ECLI:NL:TGZRZWO:2016:7 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 016/2015

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2016:7
Datum uitspraak:	15-01-2016
Datum publicatie:	15-01-2016
Zaaknummer(s):	016/2015
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen apotheker. Klager verwijt verweerder dat hij twee keer een medicatierol heeft ontvangen van een andere patiënt. Verweerder heeft hierop zorgvuldig gereageerd en al het nodige gedaan om herhaling in de toekomst te voorkomen. Klacht afgewezen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 15 januari 2016 naar aanleiding van de op 22 januari 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a g e r

-tegen-

C , apotheker, werkzaam te B,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift;

- reactie van verweerder naar aanleiding van vragen van het college.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 27 november 2015, alwaar verweerder is verschenen. Klager is met bericht van verhindering niet verschenen.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager heeft op 19 januari 2015 zijn wekelijkse medicatierol gekregen van de Apotheek D te B. Klager ontdekte dezelfde dag dat hij een verkeerde medicatierol had gekregen en heeft tussen 18.15 en 18.30 uur telefonisch contact opgenomen met de Huisartsenpost E. Verweerder werd diezelfde avond benaderd door de Dienstapotheek E en heeft vervolgens contact opgenomen met zijn bezorger die de medicatierol bij klager had afgeleverd. In de Apotheek D was nog een andere patiënt ingeschreven met dezelfde achternaam als klager. Verweerder heeft deze patiënt gebeld en deze bleek de medicatierol van klager te hebben gekregen. Verweerder heeft zijn bezorger opdracht gegeven de medicatierollen om te ruilen.

Verweerder heeft klager zijn excuses aangeboden en hem uitgelegd wat de oorzaak was van de verwisseling van de rollen. Hij heeft klager laten weten dat hij verbetermaatregelen zou treffen om herhaling te voorkomen en de fout besproken met de betrokken medewerkers van de apotheek.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij twee keer medicijnen heeft ontvangen van een andere patiënt. De eerste keer betrof het verkeerd afgeleverde medicatie in het jaar 2014 waarna hij zelf met de medicatie terug is geweest naar de apotheek van verweerder. De tweede keer ging het om de verkeerd bezorgde medicatie op 19 januari 2015.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder kan zich niet vinden in de klacht dat hij in 2014 verkeerde medicijnen heeft afgeleverd. Hij heeft hierover niets kunnen vinden in het kwaliteitszorgsysteem. Verweerder erkent de fout van 19 januari 2015 en geeft aan wat hij heeft gedaan om herhaling te voorkomen. Hij heeft de fout besproken met de betrokken medewerkers van de apotheek en de fout geregistreerd in het foutenregistratiesysteem van het kwaliteitszorgsysteem waar alle fouten worden geregistreerd. Om herhaling van de fout te voorkomen heeft hij een “zz-regel” (zorginhoudelijke regel) toegevoegd aan het systeem als een extra signaal voor patiënten met dezelfde achternaam.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Verweerder heeft erkend dat op 19 januari 2015 een verkeerde medicatierol bij klager is bezorgd. Na de ontdekking van de fout heeft hij zijn bezorger direct opdracht gegeven de medicatierollen om te ruilen. Verweerder heeft hierna meteen contact opgenomen met klager. Verweerder heeft klager zijn excuses aangeboden en hem niet alleen uitleg gegeven over de oorzaak van de verwisseling maar ook over de maatregelen die hij zal nemen om deze fout in de toekomst te voorkomen. Het college is van oordeel dat verweerder de klacht serieus heeft genomen en daaraan voldoende aandacht heeft besteed. Hij heeft de fout besproken met alle betrokken medewerkers in de apotheek. Hij heeft het college uitleg gegeven op welke wijze de medicatierollen worden gemaakt en geleverd door Apotheek F en hoe deze medicatierollen worden gecontroleerd. Omdat de medicatierollen worden aangeleverd met alleen een etiket met de achternaam en voorletters van de patiënt worden de medicatierollen in de apotheek voorzien van een extra etiket met de naam, adres en woonplaats (NAW) van de patiënt. Hierna worden de medicatierollen op volgorde gelegd en gecontroleerd. Het college is van oordeel dat niet gebleken is van een onzorgvuldige werkwijze.

Verweerder heeft verklaard dat het niet eerder is voorgekomen dat een medicatierol is verwisseld. Hij herkent zich niet in de klacht dat in 2014 een soortgelijke verwisseling heeft plaatsgevonden en ook in het kwaliteitszorgsysteem, waar alle fouten worden geregistreerd, heeft hij hierover niets kunnen vinden. De apothekersassistentes zijn goed geïnstrueerd dat er in de apotheek nog een andere patiënt is met dezelfde achternaam als klager waarbij op dezelfde dag van de week een medicatierol wordt afgeleverd.

Op 19 januari 2015 was er een andere apothekersassistente werkzaam die hiervan niet op de hoogte was. Hierdoor is een verwisseling van NAW-etiketten opgetreden.

Verweerder heeft het college duidelijk gemaakt dat hij een risicoanalyse op de apotheekprocessen heeft uitgevoerd. De apotheek is gecertificeerd en voorzien van een klachtregistratiesysteem. Verweerder heeft de fout geregistreerd en aannemelijk gemaakt welke beheersmaatregelen hij heeft genomen. Hij heeft als extra controlemiddel een zogenaamde ‘zz-regel’ aangemaakt in het systeem voor patiënten met dezelfde achternaam. Dit houdt in dat in het systeem een signaal wordt vastgelegd om extra aandacht te leggen op het risico van twee personen met dezelfde achternaam die op dezelfde dag een medicatierol krijgen. Aan de hand daarvan kan voorafgaand aan het voor bezorging gereed maken van de betreffende medicatierol extra aandacht en controle worden ingebouwd. Tevens heeft verweerder ter zitting kenbaar gemaakt dat hij nieuwe medewerkers extra zal instrueren.

5.3

Uit het voorgaande volgt dat in de apotheek van verweerder een fout is gemaakt waardoor op 19 januari 2015 een verkeerde medicatierol is bezorgd bij klager. Verweerder heeft het college duidelijk gemaakt dat hij na de ontdekking van de fout al het nodige heeft gedaan om herhaling in de toekomst te voorkomen. Naar het oordeel van het college is er geen aanleiding om uit de door verweerder beschreven gang van zaken af te leiden dat hier sprake is van een structurele tekortkoming in de werkwijze van verweerder. Niet aannemelijk is geworden dat in de apotheek van verweerder in 2014 dezelfde fout is gemaakt. Daarmee moet worden aangenomen dat, hoe ongelukkig de gemaakte fout ook is, het hier een incident betreft waarop verweerder zorgvuldig heeft gereageerd. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen is dan ook geen sprake.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan door mr. P.E.M. Messer-Dinnissen, voorzitter, mr. E.W.M. Meulemans,

lid-jurist, D. Houvast, Y.M.G. van Remmerden-Gleis en P.C. Daniels-Hansum,

leden-apothekers, in tegenwoordigheid van mr. G.E. Bart, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 15 januari 2016 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.