ECLI:NL:TGZRZWO:2016:88 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 208/2015

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2016:88
Datum uitspraak:	29-07-2016
Datum publicatie:	29-07-2016
Zaaknummer(s):	208/2015
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts over verleende zorg tijdens visite aan bejaarde  moeder van klagers. Bij vermoeden maagdarmstoornis is te billijken dat nog één dag is afgewacht met de nodige instructies. Klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 29 juli 2016 naar aanleiding van de op 29 september 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A ,

B,

C,

D,

E,

F , correspondentieadres te G,

k l a g e r s

-tegen-

L , huisarts, werkzaam te I,

bijgestaan door mr. E.P. Haverkate, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand,

v e r w e e r s t e r 

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift;

- de repliek;

- de dupliek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 28 juni 2016, alwaar zijn verschenen namens klagers C, B, D en E. Verweerder is met zijn gemachtigde verschenen.

Klagers hebben tevens klachten ingediende tegen H (zaaknr. 205/2015),

J (zaaknr. 206/2015) en K (zaaknr. 207/2015). Deze zaken zijn ter zitting gelijktijdig maar niet gevoegd behandeld.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht betreft de behandeling van de moeder van klagers, geboren in 1926 en overleden op 8 maart 2015, hierna patiënte te noemen. Patiënte verbleef  toentertijd in het woonzorgcentrum M, hierna: het verzorgingshuis. Verweerster is als collega-huisarts werkzaam in de huisartsenpraktijk van de eigen huisarts van patiënte.

Op 14 februari 2015 om 21:34 uur is een melding betreffende patiënte binnengekomen bij de huisartsenpost (hierna: HAP). De melding heeft urgentie U3 – dringend gekregen.  De dienstdoende huisarts heeft deze melding gefiatteerd en de laatste mutatie heeft plaatsgevonden op 15 februari 2015 om 05.35 uur.

In het zorgdossier betreffende patiënt is, voor zover relevant voor de klacht, opgenomen:

“14-2-15       21.30 mw. maakte alarm: niet fit, braken; bruin van kleur, zegt

                             hoge temp te hebben, duizelig.

                             Pijn in onderbuik, wisselend

                             HAP gebelt: komt later vanavond nog iemand langs.

                    22.30 Pijnscore: 10! mw naar toilet geholpen. Geen ontl/diarree.

                             Opnieuw braken

                    1.17    Wederom gebeld met H.A.P. mw. lag te kermen v/d pijn

                             en nog geen H.A. gezien. mw heeft geen koorts. 36.9

                             rr 139/93 p 52.

15-2-15        NO     HA-post is gebeld, heeft injectie met pijnstilling gehad en

                             een zetpit tegen de misselijkheid, ligt nog 1 zetpil in het

                             medicijnkastje. HA dacht dat het misschien gasteritis was.

15-2-15        d        Het ging vanmorgen wat beter met mevr. mw. is niet wezen eten

                             zelf iets klaar gemaakt geregeld naar binnen lopen

                             mw. belt als het niet goed gaat

                    20.30 Op verzoek van mw 2e zetpil gegeven + getempt 36.8°

                             Pijn nog aanwezig”

Op 16 februari is om 19:50 uur een melding binnengekomen bij de HAP om advies. In overleg met de dienstdoende telefoonarts is een recept gemaakt. In de detailgegevens contact van de HAP staat bij ‘Subjectief DA’ en ‘plan’ vermeld:

“Klacht/beloop: Verzorging. Zojuist 2 keer gebraakt. Braaksel bruin van kleur. Goed alert. Buikpijn nog steeds aanwezig. Lijkt iets minder te zijn. Zie vorig contact. Goed alert. Pijn zit in de hele buik met name rond de navel. Geen pob. Niet benauwd. Hulpvraag: Primperan zetpil.

Voorgeschiedenis: Medicatie: Algemeen:

Iom ta recept gemaakt. Morgen contact eigen huisarts. Eerder bij toename van klachten of bij niet vertrouwen.”

Het zorgdossier vermeldt hieromtrent het navolgende:

“16-2-15       Avond mw belde dat ze voor de 2^e keer heeft gebraakt

                    dienst

vervolg         16-2-15 mw. wilde graag een zetpil. Deze kon ik niet geven omdat

                             die er niet meer waren HAP gebeld deze komen 5 zetpillen brengen.

                             Als deze klachten morgen nog zo zijn HA bellen.

                    [naam verzorgende] mw drinkt weinig, komt er weer uit. geen ontlasting weinig plassen geen temp voelt niet warm aan. misselijkheid

                             Pijnscore 7/8

                    21.30 Zetpil is gezet”

In het zorgdossier betreffende patiënt is voorts opgenomen:

17-2-15        Di       Mw voelt zich nog steeds niet lekker. Mw blijft steeds braken

                             OT: 37,3

                             Mw voelt zich ook moe Braaksel is of lijkt ook erg donker

                             HA gebeld. ass gesproken. Rond 10.30 u HA terugbellen.

                             HA teruggebeld mw krijgt andere zetpillen als ze binnen komt gelijk

                             mee starten, als vrijdag nog niet over is dan HA terugbellen

                            mw blijkt maar over geven, mw. houd niets binnen

17-2-15        Avond zetpillen binnen zijn dezelfde wel gegeven morgen HA bellen voor

                             andere!”

De rapportage van het team behelst navolgende informatie:

“18/2 15                 Mw braakt nog steeds vanaf zaterdag, bruik/donker, ruikt.

                             mw drinkt water en het komt er weer uit. huisarts gebeld komt

                             komt vanmiddag langs

                             temp 37³

                             bloedd 118/70 pols 80

                              braak nog steeds

                             niet uitgedroogd

                    huisarts [verweerster] Kleine slokjes drinken. Morgen weer pols en

bloeddruk naar praktijk doorbellen. Als ze dan niet beter is toch

naar ziekenhuis? Of eventueel bloedprikken vrijdag.

 morgen dit bespreken met [eigen huisarts]

 Primperan naar 3x daags.

18-2-15        VIG    Mw heeft ±17.00 uur nog over gegeven en rond ± 20.30u ook

                             nog overgegeven. Rond 21.30u nog zetpil gegeven.

19/2 15                  Huisarts gebeld. gaat overleggen tussen 12 en 12.30 uur

                             Huis had gebelt zolang mw. goed drinkt en eet hoef geen bloed bij

                             haar geprikt worden. als weer sprake is van Braken nog Contact

                             opnemen met huisarts

                             mw. heeft 14:30 gebraakt zij had een boterham zonder korstjes

                             en glas water op.

20/2/15                  Mw geholpen met wassen + aankleding mw voelt wat duizelig

                             Mw leg op bed Mw soep gaat halen in restaurant.

                             Mw heeft dit op met water.

“        Avond                    Mw had de soep er in kunnen houden. Mw wilde verder niets Wel

                             drinken. mw de primperan nog gegeven, dan houd ik het erin, aldus

                             mw.

21/2   dag              mw gedoucht vanmorgen wilde een primperan hebben anders moet

                             mw braken. Graag HA bellen morgen.

21/2/15                  Rond 16.15 u mw nog zetpil gegeven. mw heeft/had weer gebraakt

                             (donker). Dit duurt nu wel erg lang.

                             mw kreeg haar verzorging rond ± 19.30 nog zetpil gegeven.

22-2-15                  mw vanmorgen gedoucht mw wilde graag een zetpil hebben

                             vanwege dat mw anders gaat braken. Morgen graag HA bellen voor

                             overleg. mw is nu een week ziek

22-2-15                  HAP gebeld: situatie uitgelegd.

                             Symptomen Buikpijn oververmoeid kan niet lopen zonder

                             begeleiding misselijk ondanks primperan

                             duizelig mw heeft 38,2

                             RR 103/98 p42(?) urine is opgevangen

                             staat in koelkast HA 2^e keer gebeld. komt niet versneld: situatie nog

                             hetzelfde mw geeft alleen dat er iets moet gebeuren. Mw wil het

                             liefst naar zkh.

                             post

          14.40           HA is geweest. mw wordt ingestuurd naar het O Zkh. Zie

                             HA rapportage”

In het huisartsenjournaal van de eigen huisarts zijn, in chronologische volgorde en via de SOEP-methode, navolgende regels opgenomen:

“15-02-15

S        Klacht/beloop: Verzorging M belt: Si 16.00 u niet lekker. Is aan het braken, bruin van kleur (6x). Heeft een klein beetje bruine bonen gegeten vanavond. Denk koorts te hebben, thermometer doet het niet. Is wat zweterig. Flinke buikpijn in de onderbuik. Is wat duizelig. Maakt erg ziek. VAS 8, was daarstraks wel meer. Pijn komt aangevalsgewijs en neemt ook toe

Hulpvraag: Griepspuit? Kan ik er iets voor krijgen.

Voorgeschiedenis: Appendectomie; abdominale uterusexterpatie

Medicatie: Geen

Algemeen:

HA: vandaag al wat buikpijn rechtszijdig; voelde ook een ‘knol” zitten: wat gemasseerd; vandaag nog normale buine def gehad; mictie ongestoord: sinds vanavond stekende buikpijn rechtszijdig daarbij ook vomitus; koorts-; POB-: dyspnoe-; geen pijnstilling ingenomen; in flat meerdere mensen met vomitus klachten

O       ligt op bed; alert en goed aanspreekbaar; ACIDO-: temp 36.7; sat 96%; RR 145/70; pols 65 re; Abd peristaltiek+; WT; soepel met diepere drukpijn ROB; geen loslaatpijn of defense; benen geen afwijkingen; nierloges geen afwijkingen

E        Andere gelokaliseerde buikpijn

Buikpijn

DD gastroenteritis? Choledocholithiasis?

P        75 mg Diclofenac im. primperan zetpil 10 mg en eentje extra achtergelaten; advies voldoende drinken; pijnstilling PCM; bij verandering/koorts/zieker contact

E/primperan zetpil 10mg – 2.0 ST ;imm

R/diclofenac natrium cf injvlst 25mg/ml ampul 3ml – 1.0 ST; imm

17-02-15

S        Tel M; Nog steeds braken, buiklachten. temp 37.4c

Zweterig, pijnklachten onveranderd, aanvalsgewijs. Braken; alles komt er weer uit, Bruinachtige kleur v braaksel, Gisteravond metoclopramide gekregen van post, geen effect. Net pcm en koekje geprobeert te eten, kwam er direct weer uit.

Graag advies, visite?

17-01-15

S        ik bel mw zelf; ze is allert aan telefoon, nu derde dag ziek, moet alleen maar overgeven, net koekje en pvm, komt 30 min uten later . Zetpillen werken niet goed, ik bestel nieuwe, en instructies mbt niet opknappen met weekend eraan komt.

18-02-15

S        Braakt nog steeds, donkerbruin, geen diarree, geen melaena, vanochtend vast def gehad. Alles wat ze drinkt komt er meteen weer uit, heeft wel geplast maar heel weinig. Geen koorts.

O       Ligt op bed, maar is niet ziek, alert. RR 118/80 P 80 reg abd: soepel. Vochtige mond.

E        Braken

P        Nu niet gedehydreerd, maar lastig, ligt op de loer. Toch nog even doorgaan met kleine beetjes drinken, primperan naar 3 dd. Morgen de praktijk bellen hoe het gaat met een tensie en een pols. Evt herbeoordelen PP en dan toch insturen, of vrijdag even cito lab en dan beoordelen of ze naar zkhs moet. verwacht dat ze morgen de bocht neemt

19-02-15

S        CW; Zorg belt; het gaat al iets beter met mw. temp= 36,9. Mw gaat straks iets proberen te eten, heeft ook niet meer gebraakt. Vraag van zorg is moet er morgen nog lab geprikt worden of afwachten? [eigen huisarts]; wat fijn! nee, geen lab nodig als ze eten en drinken weer wat binnen houdt. [verweerster] dacht al wel dat het vandaag beter zou worden

O Syst. RR 170

O Diast. RR 74 gemeten door zorg pols=90

22-02-15

S        Klacht/beloop: vorige week, braken, duizeligheid, pijn onderbuik, huisartsenpost geweest vorige week.Nu opnieuw buikpijn, misselijkheid ondanks primperan.Duizeligheid, temp. 38.3, plassen gb.Weinig gedronken.

Hulpvraag:

Voorgeschiedenis:

Medicatie: geen med

VA 10 d misselijk, 4 d geen def, tevoren geen def problemen

O       bolle gevoelige bui, hogklinkende peristaltiek, RR 90/70 p 80 t 36,6  S96, urine gb

E        Niet –gespecificeerde ileus.

P        O chi of mdl”

Op zondag 22 februari 2015 is patiënte opgenomen in het ziekenhuis.

Op het afsprakenblad arts-verzorging betreffende patiënte is genoteerd:

“22/2 ileus             opname        [huisarts]”

In de door het O verzonden specialistenbrief is opgenomen dat patiënte van

22 februari 2015 tot en met haar overlijden op 8 maart 2015 opgenomen is geweest op de intensive care. De conclusie van de brief luidde:

“1) Ileus op basis van beklemde navelbreuk waarvoor laparotomie met resectie van necrotische dunne darm. Post-operatief septisch profiel. Zeer langzaam herstel

2) Overlijden meest waarschijnlijk tgv hernieuwde abdominale sepsis bij wondinfectie na 1”

Klagers hebben klachten ingediend tegen het woonzorgcentrum M. Bij uitspraak van de SKGN klachtencommissie van 20 juli 2015 zijn deze klachten deels gegrond verklaard en een zestal aanbevelingen gedaan.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT

Klagers verwijt verweerster - zakelijk weergegeven -:

1.    Het niet serieus nemen van de klachten van patiënte:

2.    Het stellen van een onjuiste diagnose;

3.    Het voorschrijven van verkeerde medicatie;

4.    Dat de samenwerking tussen verweerster en de verzorgenden van patiënte ontoereikend is geweest.

4.    HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert - zakelijk weergegeven - aan dat zij betrokken was bij de behandeling van patiënte op 18 februari 2015. Verweerster heeft als waarnemend huisarts een huisvisite afgelegd, waarbij zij patiënte heeft onderzocht en voor een ernstig onderliggend lijden geen aanwijzingen waren. Zij heeft de eigen huisarts bij de overdracht in overweging gegeven om patiënte nogmaals te bezoeken of extra onderzoek te doen als de klachten de volgende dag nog steeds aanwezig zouden zijn. Verweerster voert aan dat haar geen tuchtrechtelijke verwijt kan worden gemaakt.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1.        

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Verweerster is uitsluitend op 18 februari 2015 betrokken geweest bij de huisartsenzorg voor patiënte. Uit haar aantekeningen in het medisch dossier en de toelichting ter zitting maakt het college op dat verweerster patiënte heeft ondervraagd over haar toestand, de vitale functies heeft gecontroleerd en het braaksel dat aanwezig was in een emmer naast het bed heeft bekeken en geroken. Haar bevindingen waren dat patiënte op dat moment een niet-zieke indruk maakte en er geen sprake was van uitdroging of andere alarmerende symptomen. Zij had geen niet-pluisgevoel. Omdat patiënte voor de vierde dag braakte en weinig vocht en voeding binnenhield, heeft zij zich er rekenschap van gegeven dat veel langer afwachten niet verantwoord was. Bij de vermoede maagdarmontsteking, zou normaliter dezelfde dag of de volgende dag verbetering moeten optreden ("de bocht nemen") en zo niet, dan was nader (bloed)onderzoek of een opname in het ziekenhuis aangewezen. Het college acht de beslissing van verweerster de toestand tot de volgende ochtend aan te zien te billijken op grond van de voorhanden gegevens en de bevindingen tijdens de visite van 18 februari 2015. Daarbij komt dat patiënte verbleef in het verzorgingshuis waardoor er toezicht op haar werd gehouden. Een andere keuze zou evenzeer te billijken zijn geweest, maar bij de tuchtrechtelijke toetsing van het handelen van verweerster gaat het er niet om wat anders of beter had gekund, maar of dat handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijke beroepsuitoefening.

5.3

Verweerster heeft de verzorgenden geïnstrueerd de volgende ochtend (meet)gegevens door te geven zodat dan kon worden afgewogen of een vervolgstap noodzakelijk was. Het verzorgingshuis heeft de volgende ochtend de huisartsenpraktijk gebeld en de signalen leken er op dat moment op te duiden dat het beter ging met patiënte. Dat de afspraak niet is opgenomen in het 'afsprakenblad arts - verzorging' levert geen tuchtrechtelijk verwijt op omdat verweerster haar bevindingen en instructies in het zorgdossier heeft opgenomen en bovendien aan de strekking van dat voorschrift is voldaan, aangezien gebleken is dat de verzorgenden de instructies hebben ontvangen en opgevolgd.

5.4

Omdat er op 18 februari 2015 geen (duidelijke) aanwijzingen waren voor een contra-indicatie kon verweerster op basis van de haar bekende gegevens de dosering van Primperan verhogen naar driemaal daags. Verwacht kon worden dat patiënte mogelijk baat zou kunnen hebben bij die medicatie maar tot dan toe hielp het in de dosering die was voorgeschreven niet voldoende. Een verhoging is dan een te billijken keus.

5.5

Uit wat hiervoor is overwogen en beslist volgt dat de klachtonderdelen falen. Het college zal overeenkomstig beslissen.

6.    DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan door mr. Th.C.M. Willemse, voorzitter, mr. M. Willemse, lid-jurist,

dr. J.W.B. de Groot, M.D. Klein Leugemors en J.M. Komen, leden-artsen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 29 juli 2016 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van

mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.