ECLI:NL:TGZRZWO:2016:37 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 165/2015

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2016:37
Datum uitspraak:	04-04-2016
Datum publicatie:	04-04-2016
Zaaknummer(s):	165/2015
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	klacht tegen arts maatschappij en gezondheid kennelijk ongegrond. Verweerster heeft forensisch-medisch onderzoek gedaan in verband met een vermoeden van kindermishandeling. De rapportage van verweerster kan de tuchtrechtelijke toets doorstaan.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 4 april 2016 naar aanleiding van de op 13 augustus 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam binnengekomen en naar het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle doorgezonden klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , arts maatschappij en gezondheid, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. S.F. Tiems, advocaat te Leiden,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het op 4 september 2015 binnengekomen aanvullende klaagschrift met de bijlagen;

- het op 5 oktober 2015 binnengekomen aanvullende klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- het schrijven van mr. Tiems, binnengekomen op 9 december 2015.

Klaagster heeft geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om repliek in te dienen. Van het vragen van dupliek is om die reden afgezien.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid mondeling gehoord te worden in vooronderzoek.

2. FEITEN

Op grond van de stukken dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1987, is de moeder van E (hierna: dochter van klaagster), geboren medio 2012.

Op 11 maart 2015 werd door kinderarts F een melding gedaan vanuit de Spoedeisende Hulp van G te H bij Veilig Thuis. Vertrouwensarts I, verbonden aan Veilig Thuis Noord- en Midden J heeft verzocht om forensisch-medisch onderzoek met betrekking tot een vermoeden van fysieke mishandeling.

Verweerster is als forensisch arts verbonden aan de Forensische Polikliniek kindermishandeling (FPKM) van De Forensische Zorgspecialisten.

Verweerster heeft op 11 maart 2015 de dochter van klaagster onderzocht. De op

18 maart opgestelde rapportage luidt als volgt:

“Op (…) zag ik op uw verzoek E, geboren (…) 2012 en op dat moment (2jr) oud, op de afdeling (…) van het G te H, alwaar E was opgenomen, voor een forensisch-medisch onderzoek met

betrekking tot een vermoeden van fysieke mishandeling.

E was met haar moeder, A, in het ziekenhuis aanwezig. De moeder van E gaf toestemming voor het verrichten van forensisch-medisch onderzoek bij E.

Algemene werkwijze forensisch-medisch onderzoek FPKM

Voorafgaand aan het lichamelijk onderzoek voert de forensisch arts een gesprek met de aanwezigen. Tijdens dit gesprek verblijft de minderjarige bij de forensisch verpleegkundige en wordt voorbereid op het lichamelijk onderzoek.

De minderjarige wordt tijdens het forensisch-medisch onderzoek begeleid door de forensisch verpleegkundige, het lichamelijk onderzoek vindt in principe plaats zonder de aanwezigheid van de ouder/verzorger. Bij het lichamelijk onderzoek vindt eerst een inspectie van de buitenzijde van het gehele lichaam plaats (een zogenaamd top-teen onderzeek) op de aanwezigheid van afwijkingen.

Vervolgens wordt op een onderzoeksbank, of bij jonge kinderen indien nodig bij een ouder of verzorger op schoot, het anogenitale gebied onderzocht met behulp van een colposcoop (onderzoeksmicroscoop), waarmee het anogenitale gebied bij kinderen onder een sterke vergroting kan worden beoordeeld en gefotografeerd. Er wordt geen medicatie

gebruikt of een vorm van sedatie/narcose toegepast. Indien daartoe aanleiding bestaat, kan eventueel bloed, urine en/of ander lichaamsmateriaal worden afgenomen voor aanvullend onderzoek.

Omwille van de objectivering worden tijdens het onderzoek fotografische opnamen gemaakt. De communicatie met de minderjarige wordt gedurende het gehele onderzoek auditief geregistreerd. Zowel de geluidsopname als de fotografische opnamen maken deel uit van het forensisch-medisch dossier van de Forensische Polikliniek Kindermishandeling

Hierbij informeer ik u omtrent mijn bevindingen.

Incidentanamnese

Voorafgaand aan het lichamelijk onderzoek van E vond een gesprek plaats met de moeder van E, in aanwezigheid van een bekende van moeder, K en van de forensisch verpleegkundige van de Forensische Polikliniek Kindermishandeling (FPKM).

K vertelde dat zij ‘gisterenavond’ (noot FPKM: dat zou dan 10 maart 2015 betreffen) met de moeder van E aan het skypen was en dat moeder in een kamer naast de badkamer was. De bekende van moeder vertelde dat zij via de skypeverbinding een klap hoorde en dat zij daarna via de skypeverbinding een kind hoorde huilen. De bekende van moeder vertelde dat de skypeverbinding toen weg viel, maar dat de moeder van E kort daarna weer contact zocht via de skypeverbinding

en dat de moeder van E aan haar vroeg wat ze moest doen. De bekende vertelde dat zij moeder adviseerde iets kouds op het gezicht van E te doen en meteen de dokter te bellen.

De moeder van E vulde aan dat zij aan het skypen was toen E onder de douche stond en dat zij even weg was uit de badkamer toen ze een klap hoorde en dat zij daarna E hoorde huilen. Moeder vertelde dat zij meteen naar de badkamer ging, dat zij E oppakte en dat zij daarna meteen skypecontact zocht met K. Moeder vertelde desgevraagd dat zij zich niet herinnerde hoe zij E aantrof.

Algemene anamnese

De moeder van E vertelde dat E blauwe plekken heeft op haar rug en haar knie en dat die ontstaan zijn omdat E ‘een paar weken terug’ van de trap af viel.

Lichamelijk onderzoek

E was beweeglijk en weerde de handen van de onderzoeker af bij onderzoek van de behaarde hoofdhuid, wat de inspectie van het gehele behaarde hoofd belemmerde.

Bij top-teen onderzoek werden enkele weinig specifieke huidafwijkingen vastgesteld die kunnen samenhangen met het (speel)gedrag en/of het ontwikkelingsniveau van kinderen op de leeftijd van E, zoals onderhuidse bloeduitstortingen op en rondom de beide knieën, op de buitenzijde van de rechter onderarm, links op het voorhoofd en op de rug.

Bij de onderhuidse bloeduitstortingen ‘op de rug en de knie’ werd door moeder een toedracht gemeld, namelijk een val van de trap ‘een paar weken terug’. Een val van de trap kan een plausibele verklaring vormen voor de onderhuidse bloeduitstortingen op en rondom de beide knieën en voor de twee onderhuidse bloeduitstortingen op de rug.

Daarnaast werden bij E de volgende afwijkende bevindingen gedaan:

● Onderhuidse bloeduitstortingen waren zichtbaar op de beide wangen, op de rechter slaap naast het oog, rechts op het voorhoofd, op de linker oorschelp, op het borstbeen, op de linker onderarm en op de rechter bil in het luiergebied.

● Ter plaatse van de onderhuidse bloeduitstorting op de rechter slaap naast het oog en rechts op het voorhoofd waren puntbloedingen in de huid zichtbaar.

● Op de linker oorschelp, onder de beide ogen, op het rechter bovenste ooglid en op het linker onderste ooglid waren puntbloedingen in de huid zichtbaar.

Bij onderzoek van het anogenitaal gebied was bij E sprake van geslachtsontwikkeling in het prepuberale stadium. Omdat het een onderzoek op locatie betrof, kon geen gebruik gemaakt worden van de colposcoop en vond enkel inspectie van het anogenitaal gebied met het blote oog plaats. Omdat er geen sprake was van een

vermoeden van seksueel misbruik heeft uitsluitend onderzoek van het anogenitaal gebied plaatsgevonden met E in rugligging.

Het anogenitaal gebied vertoonde, voor zover met het blote oog te beoordelen, geen afwijkingen.

Aanvullende informatie

Volgens telefonisch door u verstrekte informatie op 12 maart 2015 was door de moeder van E een aanvullende toedracht gemeld voor de letsels bij E, te weten een val tegen een deurpost na een duw. Daarnaast zou (een deel van) het letsel aan de achterzijde van het lichaam bij E bij het kinderdagverblijf zijn ontstaan.

Bespreking

Bij E was bij lichamelijk onderzoek sprake van meerdere onderhuidse bloeduitstortingen op meerdere locaties van het lichaam en van meerdere gebieden met puntbloedingen in de huid in het gelaat. Deze onderhuidse bloeduitstortingen en puntbloedingen hebben een traumatische oorzaak. Bij de letsels van E werden toedrachten gemeld, te weten een val in de douche en een val tegen een deurpost na een duw. Een val in de douche vormt geen plausibele verklaring voor de combinatie van letsels bij E. Ook een val tegen een deurpost, al dan niet gecombineerd met de

eerder gemelde val in de douche, vormt geen plausibele verklaring voor de combinatie van letsels bij E.

De aanvullende informatie dat (een deel van) het letsel aan de achterzijde van het lichaam van E bij het kinderdagverblijf zou zijn ontstaan, bevat onvoldoende details om een forensische duiding mogelijk te maken.

Bij het ontbreken van een plausibele verklaring voor de letsels bij E, zijn (een deel van) de letsels bij E, op basis van de hoeveelheid, de vorm en de locatie op het lichaam verdacht voor een niet-accidentele oorzaak.

Nader onderzoek naar de gebeurtenis(sen) die tot de letsels bij E heeft (hebben) geleid is aan te bevelen.”

Na het onderzoek door verweerster is door Veilig Thuis gerapporteerd aan L. In die rapportage is het navolgende vermeld. Er is nader gesproken met de politie, als informant, er is contact geweest met de huisarts, en er hebben nog gesprekken met moeder (en haar partner) plaatsgevonden. Naar aanleiding van deze gesprekken is nogmaals contact geweest met verweerster. Verweerster heeft aangegeven dat de toedrachten zoals door klaagster gemeld, dat zij haar dochter voorafgaande aan de val in de douche richting de trap heeft geduwd waarbij het hoofdje van haar de deurpost heeft geraakt, niet passen bij het letsel. De dochter van klaagster is op 13 maart 2015 uit huis geplaatst en opgenomen in een pleeggezin.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster -zakelijk weergegeven- dat verweerster haar onderzoek onprofessioneel en niet volledig heeft uitgevoerd, waarbij zij heeft nagelaten “foto’s van onderhuids te knippen”. Ten gevolge van het handelen van verweerster is klaagsters dochter uit huis geplaatst, hetgeen schade oplevert voor klaagster en haar dochter. Klaagster verwijt verweerster dat klaagsters dochter stomatitis heeft opgelopen toen zij onder toezicht van L stond.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- aan dat zij op verzoek van de Veilig Thuis onderzoek heeft gedaan bij de dochter van klaagster. Verweerster heeft voorafgaande aan het onderzoek met klaagster gesproken en haar informatie verstrekt over het onderzoek. Klaagster gaf toestemming voor het onderzoek waarna de incidentanamnese met klaagster is besproken. Verweerster heeft lichamelijk onderzoek verricht bij de dochter van klaagster gedurende één uur. De feitelijke bevindingen van verweerster tijdens het onderzoek zijn in de rapportage beschreven. Verweerster is van oordeel dat zij volledig en zorgvuldig onderzoek heeft gedaan en de rapportage zorgvuldig is opgesteld.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Voorts dienen bij de beoordeling van de vraag of een advies van een arts voldoet aan de daaraan te stellen eisen de volgende criteria in aanmerking te worden genomen:

1. Het rapport vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust;

2. Het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de voorgelegde vraagstelling te beantwoorden;

3. In het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;

4. Het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de gebruikte literatuur en de geconsulteerde personen;

5. De rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid.

Het college toetst ten volle of het onderzoek door de arts uit het oogpunt van

vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage wordt beoordeeld of de deskundige in redelijkheid tot zijn conclusie heeft kunnen komen.

5.3

Het college is van oordeel dat gelet op de hiervoor weergegeven rapportage van verweerster sprake is van een zorgvuldig rapport dat aan de daaraan te stellen eisen voldoet. Verweerster heeft met klaagster de incidentanamnese besproken waarna klaagster toestemming gaf voor het onderzoek. Verweerster had de vraag te beantwoorden of het letsel op het lichaam van het kind kan worden waargenomen en of de eventuele toedrachten die gemeld zijn met betrekking tot het ontstaan van het letsel kunnen passen bij het letsel dat is waargenomen. Verweerster heeft lichamelijk onderzoek verricht waarbij de communicatie auditief geregistreerd werd door middel van een voicerecorder en 118 foto’s gemaakt zijn. Verweerster is gebleven binnen haar expertisegebied en heeft in redelijkheid tot de conclusie kunnen komen dat nader onderzoek aan te bevelen was. Het is het college niet gebleken dat het onderzoek niet volledig of niet professioneel is verricht.

Klaagsters stelling dat verweerster meer of andere foto’s had moeten maken kan, zeker in het licht van het feit dat 118 foto’s zijn gemaakt, zonder nadere onderbouwing niet tot een ander oordeel leiden.

5.4

Wat betreft de klachten betreffende de gevolgen van het handelen van verweerster voor klaagster en haar dochter, de uithuisplaatsing en de stomatitis, overweegt het college als volgt. In het tuchtrecht wordt het handelen van een beroepsbeoefenaar beoordeeld aan de hand van wat hem of haar op dat moment bekend was en bekend kon zijn. Het verdere verloop van de gezondheidssituatie van klaagsters dochter en de gevolgen daarvan, zowel fysiek als psychisch, blijven bij de tuchtrechtelijke toetsing buiten beschouwing.

5.5

Gelet op het voorgaande is de klacht kennelijk ongegrond en dient als volgt te worden beslist.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, E.I. van Dijk en dr. F. Brus, leden-artsen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 4 april 2016 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.