ECLI:NL:TGZRZWO:2016:26 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 036/2015

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2016:26
Datum uitspraak:	04-03-2016
Datum publicatie:	04-03-2016
Zaaknummer(s):	036/2015
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen chirurg afgewezen. Verweerder heeft klaagster voldoende geïnformeerd dat geen garantie kon worden gegeven over een te verwachten cupmaat. Verweerder heeft een gebruikelijke methode zorgvuldig uitgevoerd. Verweerder heeft in het nazorgtraject zorgvuldig gehandeld.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 4 maart 2016 naar aanleiding van de op 16 december 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam ingekomen en naar het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle doorgezonden klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , plastisch chirurg, wonende te D,

bijgestaan door mw. mr. L. Fedder, verbonden aan de VvAA te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek;

- het proces-verbaal van het op 7 augustus 2015 gehouden gehoor in het kader van het

vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 29 januari 2016, alwaar zijn verschenen klaagster en verweerder. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde.

Als getuige is op verzoek van klaagster verschenen en gehoord E.

De openbare behandeling is ter zitting kort geschorst om klaagster in raadkamer te onderzoeken. Dit onderzoek is uitgevoerd door dr. P. Houpt, lid-arts van het college, in het bijzijn van J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens, eveneens lid-arts van het college. Verweerder is bij dit onderzoek aanwezig geweest en als secretaris was aanwezig

mr. J.W. Sijnstra-Meijer.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1981, heeft in verband met de wens tot borstverkleining verweerder, plastisch chirurg in de F, bezocht, gelet op nek- en schouderklachten.

Op 12 juni 2013 vond het eerste consult plaats van klaagster bij verweerder.

Met betrekking tot het informed consent is opgenomen in het formulier ‘Eerste consult plastische chirurgie’:

“folder meegegeven, behandeling besproken, alternatieven besproken, resultaten besproken, complicaties besproken en cliënt akkoord.”

Op 17 juni 2013 heeft klaagster aangegeven volgens het formulier ‘Vervolgconsult plastische chirurgie’:

“wil niet te klein is bang van alle internetplaatjes.”

Klaagster heeft op 28 augustus 2013 het toestemmingsformulier algemeen en het toestemmingsformulier borstverkleining ondertekend.

Het door klaagster ondertekende toestemmingsformulier borstverkleining behelst, voor zover relevant, het volgende:

“Overeenkomst esthetische ingreep

U heeft ons een vraag gesteld over de mogelijkheid van een esthetische ingreep. Op grond van het onderzoek en de door ons verstrekte mondelinge, schriftelijke en eventuele visuele informatie, zijn wij het volgende overeen gekomen:

Diagnose: te grote en hangende borsten

Voorgestelde operatie: borstverkleining c.q. lift

Voorgestelde narcose: algeheel

Doel van de ingreep: verkleinen en/of liften van de borsten

Operatie specifieke risico’s en complicaties

Los van de hiervoor genoemde opsomming van algemene risico’s c.q. complicaties, zijn de volgende, specifiek bij deze operatie horende risico’s c.q. complicaties besproken:

veranderde gevoeligheid in de tepels en de huid, wederom gaan hangen en slap worden van de borsten, extra littekens, -weefselversterf op het zgn 3-landenpunt alsmede weefselversterf van de tepel en borstweefsel, asymmetrie van de borsten en tepels als mede de vorm van de tepels, overtollige huid bij de oksels waarvoor eventuele nacorrectie*, onvoldoende verkleining of wederom groter worden borsten bij gewichtstoename waarvoor eventuele nacorrectie* nodig kan zijn, de mogelijkheid tot het geven van borstvoeding vermindert sterk c.q. verdwijnt. Een exacte cupmaat (van de BH) kan niet worden gegarandeerd.

* hiervoor kunnen eventueel gemaakte kosten in rekening gebracht worden

Verklaring inzake toestemming voor behandeling/operatie

Hierbij verklaart:

Naam: [naam klaagster,RTC]

Geboortedatum: [geboortedatum klaagster, RTC]

toestemming te geven voor bovengenoemde ingreep.

x ik weet dat ik alle aanvullende informatie aan de medisch specialist kan vragen.

Ik heb alles goed begrepen en heb op dit moment geen vragen meer;

x ik begrijp dat ik bij twijfel de operatie beter niet kan laten doorgaan of moet

uitstellen;

x ik begrijp dat het cosmetisch/functionele resultaat (en de absolute symmetrie bij

dubbelzijdige ingrepen), niet te garanderen is en dat zulks ook nimmer is

toegezegd;

x ik geef toestemming tot routine onderzoek; bij de operatie verwijderd materiaal

mag wel [omcirkeld, RTC] / niet gebruikt worden voor anoniem wetenschappelijk

onderzoek;

о ik geef toestemming tot het vervaardigen van medische foto-documentatie. Indien

mijn gelaat daar op herkenbaar is, mag deze niet voor publicatie gebruikt worden

zonder mijn schriftelijke toestemming;

x Ik vind dat er voldoende aandacht is besteed om mij die informatie te doen

toekomen die nodig is om te besluiten de voorgestelde operatie te ondergaan, zo

heb ik informatiemapjes ontvangen;

о naast de voorgestelde ingreep zijn de alternatieven mbt de ingreep met mij

besproken;

x ik verklaar hierbij mijn medische voorgeschiedenis en gegevens volledig en naar

waarheid verteld te hebben.”

Klaagster is door haar huisarts op 2 september 2013 verwezen naar de plastisch chirurg op haar verzoek.

De huisarts vermeldde in de verwijsbrief de relevante journaalregels d.d. 5 juli 2013:

“Wil graag borstverkleining heeft cub G, is al bij de F geweest; en heeft een afspraak voor in oktober operatie naar cub C-D. Hoopt dat niet meer naar de manueel therapeut te hoeven;

wens tot borstverkleining”

Op 20 oktober 2013 stuurde klaagster een e-mailbericht aan de consulente van de F, waarin zij, voor zover thans van belang, schrijft:

“Nu vernam ik van mijn huisarts dat zij op de verwijzing had omschreven dat ik naar een C/D cup zou willen. Ik wil toch wel even duidelijk aangeven dat ik echt wel een D cup zou willen met het liefste de omvang die ik nu heb. Het heeft bij mij nooit gewerkt een maat groter met een kleinere omvang. Ik kan dan wel een brede aanzet hebben, maar ik word echt ongelukkig als ik een paar ‘platte’ frisbee’s overhoud. Ik weet wel dat ze de cupmaat niet kunnen garanderen, echter is het wel zo dat ik met C cup mijn hobby als model voor kunstenaars kwijt ben en daar ben ik bang voor.(…)

Het is erg dubbel, want ik wil ook van de nekklachten af. Ik weet in ieder geval wel dat er een behoorlijk gat al zit van een G naar een D (praktisch de helft) dus dat zal al een enorm verschil moeten geven.(…)”

In het consultverslag (consulente) heeft de consulente op 24 oktober 2014 genoteerd:

Mevrouw gesproken voor OK aangegeven dat we de cupmaat niet kunnen garanderen. MAar dat mevrouw nogmaals dient te benaderukken bij drs [naam verweerder, RTC] wat ze juist niet wil.”

Klaagster werd op 28 oktober 2013 geopereerd door verweerder. Het operatieverslag behelst, voor zover thans van belang, navolgende informatie:

“Naam patiënt [naam klaagster, RTC]

Operateur [naam verweerder, RTC]

Operatie indicatie

Operatie indicatie borstverkleining

Operatieverslag

Type operatie borstverkleining

Borstverkleining

Antibiotica ja, kefzol 2g

Thrombose profylaxe fraxiparine

Infiltratie nee

Steel mediocraniaal

Incisie Wise

Resectie links en rechts

Resectie rechts (gram) 920

Resectie links (gram) 940

Drains ja

Vastgehecht niet

Hechten

Klier Vicryl en 3.0

Subcutis/dermis Vicryl, 3.0 en 4.0

Verbinden Micropore en BH

PA onderzoek ja

Postoperatieve instructies

Postoperatieve instructie Volgens protocol

Nabehandeling Volgens protocol”

Volgens het verslag van de patholoog bedroeg het gewicht van het verwijderde mammaweefsel links 924 gram en rechts 907 gram.

In het verpleegkundig dossier is op 29 oktober 2013 genoteerd dat klaagster nog een uitgebreid gesprek met verweerder heeft gehad over het feit dat ze ontevreden is met het resultaat.

Op 30 oktober 2013 vond een postoperatieve controle plaats.

In de decursus is vermeld:

“gisteren pat voor ontslag gesproken. Pat is helemaal bedroefd omdat de borst te klein zijn. Uitleg gegeven dat het technisch niet groten kon. Ook een lift had niet meer voll kunnen hebben.

we zien elkaar maandag avond.”

Op 4 november 2013 is vermeld naar aanleiding van een postoperatieve controle:

“BH’s te groot zitten te los.

vitaal rustig wondgenezing gaat goed.

gesproken over dat het vooor pat het veel te klein is.

(…)

de borsten waren haar handelsmerk

C/ 1maand”

Op 8 november 2013 nam klaagster telefonisch contact op met de kliniek. Zij meldde klachten van een harde rechterborst. De borst was pijnlijk en rood op het driehoekje. Klaagster kreeg antibiotica voorgeschreven door een collega van verweerder. Als klaagster koorts zou krijgen en de klachten verergerden zou zij wederom contact opnemen.

Op 25 november 2013 vond een nacontrole plaats. Daarvan werd genoteerd:

“part tepelnecrose sinds halve week.

nu al weer droog.

expectatief”

Op 10 december 2013 werd bij de postoperatieve controle vermeld:

“nog open en rood. re gaat goed.

li: geen beslag rood en wondranden al rond. wordt dus al kleiner het defect lat li tepelhof

R/adaptic 10x10

C nieuwe jaar”

Op 7 januari 2014 vond wederom een postoperatieve controle plaats. Genoteerd werd:

“dicht re maar zwelling palpabel in de li borst. re soepel.

re is zo soepel dat het te soepel is voor patiente: uitleg dat het de stevigheid is van het

eigenweefsel.

voor de breedte is 85 D nodig maar wordt niet gevult maar is qua breedte goed kleinere cup is te smal voor de borst

er is geen BH die past te vinden. alles aan gehad.”

Op 2 september 2014 is naar aanleiding van een postoperatieve controle vermeld:

“litt lichter dan de huid. soepel

li en re dogears lat en med

li tepelhof breed litt part tepelnecrose

re groter dan li / re lager dan li

verder is voor pate het volume te weinig want bh is niet gevuld ook geen passende te vinden.

dogears kunnen ola gecorr.

pate zou graag lipofilling willen.

met G verder bespreken en contact laten opnemen met pate”

Op 13 oktober 2014 heeft klaagster een collega van verweerder gezien voor een second opinion. Daarvan werd genoteerd:

“A/second opinion

1. te leeg

2. harde plek aan de linker zijkant, via HA X-mammo + ECHO (H);

3, dogears

was ook in H: daar ook door H door plastisch chirurg gezien?

O/

links tepelhof litteken lelijk / restant tepelhofnecrose

rechts tepelhof: mediaal wat breed

links ook in de borst meer littekenweefsel

bdz dogear lateraal (en klein beetje mediaal

teleurgesteld

schade in haar werk (bespr: emotioneel, begrijp ik ook maar is nu achter ons, proberen te accepteren)

ze had speciaal twee gesprekken gehad om haar wensen aan te geven: ze wilde volle borsten

er is gesproken over lipofilling

bespr: mi geen goede indicatie voor filling. Ze wil upper pole filling, dit is mi beter en makkelijker en langduriger bereikbaar met een prothese

bespr: ze heeft veel weerstand tegen protheses. Alles besproken.

nadenken

nu een jaar geleden. erg emotioneel. PCC?”

Tussen 2 september 2014 en december 2014 heeft een uitgebreide correspondentie tussen klaagster en de F plaatsgevonden. Klaagster heeft daarin meermaals haar onvrede en verdriet over het resultaat van de operatie en over de manier waarop daarmee is omgegaan door de F geuit. Van de zijde van de F is spijt betuigd over klaagsters teleurstelling en is nadere uitleg gegeven.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven-:

1. dat hij klaagster voorafgaande aan de behandeling onvoldoende informatie heeft gegeven over de ingreep; waarbij onvoldoende is aangegeven dat de borsten kleiner konden uitvallen dan een C-cup en onvoldoende voorlichting is gegeven over het ontstaan van striae of leegheid van de borsten na de operatie;

2. dat hij de ingreep niet juist heeft uitgevoerd; er is te veel weefsel van de borsten verwijderd. De cupmaat van de borsten is te klein geworden en de borsten zijn te ‘leeg’ geworden qua volume;

3. dat hij onvoldoende zorg heeft betracht jegens klaagster in het na-traject en daarbij onzorgvuldig heeft gehandeld; er is een onjuiste bh aangemeten, er is een ontsteking en vetnecrose ontstaan waar verweerder niets aan heeft gedaan en verweerder heeft klaagster niet ingelicht over de uitslag van het weefselonderzoek.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij klaagster voorafgaande aan de operatie uitgebreid heeft geïnformeerd omtrent de risico’s, de mogelijke complicaties en het te verwachten, maar niet te garanderen, resultaat. Operatietechnisch was het niet mogelijk om minder borstweefsel weg te halen. Verweerder heeft zich oprecht ingespannen om een voor klaagster zo optimaal mogelijk resultaat te bereiken. Nadat verweerder bekend werd met klaagsters onvrede heeft hij klaagster uitleg gegeven en getracht met haar tot een passende oplossing te komen. Verweerder betreurt het dat het laatste tot op heden niet gelukt is.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college overweegt ten aanzien van het eerste klachtonderdeel het navolgende. Kern van dit klachtonderdeel is het antwoord op de vraag of verweerder klaagster voldoende heeft geïnformeerd voorafgaande aan de operatie.

Klaagster is in verband met nek- en schouderklachten ten gevolge van haar borsten bij verweerder terechtgekomen. Klaagster heeft na het intakegesprek met verweerder, van ongeveer 15 minuten, een tweede gesprek gehad naar aanleiding van bij klaagster opgekomen vragen.

In de richtlijn mammareductie van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (maart 2009) is opgenomen dat preoperatief de volgende complicaties ten minste met de patiënt besproken dienen te worden: infectie, wonddehiscentie, hematomen, vetnecrose, (partiële) tepelnecrose, sensibiliteitsveranderingen, littekenvorming, asymmetrie en mogelijke dogears.

Klaagster heeft schriftelijk en mondeling informatie ontvangen over de gewenste mammareductie. Klaagster is niet alleen mondeling, maar ook schriftelijk herhaaldelijk geïnformeerd dat verweerder geen cupmaat kon garanderen. Ter zitting heeft klaagster aangegeven dat verweerder heeft gezegd dat haar borsten ook kleiner konden worden. Bovendien is een cupmaat een subjectieve maat die per bh-merk kan verschillen. Daarmee heeft verweerder naar het oordeel van het college klaagster voldoende geïnformeerd wat betreft het niet kunnen garanderen van de gewenste cupmaat.

In de schriftelijke informatie op het toestemmingsformulier borstverkleining is onder meer opgenomen dat het risico bestaat dat de borsten weer gaan hangen en slap worden. Daarnaast is in de schriftelijke informatie van de F opgenomen dat de uiteindelijke vorm en stevigheid niet geheel voorspelbaar is.

Het college is gelet op het voorgaande van oordeel dat verweerder klaagster voldoende heeft geïnformeerd over de risico’s die de voorgenomen ingreep met zich mee bracht. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.3

Het tweede klachtonderdeel betreft de uitvoering van de overeengekomen ingreep. Verweerder heeft de meest gebruikte methode voor een borstverkleining aangewend bij de ingreep van klaagster. Voorafgaande aan de ingreep wordt bij deze methode het operatiepatroon op de borsten getekend. Ook de plek van de tepel na de operatie wordt afgetekend.

De borst wordt vervolgens verkleind door aan de onderkant huid en klierweefsel te verwijderen. De tepel wordt verplaatst en soms wordt de tepelhof verkleind.

Verweerder heeft de tepel op de gebruikelijke hoogte afgetekend en het weefsel onder de tepel verwijderd. De borsten van klaagster waren lang en onder de tepel bevond zich relatief veel klierweefsel. Verweerder heeft ter zitting aangegeven dat hij achteraf spijt heeft dat hij de tepel niet lager heeft geplaatst, waardoor minder klierweefsel onder de tepel zou zijn verwijderd. Al tijdens de operatie, zo verklaarde verweerder ter zitting, werd duidelijk dat de vorm van de borsten werd zoals beoogd maar de grootte van de borsten tegenviel. Het kan verweerder echter niet tuchtrechtelijk verweten worden dat hij geen andere methode heeft aangewend , nu de door verweerder gebruikte methode gebruikelijk is en correct is uitgevoerd. Gedurende de operatie kan niet meer overgegaan worden op een andere methode.

Ook over het ontstaan van striae, het volume en de stevigheid van de borsten kan verweerder geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Zoals verweerder ter zitting heeft aangegeven dient de huid zo spanningsloos mogelijk gesloten te worden na de reductie. De weg te nemen huid wordt voor de operatie afgetekend. Niet gebleken is dat verweerder te weinig huid heeft weggenomen. De borsten van klaagster waren voor de ingreep lang en zwaar, hetgeen invloed heeft op de elasticiteit van de huid. Ook na een ingreep kan de vorm en stevigheid van de borsten (sterk) veranderen onder invloed van zwaartekracht, hormonen en gewichtsschommelingen.

Het college is gelet op het voorgaande van oordeel dat, hoewel – zoals ook gebleken is bij het lichamelijk onderzoek tijdens de schorsing van de zitting – het resultaat bij klaagster teleurstellend te noemen is, verweerder de ingreep zorgvuldig en volgens de gebruikelijke methoden heeft uitgevoerd en binnen de grenzen van de onder 5.1 genoemde norm is gebleven.

Dit klachtonderdeel is daarom eveneens ongegrond.

5.4

Wat betreft de klachten over de nazorg aan klaagster is het college van oordeel dat het aanmeten van een verkeerde maat bh niet aan verweerder te wijten is. Het verpleegkundig personeel in de kliniek is verantwoordelijk voor het aanmeten van een correcte bh.

Toen bij klaagster in november 2013 een ontsteking optrad was verweerder niet aanwezig. Hij is niet betrokken geweest bij de zorgverlening aan klaagster in die periode. De zorgverlening door een collega van verweerder kan verweerder niet worden aangerekend.

Blijkens de decursus van 10 december 2013 heeft klaagster op die datum verzocht om siliconengaasjes en heeft verweerder deze ook voorgeschreven (adaptic 10x10). Klaagsters stelling dat zij deze pas in januari 2014 heeft ontvangen is door haar niet nader onderbouwd noch is dit het college anderszins uit de stukken gebleken.

Het ontstaan van een ophoping van vetcellen in de borst van klaagster moet worden aangemerkt als een vervelende complicatie. Deze vetnecrose is niet ontstaan door onzorgvuldig handelen van verweerder. Indien de tepel over een langere afstand moet worden verplaatst kan dit nadelige effecten op de doorbloeding van de tepel hebben. Als die doorbloeding minder is kan in het overgebleven klierweefsel, rondom de steel, als gevolg van de verminderde doorbloeding vetnecrose ontstaan. Het afwachtende beleid van verweerder is gebruikelijk en zorgvuldig te noemen. Alleen indien sprake is van een grote zwelling waarin vloeistof aanwezig is, is het leegzuigen van de zwelling geïndiceerd. Daarvan was bij klaagster geen sprake en derhalve was operatief ingrijpen bij klaagster niet geïndiceerd. Dat verweerder onvoldoende aandacht heeft gegeven aan de klachten van klaagster hieromtrent is het college niet gebleken.

Dat verweerder klaagster de uitslag van het weefselonderzoek niet zou hebben meegedeeld is eerst ter zitting door klaagster aan de orde gesteld. Verweerder heeft zich op het verweer tegen deze klacht derhalve niet kunnen voorbereiden. Verweerder heeft aangegeven dat hij de mededeling omtrent deze uitslag gewoonlijk aan patiënten meedeelt en deze aftekent in het medisch dossier. Verweerder heeft aangegeven dat het mogelijk is dat de uitslag niet is meegedeeld gelet op de hoeveelheid contacten na de ingreep waarin de emotionele en psychische component op de voorgrond heeft gestaan. Het tuchtcollege heeft zonder nadere onderbouwing van hetgeen klaagster ter zitting naar voren heeft gebracht onvoldoende informatie om over het al dan niet meedelen van de uitslag van het weefselonderzoek te oordelen.

Het derde klachtonderdeel is, gelet op het voorgaande, ongegrond.

5.5

De conclusie van het voorgaande is dan ook dat alle klachtonderdelen falen. Verweerder heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam beroepsgenoot mag worden verwacht.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan door mr. P.E.M. Messer-Dinnissen, voorzitter, mr. M. Willemse, lid-jurist, dr. P. Houpt, dr. G.J.M. Akkersdijk en J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens, leden-artsen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 4 maart 2016 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van

mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.