Print
Download PDFECLI:NL:TGZRZWO:2016:87 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 176/2015
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRZWO:2016:87 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 29-07-2016 |
| Datum publicatie: | 29-07-2016 |
| Zaaknummer(s): | 176/2015 |
| Onderwerp: | Niet of te laat komen |
| Beslissingen: | Gegrond, berisping |
| Inhoudsindicatie: | Klacht IZG over patholoog. Klachtonderdeel 1 Het niet volgens protocol bewaren van patiëntmateriaal faalt, omdat weggooien van dit materiaal niet vaststaat. Klachtonderdeel 2, het opzettelijk patiëntmateriaal van een willekeurige andere patiënt insluiten voor onderzoek, slaagt. Patholoog erkent dit in vlaag van verstandsverbijstering te hebben gedaan. College rekent de patholoog deze kunstfout zwaar aan, maar ziet in de omstandigheden van het geval, onder meer klachtwaardig handelen van IGZ, reden om te volstaan met een berisping. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE
Beslissing d.d. 29 juli 2016 naar aanleiding van de op 3 september 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van
de Inspectie voor de Gezondheidszorg,
vertegenwoordigd door drs. E.F.L. Leenarts in de hoedanigheid van senior inspecteur en
mr. M. Snoeks, senior adviseur juridische zaken, kantoorhoudende te Utrecht,
k l a a g s t e r
-tegen-
A , patholoog, (destijds) werkzaam te B,
bijgestaan door mr. L. Beij verbonden aan VvAA-rechtsbijstand te Utrecht,
v e r w e e r s t e r
1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE
Dit blijkt uit het volgende:
- het klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de repliek;
- de dupliek met de bijlagen;
- het aanvullende stuk dat op 3 juni 2016 bij het college is binnengekomen.
Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.
De zaak is behandeld ter openbare zitting van 17 juni 2016, alwaar zijn verschenen klaagster (verder ook de Inspectie te noemen) in de personen van haar vertegenwoordigers, vergezeld van J. Haeck, eveneens verbonden aan de Inspectie en verweerster, bijgestaan door mr. C.J. van Weering, advocaat te Leiden. Mr. Van Weering heeft een pleitnotitie overgelegd.
2. DE FEITEN
Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Aanleiding
Verweerster is sinds 1996 werkzaam geweest als patholoog in diverse ziekenhuizen.
Onder meer heeft zij gewerkt in het C in D en in het E in F.
In januari en juli 2013 heeft de Inspectie twee meldingen ontvangen van het C over vermeend disfunctioneren van verweerster. In maart 2013 ontving de Inspectie een melding van het E over handelen van verweerster.
Op 13 augustus 2013 besloot de Inspectie een nader onderzoek in te stellen naar de drie meldingen. De Inspectie heeft dit op 20 september 2013 aan verweerster gemeld. Op
18 september 2014 heeft de Inspectie een totaalrapport met twee deelrapporten vastgesteld.
De conclusie van de Inspectie was :
“Het is voor de IGZ op basis van de beschikbare gegevens niet komen vast te staan dat de patholoog (structureel) te kort is geschoten in haar medisch handelen. Wel is de IGZ van mening dat de patholoog onvoldoende scoort op de CanMed gebieden communicatie en professionaliteit en dan vooral op de vaardigheid “samenwerking”.”
De Inspectie legde geen handhavende maatregelen op.
Op 17 december 2014 heeft de Inspectie een melding ontvangen van de G in B betreffende handelen van verweerster. De Inspectie stelde verweerster op 23 januari 2015 op de hoogte van de melding. Verweerster werkte inmiddels als patholoog in het H in I. Op 28 januari 2015 heeft de Inspectie de bestuurder van het H telefonisch ingelicht dat zij een onderzoek deed naar aanleiding van een ernstige melding over verweerster in de G.
Op 30 januari 2015 heeft de Inspectie gesproken met verweerster en haar raadsvrouw. In juli 2015 heeft de Inspectie het onderzoeksrapport vastgesteld. Bij brief van
1 september 2015, ingekomen bij het tuchtcollege op 3 september 2015 diende de Inspectie onderhavige klacht in tegen verweerster.
Verweerster heeft op 30 januari 2016 een klacht ingediend bij de Inspectie over het handelen van de Inspectie. Bij brief van 28 april 2016 aan de Klachtadviescommissie IGZ heeft de Inspectie erkend dat het klachtonderdeel betreffende het informeren van het H door de Inspectie gegrond is. De overige klachtonderdelen acht de Inspectie ongegrond.
Met betrekking tot de melding van de G :
Verweerster werkte sinds april 2014 op basis van een tijdelijk dienstverband in de G. Verweersters werkzaamheden bestonden uit macroscopisch en microscopisch onderzoeken van door andere specialisten aangeleverd patiëntmateriaal.
Op vrijdag 21 november 2014 heeft verweerster het door een gynaecoloog ingestuurd materiaal van een patiënt met een endometriumcarcinoom beoordeeld in aanwezigheid van een analiste. Het materiaal bestond uit intra-abdominaal weefsel bestaande uit lymfeklieren, omentum en vetweefsel. Het materiaal bevond zich in 12 à 13 potjes.
Verweerster heeft de inhoud van ieder potje één voor één op het snijbord gelegd, het materiaal macroscopisch beoordeeld en haar bevindingen gedicteerd. Met betrekking tot de inhoud van drie potjes oordeelde verweerster op basis van het macroscopisch onderzoek dat er geen aanleiding bestond om het materiaal in te sluiten voor microscopisch onderzoek. Wat betreft de inhoud van de andere acht à negen potjes oordeelde verweerster dat nader microscopisch onderzoek nodig was. Het materiaal uit die potjes werd door de analiste in cassettes ingesloten en bewerkt in een weefselprocessor ten behoeve van microscopisch onderzoek door een patholoog.
Het materiaal uit de drie potjes dat niet nader microscopisch behoefde te worden onderzocht behoorde volgens de toepasselijke landelijke en lokale protocollen in die potjes in formaline te worden bewaard.
Een week later, op vrijdag 28 november 2014, ontving verweerster langs de geëigende weg van een gynaecoloog het verzoek het materiaal uit de drie potjes alsnog in te sluiten voor microscopisch onderzoek.
Verweerster heeft vervolgens een (andere) analist gevraagd de drie potjes op te vragen in de uitsnijkamer. Zij gaf de analist een briefje met de op te zoeken nummers.
De analist kon maar één van de drie potjes vinden. Zij vertelde verweerster dat in het Laboratorium Management Systeem (LMS) was genoteerd dat het materiaal was weggegooid door verweerster. De twee overige potjes werden leeg in de ‘lege potjesbak’ gevonden. Verweerster heeft vervolgens vetweefsel (lipoom) van een andere patiënt voor het microscopisch onderzoek laten insluiten.
Op maandag 1 december 2014 was verweerster vrij en werd zij gebeld met de mededeling dat er de volgende dag een gesprek zou zijn met haar en de voorzitter van de afdeling pathologie en de directeur van de G. Verweerster is direct geschorst en vervolgens ontslagen.
Op basis van de bevindingen uit het microscopisch onderzoek menen de insturend gynaecoloog en de reviserend patholoog dat de betreffende patiënt van de handelwijze van verweerster geen schade heeft ondervonden.
3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
De Inspectie verwijt verweerster -zakelijk weergegeven- dat zij zeer onzorgvuldig heeft gehandeld door:
1. in strijd met pagina 2, derde opsommingsteken van het Advies bewaartermijnen, Commissie Kwaliteit en beroepsuitoefening van de NVvP (juni 2010) en het ziekenhuisprotocol ‘Bewaartermijnen patiëntmateriaal onderzoeksgegevens’ patiëntmateriaal niet drie maanden te bewaren totdat een definitieve diagnose gesteld kon worden en zo nodig naar aanleiding van de uitslag nog extra weefsel kon worden ingesloten;
2. in strijd met artikel I.1, I.2, I.5, I.6 en I.7 van de KNMG gedragsregels voor artsen 2013 en artikel 7:453 BW opzettelijk patiëntmateriaal van een willekeurige andere patiënt in te sluiten voor onderzoek.
4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER
Verweerster voert -zakelijk weergegeven- aan dat het verwijt dat ze opzettelijk patiëntmateriaal van een willekeurige andere patiënt heeft ingesloten voor onderzoek terecht is. Verweerster vindt dat vreselijk. Zij heeft dat gedaan in een vlaag van verstandsverbijstering. Zij heeft gehandeld onder de grote druk waaronder zij werkte na geruime tijd onderworpen te zijn geweest aan een onderzoek door de Inspectie dat had geleid tot werkeloosheid, isolatie en alle (financiële) gevolgen van dien. Zij heeft dat niet eerder gedaan en zal zoiets ook nooit weer doen. Zij stelt zich transparant en toetsbaar op.
Het verwijt dat verweerster materiaal heeft weggegooid is niet terecht. Verweerster wijst erop dat de Inspectie aannemelijk acht dat dit wel het geval is geweest op basis van een verklaring van één analiste. Verweerster acht dat niet juist en wijst erop dat het materiaal van het derde potje wel was bewaard en is gevonden. Daaruit blijkt dat verweerster op de hoogte was van de verplichting om materiaal te bewaren, waarnaar zij ook heeft gehandeld.
Verweerster heeft uit het gebeurde lering getrokken voor de toekomst en verzoekt het college rekening te houden met de gevolgen die de onderzoeken van de Inspectie al voor haar hebben gehad.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
Het eerste klachtonderdeel faalt.
Het niet volgens protocol bewaren van patiëntmateriaal, zoals de Inspectie verweerster verwijt, is onlosmakelijk verbonden aan het weggooien van dat materiaal. De Inspectie acht die opzettelijke handelwijze aannemelijk op grond van de verklaring van één enkele analiste, die ook de melding deed in het LMS. Daartegenover staat de uitdrukkelijke ontkenning van verweerster. Naar het oordeel van het college mag niet uit één enkele verklaring als vaststaand worden aangenomen dat verweerster patiëntmateriaal uit twee van drie potjes opzettelijk heeft weggegooid. Onverklaard blijft daarbij dat het derde potje wel met materiaal is teruggevonden. Verweerster wijst er met reden op dat uit dat terugvinden volgt dat zij wel degelijk besef heeft van bewaartermijnen. Niet uit te sluiten is dat bij de twee lege potjes sprake was van niet opzettelijk kwijtraken van materiaal, op welke wijze dan ook. De conclusie is dat nu – opzettelijk – weggooien niet is komen vast te staan, dit verwijt aan het adres van verweerster geen doel treft.
5.3
Het tweede klachtonderdeel is, zoals verweerster ook erkent, terecht voorgedragen.
Het opzettelijk patiëntmateriaal van een willekeurige andere patiënt insluiten voor onderzoek is een kunstfout voor een patholoog. Dat verweerster dat, zoals zij heeft aangevoerd, heeft gedaan in een vlaag van verstandsverbijstering, vormt geen rechtvaardiging voor haar gedrag. Na zo’n vlaag – het woord zegt het al – komt men gebruikelijk direct weer bij zinnen en draait het gebeurde zo snel mogelijk terug. Ook verweerster heeft, zo al niet op de dag van het gebeurde, dan toch op zaterdag, zondag of haar vrije maandag, 1 december 2014, het initiatief kunnen nemen door alles in het werk te stellen om uitleg te geven aan haar daarvoor in aanmerking komende collega’s. Zij heeft dit nagelaten.
5.4
Omdat het tweede klachtonderdeel gegrond is, zal een maatregel volgen.
Het college rekent verweerster het willens en wetens verwisselen van patiëntmateriaal zwaar aan. In beginsel zal daarop één van de zwaardere maatregelen volgen. Het college neemt bij het bepalen van de op te leggen maatregel de volgende feiten en omstandigheden in aanmerking. De arbeidsrechtelijke gevolgen voor verweerster zijn daarbij niet uitgesloten.
Dat verweerster onder grote druk stond, doordat zij geruime tijd onderwerp was geweest van onderzoek door de Inspectie, acht het college geen verzachtende omstandigheid om bij het kwijtraken van patiëntmateriaal in paniek te geraken. Verweerster behoorde professioneel om te kunnen gaan met die druk.
In het voordeel van verweerster pleit dat verweerster ervan kon uitgaan dat het insluiten van ander patiëntmateriaal geen schadelijke gevolgen zou hebben voor beide betrokken patiënten, omdat zij op goede gronden het materiaal niet voor microscopisch onderzoek had ingesloten en onschuldig materiaal van een andere patiënt gebruikte. Verweerster heeft het college er ter zitting van weten te overtuigen dat de kans, dat zij nog eens zo’n wezensvreemde manoeuvre uithaalt, te verwaarlozen is.
Het college weegt mee dat verweerster als gevolg van het verlies van arbeid, laatstelijk bij de G en het H in financieel zwaar weer is gekomen, waardoor zij de kosten voor de nascholing ten behoeve van haar herregistratie als patholoog niet op kan brengen.
Tenslotte houdt het college rekening met het klachtwaardig handelen van de Inspectie, doordat zij het H heeft ingelicht dat zij een onderzoek deed naar aanleiding van een ernstige melding over verweerster in de G.
Dit alles overwegende acht het college een milder oordeel dan gebruikelijk geïndiceerd. In dit geval wordt dan ook volstaan met een berisping.
Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing op na te noemen wijze worden gepubliceerd.
6. DE BESLISSING
Het college:
- verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond (als hierboven genoemd in 5.3);
- legt op de maatregel van berisping;
- wijst de klacht voor het overige af.
- bepaalt dat deze beslissing nadat deze onherroepelijk is geworden in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften ‘Tijdschrift voor Gezondheidsrecht’, ‘Gezondheidszorg Jurisprudentie’, alsmede ‘Medisch Contact’.
Aldus gedaan door mr. W.J.B. Cornelissen, voorzitter, mr. dr. Ph.S. Kahn, lid-jurist,
prof. dr. D. de Jong, dr. P.J.M. van Gurp en P.A.J. Buis, leden-arts, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op
29 juli 2016 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.
voorzitter
secretaris
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:
a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.
Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.