ECLI:NL:TDIVTC:2017:3 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2016/29

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2017:3
Datum uitspraak:	23-02-2017
Datum publicatie:	07-04-2017
Zaaknummer(s):	2016/29
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten veterinair onjuist te hebben gehandeld met betrekking tot een operatie van een hond ter zake van een voorste kruisband laesie. Gegrond, waarschuwing.

X,              klaagster,    

tegen

Y,             beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. Partijen zijn uitgenodigd voor een mondelinge behandeling op 22 december 2016.

Alleen klaagster was daarbij aanwezig. Beklaagde heeft zich voor de zitting afgemeld.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, samengevat, veterinair onjuist te hebben gehandeld met betrekking tot een operatie van de hond van klaagster ter zake van een voorste kruisband laesie.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klaagster met de naam A, een Jack Russell Terriër, geboren op 11 januari 2011. 

3.2. Klaagster heeft op 12 maart 2015 een eerstelijns kliniek geconsulteerd omdat de hond sinds enkele weken mank liep. De hond is door een dierenarts onderzocht, die vast stelde dat er waarschijnlijk sprake was van een kruisband probleem ter zake van de rechter achterpoot. Omdat de hond ook pijnklachten had, is een NSAID (Norocarp) voorgeschreven. De bevindingen zijn, naar het college heeft begrepen per e-mail, voorgelegd aan beklaagde, die werkzaam is als (ambulant) orthopedisch chirurg en vaker in opdracht van de betreffende eerstelijns praktijk werkte.

3.3. B lijkens de patiëntenkaart heeft beklaagde de eerstelijns praktijk bericht dat hij op basis van de eerste onderzoeksbevindingen dacht aan een probleem met de voorste kruisband en dat zo nodig een teugel kon worden geplaatst of een TTA-operatie (Tibial Tuberosity Advancement, voorste kruisband operatie) kon worden uitgevoerd. Op 9 april 2015 is de hond op de eerstelijns kliniek opnieuw onderzocht en is met betrekking tot de rechterknie geconstateerd dat er bij de schuifladetest duidelijk meer speling aanwezig was. Er zijn die dag röntgenfoto’s gemaakt, die ook door beklaagde zijn beoordeeld.

3.4. Op 13 mei 2015 is de hond door beklaagde onderzocht en vervolgens is besloten tot een operatie. Blijkens de patiëntenkaart was de schuifladetest bij de rechter knie positief en bleek bij de operatie dat er sprake was van een voorste kruisband laesie van de rechter achterpoot en een afwijkend liggende mediale meniscus. Bij de operatie is er door beklaagde, kort gezegd, een mediale teugel van nylon aangelegd en gefixeerd, waarna de wond is gesloten. De nazorg is aan de eerstelijns kliniek overgelaten, die onder meer 6 weken benchrust heeft geadviseerd en volgens beklaagde tevens heeft geadviseerd om de hond een kap om te doen.

3.5. Op 15 mei 2015 heeft klaagster telefonisch contact gehad met de eerstelijns kliniek omdat de hond niet op de geopereerde poot kon staan. Na overleg met beklaagde heeft de assistente van de praktijk klaagster laten weten dat dit in het eerste stadium na de operatie niet abnormaal was, maar dat de hond binnen een week wel op de poot moest kunnen staan. De hond bleek de poot ook in de hierop volgende dagen niet te kunnen belasten, waarna op 19 mei 2015 een onderzoek op de eerstelijns praktijk heeft plaatsgevonden. Blijkens de patiëntenkaart kon de betreffende poot wel worden gebogen en gestrekt en zag de wond er goed uit.

3.6. Op 22 mei 2015 heeft klaagster telefonisch doorgegeven dat de hond op vier poten liep. De volgende dag, op 23 mei 2015, heeft klaagster de praktijk gebeld omdat de operatiewond wat geïrriteerd leek. Er is geadviseerd om op de wond, zoals kennelijk door klaagster werd gedaan, geen zalf aan te brengen en deze goed schoon te houden. Voorts werd het gebruik van Norocarp geadviseerd. 

3.7. Op 29 mei 2015 is klaagster met haar hond op consult geweest bij de eerstelijns kliniek, omdat de wond sinds enkele dagen opgezet was. De hond maakte bij het consult geen zieke indruk. Bij het klinisch onderzoek bleek dat de rechter knie dik en rood was en warmer aanvoelde. De wond bleek bij inspectie nagenoeg volledig geheeld, maar nog duidelijk pijnlijk en aan de onderzijde zat nog een kleine plek die iets rood en nog niet helemaal geheeld was. Er is antibiotica voorgeschreven en een NSAID en er is een afspraak gemaakt voor een controleconsult.

3.8. Op 1 en 2 juni 2015 heeft klaagster telefonisch contact gehad met de eerstelijns kliniek, waarbij onder andere is gemeld dat de genoemde plek c.q. het bultje naast de wond, ondanks de voorgeschreven medicatie, niet verdween. Op  5 juni 2015 is de hond op de kliniek onderzocht, waarbij onder meer is geconstateerd dat de knie stabiel en niet pijnlijk was en dat de ventrale zijde van de wond nog licht gezwollen was. Er is fysiotherapie geadviseerd. Op 9 juni 2015 heeft er op de kliniek een consult plaatsgevonden, waarbij is geconstateerd dat de operatiewond er rustig uitzag, maar dat het bultje naast de wond was opengegaan en dat de hond de poot na het onderzoek niet belastte. Er zijn twee nietjes geplaatst om de zwelling te dichten, er is een swab afgenomen voor bacteriologisch onderzoek en er is een antibioticumkuur en een NSAID voorgeschreven.

3.9. Op 10 juni 2015 is er door de eerstelijns kliniek een ander antibioticum voorgeschreven (Metrobac). Er is contact geweest tussen de kliniek en beklaagde, die liet weten dat de geplaatste teugel mogelijk geïnfecteerd was geraakt. Beklaagde heeft daarbij aangegeven dat, als het voorgeschreven antibioticum onvoldoende zou werken, de teugel operatief verwijderd moest worden. De dagen hierna is er contact geweest tussen klaagster en de eerstelijns kliniek, waarbij is gemeld dat de wond er niet goed uitzag en er weer pus uit het bultje naast de wond bleef komen. Blijkens de patiëntenkaart bleek op 15 juni 2015 de uitslag van de bacteriekweek van het afgenomen swabmateriaal negatief. In de periode hierna is nog enkele keren antibiotica voorgeschreven, echter op 17 juni 2015 is de hond door de eerstelijns kliniek doorverwezen naar een specialistische kliniek.

3.10. Op 19 juni 2015 is de hond op de specialistische kliniek onderzocht. Daarbij bleek dat de knie stabiel maar verdikt was en er sprake was van een ontsteking aan de mediale zijde van de knie. Geconcludeerd werd dat de teugel geïnfecteerd was geraakt en er is besloten tot het operatief verwijderen ervan. Dit is op 26 juni 2015 gebeurd. Er is medicatie voorgeschreven en een bacteriologisch onderzoek met antibiogram uitgevoerd. De uitslag, die de volgende dag bekend werd, toonde aan dat er geen bacteriën waren gekweekt.

3.11. Op 22 januari 2016, circa een half jaar nadien, heeft er opnieuw een consult plaatsgevonden bij de betreffende specialistische kliniek omdat de hond weer klachten aan de achterhand rechts had en kreupel liep. Omdat een injectie Moderin te weinig verbetering opleverde, is besloten de hond op 29 januari 2016 wederom bij deze kliniek te opereren, waarbij twee achtergebleven -door beklaagde bij diens operatie aangebrachte- prolene draden aan de mediale zijde zijn verwijderd. Tijdens de inspectie werd geconcludeerd dat de voorste kruisband niet meer aanwezig was en dat de mediale meniscus intact en in twee stukken aanwezig was. Deze delen zijn geheel verwijderd en er is vervolgens opnieuw een teugel geplaatst.

3.12. Op 11 maart 2016 heeft er een controle consult plaatsgevonden bij de specialistische kliniek. Bij dit onderzoek belastte de hond de geopereerde poot weer goed en de wond bleek goed te genezen. In haar klaagschrift heeft klaagster gesteld dat het herstel gaande is en dat de verwachtingen met betrekking tot het herstel positief zijn.  

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klaagster, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Bij de beoordeling van die vraag geldt naar vaste jurisprudentie dat het er niet om gaat of het veterinair handelen beter had gekund en of de meest optimale zorg is verleend, maar wordt als criterium aangehouden of beklaagde in de gegeven omstandigheden heeft gehandeld als een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot betaamt.

5.2. Het college stelt voorop dat in de rede lag en veterinair niet onjuist wordt geacht dat beklaagde tot een operatie ter stabilisatie van de knie heeft besloten. Op basis van de symptomen bij de hond en de beoordeelde röntgenfoto’s was de verdenking op een voorste kruisbandlaesie waarschijnlijk en geldt dat deze nadien ook juist is gebleken. Beklaagde heeft die waarschijnlijkheidsdiagnose interoperatief ook bevestigd gekregen.

5.3. Het college overweegt dat aan beklaagde kan worden toegegeven dat  ter behandeling van een voorste kruisband laesie verschillende operatietechnieken kunnen worden toegepast, Beklaagde heeft gekozen voor het plaatsen van een mediale nylon teugel in de knie en heeft ten aanzien van die operatie in verweer uiteengezet hoe hij te werk is gegaan. Volgens beklaagde heeft hij de zichtbare stukken mediale meniscus verwijderd, de patella die naar mediaal luxeerde middels hechtingen van onoplosbaar hechtmateriaal (Prolene) gefixeerd en een Nylon teugel mediaal aangelegd en vastgezet met een roestvrij stalen klembusje. Ook heeft beklaagde gesteld dat hij bij dit soort ingrepen begint met het aanbrengen van een mediale teugel en dat, als vervolgens blijkt dat er onvoldoende stabiliteit is, ook lateraal een teugel wordt aangelegd, hetgeen in dit geval niet aan de orde was.

5.4. Het college overweegt dat de keuze voor het plaatsen van een teugel in geval van een voorste kruisband laesie, zoals in het onderhavige geval en zeker bij een kleinere hond, niet als veterinair onjuist kan worden beschouwd.  Beklaagde heeft er echter voor gekozen alleen een mediale teugel te plaatsen. Hoewel het tot de eigen beleidsvrijheid van een dierenarts behoort om te kiezen voor een operatietechniek waarmee hij goede ervaringen heeft, deelt het college niet de overtuiging van beklaagde dat plaatsing van een enkele mediale teugel een toereikende methode is om de gewenste stabiliteit in de knie te kunnen bereiken. Indien er gekozen wordt om een knie te stabiliseren middels het plaatsen van één enkele teugel, ligt het naar het oordeel van het college uit biomechanisch oogpunt voor de hand om dan een laterale teugel te plaatsen, die het meest geschikt is om de functie van de voorste kruisband te vervangen. Het college heeft voor de werkwijze van beklaagde ook geen steun kunnen vinden in de overgelegde diergeneeskundige literatuur (Small Animal Orthopaedics Brinker et all. 2006). Het college is dan ook van oordeel dat in ieder geval –ook- een laterale teugel had behoren te worden geplaatst. Het achterwege laten daarvan wordt aldus niet overeenkomstig de zorgvuldige beroepsuitoefening geacht en de klacht is in zoverre gegrond.

5.5. Voor zover de geplaatste teugel nadien geïnfecteerd is geraakt, is uit de stukken voldoende gebleken dat beklaagde post operatief op die mogelijkheid bedacht is geweest en dat hij heeft voorgesteld om de teugel operatief te verwijderen, maar daartoe geen gelegenheid meer heeft gekregen, omdat klaagster verkoos naar een andere kliniek te gaan. Meer algemeen geldt dat de constructie, waarbij de specialist de operatie uitvoert en de nazorg wordt overgelaten aan de eerstelijns kliniek, niet ongebruikelijk is en naar het oordeel van het college ook geen onaanvaardbare wijze van werken betreft, mits de chirurg bij specifieke postoperatieve complicaties kan worden ingeschakeld. Gebleken is dat beklaagde enkele keren door de eerstelijns kliniek is geraadpleegd in verband met vragen en toen advies heeft gegeven, maar dat de verwijzing naar een gespecialiseerde kliniek buiten zijn medeweten plaatsvond. Op grond hiervan voert het naar het oordeel van het college te ver om beklaagde te verwijten dat hij met betrekking tot de nazorg te kort is geschoten. Voor het college is op basis van de stukken voorts onduidelijk en staat niet vast dat de na de operatie ontstane infectie en complicaties daadwerkelijk en alleen te wijten zijn aan de werkwijze van beklaagde c.q. de plaatsing van enkel een mediale teugel en het niet verwijderen van de volledige meniscus.

5.6. Het college gaat er vanuit dat beklaagde, zoals hij heeft gesteld, alleen de zichtbare stukken van de afwijkend liggende mediale meniscus heeft  verwijderd. In dat kader kan het college beklaagde ook volgen waar hij heeft gesteld dat het verwijderen van de volledige meniscus, die mede fungeert als buffer tussen het boven- en onderbeen, voor- en nadelen heeft en niet zonder risico’s is. Op dit punt ziet het college onvoldoende aanleiding om van een veterinair tekortschieten uit te gaan dat tuchtrechtelijke consequenties zou moeten hebben. Met betrekking tot het gebruikte onoplosbare hechtdraad is het college met beklaagde van oordeel dat bij een ingreep als hier aan de orde zowel voor oplosbare als onoplosbare hechtmaterialen kan worden gekozen en behoort ook die keuze tot de eigen beleidsvrijheid van de dierenarts. Zo kan het gebruik van onoplosbare hechtingen voor extra stevigheid zorgen. Overigens is ook niet komen vast te staan dat het achtergebleven hechtdraad debet is geweest aan de ontstane complicaties in de periode na de operatie.

5.7. Op grond van het voorgaande wordt de klacht gegrond geacht, doch uitsluitend voor zover beklaagde er bij de operatie niet voor heeft gekozen om ter stabilisatie van de knie (ook) een laterale teugel aan te brengen. Het college acht na te melden maatregel passend en geboden.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht gegrond, doch uitsluitend voor zover beklaagde er bij de operatie niet voor heeft gekozen ter stabilisatie van de knie –ook- een laterale teugel aan te brengen;

geeft beklaagde daarvoor een waarschuwing als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel a van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs. J. Hilvering, drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M van Gils en drs. B.J.A. Langhorst-Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 23 februari 2017, bij afwezigheid van de voorzitter, door mr. T. Rothuizen-Van Dijk, plaatsvervangend voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.