijke overlijden is komen vast te staan is uitermate teleurstellend. Dit neemt niet weg dat de verdenking op een hernia diafragmatica, gelet op de röntgenbeelden, verdedigbaar was en dat ook het overige veterinair handelen van beklaagde naar het oordeel van het college binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Aldus zal ook de klacht jegens beklaagde sub 3 ongegrond worden verklaard.

6. DE BESLISSING

Het college:

in de zaken met de nummers 2016/72, 2016/73 en 2016/74:

verklaart de klachten ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M van Gils, drs. B.J.A. Langhorst-Mak en drs. G.P. Hofland, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 3 juli 2017 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.