ECLI:NL:TDIVTC:2017:16 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2016/60

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2017:16
Datum uitspraak:	24-05-2017
Datum publicatie:	09-06-2017
Zaaknummer(s):	2016/60
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Beklaagde wordt verweten, dat hij ten aanzien van de hond van klaagster veterinair nalatig heeft gehandeld door een operatie (urethrocystoscopie met laserablatie) onjuist te hebben uitgevoerd, als gevolg waarvan een tweede (herstel)operatie noodzakelijk was waarbij de hond is overleden. Ongegrond

X,              klaagster,    

tegen

Y,              beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. Er heeft geen mondelinge behandeling plaatsgevonden. De zaak is op 23 februari 2017 in raadkamer besproken en na beraad heeft het college besloten nog een extra schriftelijke ronde in te lassen, om beklaagde nog een aantal vragen voor te leggen. Beklaagde heeft de vragen op schrift toegezonden gekregen en beantwoord, waarop klaagster nog heeft gereageerd. Hierna is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, samengevat, dat hij ten aanzien van de hond van klaagster veterinair nalatig heeft gehandeld door een operatie (urethrocystoscopie met laserablatie) onjuist te hebben uitgevoerd, als gevolg waarvan een tweede (herstel)operatie noodzakelijk was waarbij de hond is overleden.  

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klaagster, een Jack Russel Terriër, geboren op 22 april 2005. 

3.2. In de in het geding zijnde periode kampte de hond met plasmoeilijkheden –het plassen duurde lang en ging moeilijk- en na echografisch onderzoek bij de eigen dierenarts ontstond de verdenking op een blaastumor. De eigen dierenarts heeft contact opgenomen met beklaagde en de hond naar hem verwezen voor nader endoscopisch onderzoek en zo nodig aansluitend laserbehandeling (Diode Laser Ablatie).

3.3. Op 30 juni 2016 heeft klaagster haar hond naar de praktijk van beklaagde gebracht. Beklaagde heeft de hond na een algemeen onderzoek onder narcose gebracht en een urethrocystoscopie met aansluitend laserablatie uitgevoerd. Er is geconstateerd dat er sprake was van Transitional Cell Carcinoma (TCC), een blaashalscarnicoom. De UVJ’s –ureterpapillen- konden niet worden geïdentificeerd. Middels laser ablatie is zoveel mogelijk tumorweefsel verwijderd.

3.4. De hond bleek na de ingreep nog niet te kunnen plassen. Niet in geschil is dat er door beklaagde met klaagster is gesproken over de mogelijkheid dat er door de laserbehandeling een perforatie in de urineblaas was ontstaan en dat hij heeft geadviseerd om het dier ter observatie op de praktijk achter te laten. In verweer heeft beklaagde overigens beschreven dat hij ook heeft gesproken over napijn, irritatie of een urethraspasme als mogelijke oorzaken voor het niet kunnen plassen. Aangezien klaagster de hond mee naar huis wilde nemen, maar  beklaagde aangaf dat de hond tevoren moest hebben geplast, is besloten om bloedonderzoek uit te voeren en een echo te maken van het abdomen, ter controle op eventuele lekkages van de urineblaas en de nieren. Beklaagde heeft gesteld dat dit niet kon worden vastgesteld. Gebleken is dat beklaagde met de hond op enig moment naar buiten is gegaan en bij terugkomst aan klaagster meldde dat de hond had geplast. Beklaagde heeft medicatie (Meloxicam) voorgeschreven en de hond is die avond met klaagster mee naar huis gegaan. Er is afgesproken dat klaagster de volgende dag contact op zou nemen over de urineproductie en het verdere vervolg.

3.5. De volgende ochtend, op 1 juli 2016, heeft klaagster beklaagde gebeld en verteld dat de hond de nacht goed was doorgekomen, maar niet had geplast. Beklaagde heeft klaagster gevraagd of ze met de hond naar zijn praktijk kon komen. Klaagster, woonachtig in Duitsland, is –vanwege de reisafstand- na enige uren met de hond op de praktijk gearriveerd. In geschil is, zoals klaagster heeft gesteld, of bij aankomst op de praktijk door een assistente al direct zou zijn gezegd dat de vorige dag twee perforaties in de blaas waren ontstaan. Door beklaagde is die middag tot een operatie overgegaan, waarbij een perforatie werd geconstateerd ter grootte van ongeveer 2 mm, ter hoogte van de overgang van de blaashals en urethra. De perforatie is gesloten en er is een zogeheten Foley katheter geplaatst.

3.6. Deze tweede ingreep heeft buiten aanwezigheid van klaagster plaatsgevonden, die gedurende de operatie in de wachtruimte plaats had genomen. Na enige tijd is beklaagde uit de operatiekamer gekomen en heeft hij klaagster medegedeeld dat de hond tijdens de operatie bij het sluiten van de buik een hartstilstand had gekregen en dat hij had getracht de hond te reanimeren, hetgeen echter niet heeft mogen baten. Klaagster is vervolgens de operatiekamer ingegaan, om afscheid van haar hond te nemen. Zij constateerde toen dat de operatiekamer reeds volledig was opgeruimd en zij heeft gesteld dat ze grote twijfels heeft over wat er tijdens de operatie is gebeurd en dat ze eerder in de operatiekamer had moeten worden toegelaten.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klaagster, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Bij de beoordeling van die vraag geldt dat het er in het veterinair tuchtrecht niet om gaat of het veterinair handelen beter had gekund of dat de meest optimale zorg is verleend, maar dat  als criterium wordt aangehouden of een dierenarts in de gegeven omstandigheden heeft gehandeld als een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot betaamt.

5.2. Het college stelt voorop dat niet is gebleken dat er sectie is verricht, hetgeen meebrengt dat over de precieze doodsoorzaak van de hond geen zekerheid bestaat, noch over de oorzaak van de hartstilstand die, als de lezing van beklaagde wordt gevolgd, tijdens de tweede operatie is opgetreden. Verder geldt dat in een tuchtprocedure als de onderhavige niet kan worden geklaagd over (de hoogte van) de nota van een dierenarts. Een dergelijke klacht valt buiten de reikwijdte van het veterinair tuchtrecht en blijft buiten de beoordeling.

5.3. Door het college kan niet anders dan worden geconstateerd dat er in de onderhavige zaak erg veel tegenspraak is over wat er nu daadwerkelijk voor, tijdens en na de operaties is gebeurd en over en weer is gezegd en dat de stellingen van partijen op cruciale punten lijnrecht tegenover elkaar staan, hetgeen de waarheidsvinding bemoeilijkt.

5.4. In de stukken is van de zijde van beklaagde uiteen gezet dat de uitgevoerde laserbehandeling palliatief van aard en dus feitelijk niet curatief maar levensverlengend is, waarbij de prognoses over de levensverwachting uiteenlopen van enkele weken tot enkele jaren, afhankelijk van het tijdstip waarop de diagnose wordt gesteld, de lokalisatie en grootte van de tumor, alsook van de reactie van het dier op de behandeling. In het verweerschrift en de nadere schriftelijke toelichting van beklaagde is daarover een begrijpelijke uitleg gegeven, hoewel onduidelijk is gebleven of een dergelijke uitgebreide uitleg ook eerder aan klaagster is gegeven en haar bekend was dat, ook al oogde de hond conditioneel goed, de prognose in beginsel slecht was en er een kans bestond dat de levensverwachting ook kort kon zijn.

5.5. Beklaagde heeft in zijn schriftelijke toelichting uitgelegd dat met het verrichten van de urethrocystoscopie is beoogd de omvang en locatie van de tumor in de urineblaas (en eventueel urethra en vestibule) te bepalen en dat door middel van laser debulking de tumor zo veel mogelijk is verwijderd.  Als van de in zijn verweerschrift beschreven verantwoording en werkwijze wordt uitgegaan, dan zijn er voor het college geen concrete aanwijzingen gebleken die erop duiden dat beklaagde veterinair onjuist handelen kan worden verweten. Beklaagde heeft erop gewezen dat zonder ingrijpen de levenskansen zouden afnemen en dat afsluiting van een UVJ tot stuwing in de ureter en het nierbekken kan leiden. Voor zover bij de behandeling, zoals de volgende dag bij de tweede operatie is geconstateerd, een perforatie is ontstaan, kan een dergelijke complicatie zich bij een behandeling als hier aan de orde voordoen en hoeft het niet zo te zijn dat de dierenarts dienaangaande per definitie schuld en een tuchtrechtelijk verwijt treft en dat staat hier niet vast.

5.6. Voor zover beklaagde wordt verweten dat hij slecht voorbereid en niet hygiënisch te werk is gegaan en ongeschoold personeel heeft ingezet, heeft beklaagde dit gemotiveerd betwist. In dat verband is door beklaagde naar het oordeel van het college eerstens terecht gesteld dat een urethrocystoscopie als een semi-steriele operatie wordt gezien. Het voorbereiden van de operatie is volgens beklaagde door hem en een paraveterinair gebeurd, in het bijzijn van stagiaires, die op voldoende afstand van de operatietafel stonden en geen steriele handelingen hebben verricht. Het college heeft geen reden om aan te nemen dat dit niet zo is geweest. Beklaagde heeft in verweer verder gesteld dat de hond is aangesloten aan een ECG en na intubatie aan bewakingsapparatuur (met onder meer pulsoximetrie, capnografie, spirometrie, en meting van de lichaamstemperatuur), en dat de tafel waar de diodelaser op staat als een van de laatste handelingen de operatiekamer wordt ingereden. Het is overigens niet ongebruikelijk dat eerst nadat het dier onder narcose is gebracht de bewakingsapparatuur wordt aangesloten. Voor zover beklaagde en zijn personeel wordt verweten dat zij tijdens de eerste operatie de verhoogde hartslag op de apparatuur niet zouden hebben waargenomen, heeft beklaagde gesteld dat op enig moment een te hoge maar niet reële hartfrequentie op de monitor werd weergegeven door verminderd electrodencontact van het ECG-apparaat. Qua polswaarden werden wel normaalwaarden getoond en na het opnieuw bevochtigen van de electroden en huid werd de hartfrequentie weer juist en binnen de normaalwaarden weergegeven. Hoewel het volgens klaagster allemaal anders is verlopen en zij beklaagde ook verwijt dat gebruik is gemaakt van uitgedroogde elektroden en dat hij niet steriel stond, kan op basis van de door beklaagde gegeven uitleg niet zonder meer worden aangenomen dat er qua voorbereiding, hygiëne en monitoring zodanig verwijtbaar is gehandeld dat het opleggen van een tuchtmaatregel geboden zou zijn.

5.7. Klaagster heeft gesteld dat voorafgaand aan de eerste operatie over het plaatsen van stents is gesproken in het geval er een verstopping van de blaas of nieren geconstateerd zou worden, om alsdan de doorstroming van urine te waarborgen. Klaagster stelt dat beklaagde haar na deze operatie heeft verteld dat van verstopping geen sprake was en dat het plaatsen van stents niet nodig was. Beklaagde heeft weliswaar erkend dat tevoren inderdaad over het plaatsen van stents is gesproken, maar dat interoperatief de beide UVJ’s niet te identificeren waren, waardoor het plaatsen van ureterstents –dat de levensverwachting verlengd- niet mogelijk was en toen moest worden geconcludeerd dat de levensverwachting in dit geval kort zou zijn. Gelet op de tegenstrijdige lezingen van partijen lijkt het erop dat de communicatie hierover richting klaagster niet duidelijk is geweest en beter had gekund, hetgeen echter onverlet laat dat niet is komen vast te staan dat beklaagde in veterinaire zin, dus met betrekking tot het niet kunnen localiseren van de UVJ’s  en het niet (kunnen) plaatsen van ureterstents, een verwijt treft.

5.8. Klaagster heeft gesteld dat bij aankomst de volgende dag op de praktijk door de assistente al direct zou zijn gezegd dat er de vorige dag twee perforaties in de blaas waren ontstaan als gevolg van de laserbehandeling. Beklaagde heeft daarover in verweer gesteld dat hij eerder die ochtend, nadat klaagster telefonisch had doorgegeven dat de hond niet kon plassen en hij haar had verzocht naar de praktijk terug te komen, enkel tegen de assistente heeft gezegd dat er waarschijnlijk (toch) sprake was van een ontstane perforatie en dat de betreffende assistente bij navraag achteraf aangaf zich niet te kunnen herinneren dat zij bij aankomst met klaagster over twee gaatjes heeft gesproken. Ook op dit punt is er dus tegenspraak en kunnen de feiten niet worden vastgesteld. Voorts is naar het oordeel van het college onvoldoende bewijs bijgebracht om aan te kunnen nemen dat beklaagde, zoals klaagster suggereert, na de eerste ingreep reeds wist dat hij een perforatie had veroorzaakt en bewust niet direct actie ondernam maar, met financiële motieven, op een tweede operatie de volgende dag zou hebben aangestuurd.

5.9. Het feit dat de hond binnen 24 uur twee keer onder narcose moest worden gebracht, is onvermijdelijk geweest vanwege de ontstane complicatie in de vorm van een perforatie, die zoals hiervoor in r.o. 5.5. overwogen, beklaagde in tuchtrechtelijke zin niet wordt aangerekend. Verder is ook niet gebleken dat de operaties onredelijk of onverantwoord lang hebben geduurd. Beklaagde heeft in zijn verweer uitgelegd hoe de voorbereidingen (met optieken, diathermie etc.) zijn verlopen en welk instrumentarium moest worden geprepareerd en gesteriliseerd (zoals optiek en lichtkabel), waarmee de nodige tijd gemoeid is gegaan. Het college ziet in de beschreven gang van zaken en de duur van de narcose geen aanleiding om er vanuit te gaan dat er op dit punt tuchtrechtelijk verwijtbaar is gehandeld.

5.10. Het college deelt niet de visie van klaagster dat na de eerste operatie onnodig echografie van de urineblaas en de nieren en bloedonderzoek is verricht. Tussen partijen is niet in geschil dat beklaagde na de eerste ingreep de mogelijkheid van een ontstane perforatie wel met klaagster heeft besproken en heeft geadviseerd om de hond ter observatie achter te laten op de praktijk. Omdat klaagster dit niet wilde, en er vanuit gaande dat beklaagde toen nog niet zeker wist of er een perforatie was ontstaan, was naar het oordeel van het college geïndiceerd dat toen een echografisch en bloedonderzoek is verricht, ter controle van de nierwaarden en om te bezien of er sprake was van een lekkage. Beklaagde stelt dat op basis van de echo bleek dat de wand van de urineblaas aaneengesloten en er geen urine vrij in het abdomen aanwezig was, en dat er bij de rechternier sprake was van een lichte stuwing, waarschijnlijk als gevolg van een partiële obstructie van de UVJ.  Klaagster heeft naar het oordeel van het college onvoldoende gesteld om er niet vanuit te mogen gaan dat met de op dat moment verrichte onderzoeken geen perforatie kon worden vastgesteld, hetgeen de volgende dag interoperatief wel mogelijk is geweest. Dat, zoals klaagster stelt, de hond door beklaagde mee naar huis is gegeven, terwijl hij wist dat het dier nog niet had geplast en dat hij daarover zou hebben gelogen, is bij gebrek aan toereikend bewijs voor het college niet komen vast te staan. Beklaagde heeft gesteld middels manuele druk te hebben vastgesteld dat urineproductie mogelijk was en het college volgt hem in zijn stelling dat een dergelijke conclusie op die wijze kan worden getrokken. Daaraan doet niet af dat dit niet aan klaagster zou zijn verteld en dat zij in de veronderstelling verkeerde dat de hond zelfstandig had geplast, ook al had de communicatie hierover kennelijk beter gekund.

5.11. Het college heeft schriftelijk aan beklaagde nog een toelichting gevraagd met betrekking tot zijn keuze om na de eerste operatie geen katheter te plaatsen. Beklaagde heeft gesteld dat daar geen reden toe bestond, omdat hij middels het echografisch onderzoek de urineblaas en urethra geen perforatie kon traceren en dat na het handmatig ledigen van de urineblaas urineproductie mogelijk bleek. Hier vanuit gaande is de keuze om geen katheter te plaatsen niet onbegrijpelijk geweest en ziet het college onvoldoende aanleiding om op dit punt van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen uit te gaan. Klaagster heeft weliswaar gesteld dat beklaagde na de eerste operatie al  wist dat de hond niet kon plassen en bewust heeft verzwegen dat hij twee perforaties had veroorzaakt, echter  is hiervoor reeds overwogen dat zulks niet bewezen wordt geacht

5.12. Voor zover klaagster heeft gesteld dat beklaagde haar over de opgetreden hartstilstand eerder had moeten inlichten en in de operatiekamer bij haar hond had moeten toelaten, heeft beklaagde gesteld dat er voor is gekozen om de operatieruimte eerst schoon te maken, om klaagster aldus op waardige wijze afscheid van haar hond te kunnen laten nemen. Hoe het ook zij, in ieder geval is voor het college niet vast te stellen dat, zoals klaagster suggereert, de reden waarom zij de hond niet eerder mocht zien, gelegen zou zijn in het feit dat beklaagde gemaakte fouten bewust heeft willen verdoezelen.

5.13. Herhaald zij dat het voor het college in onderhavige zaak buitengewoon lastig, zo niet onmogelijk is om de feiten vast te stellen en te oordelen over de verwijten die beklaagde zijn gemaakt, omdat op bijna alle cruciale punten tegenspraak tussen partijen bestaat. Hoewel de indruk bestaat dat de communicatie vanuit beklaagde tijdens de consulten duidelijker en uitgebreider had gekund, geeft bij de beoordeling van de vraag of sprake is geweest van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen voor het college de doorslag dat niet is vast te stellen dat beklaagde in veterinaire zin onjuist handelen kan worden verweten. Het is vaste tuchtrechtspraak dat, wanneer op grond van de beschikbare gegevens niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat aan het woord van klaagster minder waarde wordt gehecht dan aan dat van beklaagde, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Zoals hiervoor uiteen is gezet, is dit in de onderhavige zaak niet het geval geweest.

5.14. Voor zover beklaagde nog andere verwijten zijn gemaakt die hiervoor niet zijn besproken, geldt dat deze ofwel niet veterinair van aard zijn en daarmee buiten het bestek van het veterinair tuchtrecht vallen, althans gaat het om verwijten waarvan de toedracht niet of onvoldoende is vast te stellen of om verwijten die niet van zodanig gewicht zijn om daar tuchtrechtelijke consequenties aan te moeten verbinden.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. T. Rothuizen-Van Dijk, plaatsvervangend voorzitter, en door de leden drs. J. Hilvering, drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M. van Gils en drs. B.J.A. Langhorst-Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 24 mei 2017, bij afwezigheid van mr. T. Rothuizen-Van Dijk, door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr.  J.B.M. Keijzers, secretaris.