Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TGZRZWO:2016:25 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 251/2015

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2016:25
Datum uitspraak: 26-02-2016
Datum publicatie: 26-02-2016
Zaaknummer(s): 251/2015
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen: Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie: Klacht van Inspectie voor de Gezondheidszorg tegen verpleegkundige.  Verweerster heeft te veel  op eigen kunnen vertrouwd en had eerder overleg moet plegen. Ook heeft zij te weinig controles van de vitale functies gedaan en heeft zij het dossier onvoldoende bijgehouden. Klacht gegrond. Berisping.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 26 februari 2016 naar aanleiding van de op 20 oktober 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

DE INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG,

vertegenwoordigd door Pieternella Maria Sleeuwenhoek, coördinerend senior inspecteur voor de Gezondheidszorg, en door mr. Clasina Maria Zandbergen, jurist, verder IGZ,

k l a a g s t e r

-tegen-

A , verpleegkundige, thans niet meer ingeschreven in het BIG register, (destijds) werkzaam te B,

v e r w e e r s t e r

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- brief van verweerster van 3 november 2015;

- aanvullende stukken van klaagster.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 12 januari 2016, alwaar klaagster is verschenen. Verweerster is zonder voorafgaande kennisgeving niet verschenen.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting, dient voor zover van belang van voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De IGZ ontving op 26 februari 2014 een calamiteitenmelding van de Raad van Bestuur van het C over het onverwacht overlijden van D, verder patiënte te noemen. De IGZ heeft op grond van de Leidraad meldingen IGZ het ziekenhuis verzocht onderzoek in te stellen naar de calamiteit. Van dit interne onderzoek is een calamiteitenrapportage opgemaakt die als productie is overgelegd. De rapportage gaf de IGZ aanleiding om nader onderzoek te verrichten naar het individueel handelen van verweerster bij deze calamiteit. Van dit inspectieonderzoek is een rapport uitgebracht dat ook als bijlage bij het klaagschrift is opgenomen. In het kader van het onderzoek heeft de IGZ gesprekken gevoerd met verweerster, de verpleegkundigen van de avonddienst, de direct leidinggevenden van de verpleegkundige en de nabestaanden. Ook is het medisch dossier van patiënte opgevraagd bij het ziekenhuis. Dit is ook als productie bij het klaagschrift overgelegd. Uit de overgelegde stukken kan het volgende beloop worden opgemaakt.

Op 12 februari 2014 werd patiënte opgenomen op de afdeling cardiologie ter observatie en verdere diagnostiek van een aortaklepstenose, toename van gewicht en omvang van abdomen op basis van ascites als ook op verdenking van portale hypertensie en leverpathologie. Op 17 februari 2014 werd omstreeks 12.00 uur een ascitespunctie verricht door de physician assistant (PA) van de MDL-afdeling. Nadat ongeveer een liter was afgelopen werd het vocht rozig van kleur en lekte er wat bloederig vocht. De PA instrueerde de verpleegkundige van de dagdienst om na aflopen van twee liter vocht het albuminegehalte in het bloed te bepalen. De PA verliet de afdeling en zou aan het eind van de middag weer langs komen. De dienstdoende verpleegkundige controleerde de bloeddruk een aantal malen. Deze varieerde van 12 uur tot 14.25 uur tussen 90/47 en 103/67 mmHg. De polsfrequentie was ongeveer 72/min. Nadat twee liter vocht was afgelopen, was het vocht helderrood van kleur. De verpleegkundige belde de PA en vroeg of er aanvullende maatregelen nodig waren. In opdracht van de PA werd een cito Hb bepaald. Deze was lager dan voorafgaand aan de punctie. De PA gaf opdacht om een zak packed cells te geven en het Hb om 20.00 uur opnieuw te bepalen. In overleg met de verpleegkundig specialist cardiologie werd besloten dat de packed cells in vier uur in moesten lopen en dat patiënte daarna 40 mg lasix intraveneus moest krijgen.

Om 15.00 uur arriveerde verweerster op de afdeling. Zij las het dossier van patiënte en zij werd op de hoogte gesteld van de ascitespunctie. Zij kreeg een mondelinge overdracht van een collega in het bijzijn van de PA. Om 15.22 uur werd door de PA de katheter verwijderd en werd een drukverband aangelegd met behulp van een drukzak. Er was nog steeds sprake van lekkage van bloederig vocht bij de incisieplaats.

Na de overdracht was patiënte wat bleek, misselijk en had zij gebraakt. Verweerster besloot Primperan intraveneus toe te dienen tegen het braken.

Een collega van verweerster haalde bij het laboratorium de zak packed cells op. Verweerster controleerde de bloeddruk (84/41 mmHg) en de polsfrequentie (91/min). Samen controleerden zij de gegevens en de packed cells werden aangehangen. Rond 17.30 uur kwam de PA nog langs bij patiënte. Zij sprak niet met verweerster. Zij zag dat het goed ging met patiënte en droeg patiënte over aan de arts-assistent die die avond dienst had.

Om 17.54 uur deed verweerster een controle en registreerde dat de bloeddruk 74/37 mmHg is met een polsfrequentie van 93/min. Tussen 19.00 uur en 20.00 uur bezocht familie patiënte. Zij zagen dat patiënte ziek was en dat zij een bloedtransfusie kreeg. Zij schrokken van de situatie en zagen tijdens het bezoekuur geen verpleegkundige die hen op de hoogte kon brengen van de situatie.

Rond 20.00 uur verwijderde verweerster het drukzakje op de wond. Er was geen sprake van wondlekkage en het verband was droog. Patiënte vertelde dat zij een naar gevoel in haar buik had. Verweerster sprak met de laborant af dat het Hb pas geprikt werd nadat de packed cells waren ingelopen.

Rond 20.50 uur vond er een standaardcontrole plaats door een assisterende verpleegkundige van een andere afdeling. De bloeddruk was toen 94/42 en de hartslag 89. Rond 21.40 uur belde patiënte en gaf aan dat zij zich naar voelde. Verweerster prikte de bloedsuiker (patiënte was bekend met diabetes mellitus) en bepaalde ook het Hb cito. De bloedsuiker was op dat moment 14,3 mmol/l en het Hb cito 4.6 mmol/l.

Om 22.32 uur mat verweerster de bloeddruk. Deze was 60/28 mmHg met een polsfrequentie van 111/min en een Sp02 van 88 procent. Patiënte transpireerde hevig. Verweerster verzocht haar collega’s van de nachtdienst het SIT-team te bellen.

Het SIT-team constateerde dat patiënte in shock was en nam noodmaatregelen om haar te stabiliseren. Zij werd overgeplaatst naar de IC afdeling. Daar bleek dat patiënte geen blaaskatheter had en dat niet duidelijk was wat de urineproductie die avond is geweest. Om 04.50 uur werd besloten patiënte met spoed te opereren. Tijdens de operatie werd duidelijk dat de arteria epigastrica door de punctie was beschadigd en dat er daardoor in de buikholte zeven liter bloed en stolsels aanwezig waren. Nadien ontwikkelde patiënte  multi-orgaanfalen en gezien de multipathologie en complexiteit werd op 25 februari 2014 gekozen voor een comfortbeleid. Patiënte is op 26 februari 2014 overleden.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster -zakelijk weergegeven- het volgende.

1.    Verweerster heeft gehandeld is strijd met de zorgverlening die van haar als verpleegkundige mocht worden verwacht door de arts-assistent niet tijdig in te lichten over de situatie van patiënte en hierover geen overleg te voeren met de arts-assistent of collega-verpleegkundigen.

2.    Verweerster heeft jegens de patiënte niet de zorg betracht die van haar mocht worden verwacht, door niet, dan wel niet tijdig, de benodigde controles bij patiënte uit te voeren.

3.    Verweerster heeft bij de behandeling van patiënte gehandeld in strijd met het vereiste van een goede dossiervoering.

Door te handelen als beschreven in de klachtonderdelen heeft verweerster de behandelend artsen de mogelijkheid ontnomen om adequaat op te treden door de bloeding en de shockverschijnselen eerder te kunnen onderkennen en tot staan te brengen. Dat verweerster in reflectie op haar eigen handelen dit handelen als verantwoorde zorgverlening beschouwt, geen professioneel inzicht noch empathie toont, acht de inspectie zorgelijk. Om die reden acht de inspectie de kans op herhaling dan ook aanwezig. De inspectie verzoekt de klachten gegrond te verklaren en een maatregel op te leggen die past bij de ernst van het normoverschrijdend gedrag.

4.    HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert in deze procedure geen verweer. Zij heeft slechts laten weten geen verdere reactie te willen geven op de haar toegezonden klacht.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1.   

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2.   

Het college merkt verder het volgende op. Er zijn verschillende professionals bij de behandeling van patiënte betrokken geweest. Het ziekenhuis heeft een intern onderzoek gedaan waarin meerdere betrokkenen zijn gehoord en een calamiteitenrapportage is opgesteld. Hierin zijn een aantal verbeterpunten genoemd die zien op de gehele organisatie van de zorg en niet slechts op het handelen van verweerster. De IGZ heeft ervoor gekozen om naar aanleiding van deze rapportage alleen een nader onderzoek in te stellen naar het handelen van verweerster en vervolgens ook onderhavige tuchtklacht in te dienen. Het dossier dat de IGZ heeft overgelegd, ziet voornamelijk op het handelen van verweerster en geeft dus geen inzicht in het grotere geheel van de organisatie van de zorg, waarin, zo begrijpt het college, een en ander is misgegaan en dus viel te verbeteren. Het college leest in het verslag van 26 januari 2015 van een gesprek met verweerster dat verweerster van meet af aan het gevoel had dat ze bij voorbaat al was veroordeeld en als enige de schuld kreeg van de verslechterde situatie van patiënte. Zij voelde zich in een hoek gedrukt. Zij heeft vanuit het ziekenhuis geen enkele steun ervaren. Na het voorgevallene is verweerster direct ontheven van verantwoordelijke diensten en later is zij met vervroegd pensioen gegaan.

Het is niet uitgesloten dat verweerster de gang van zaken waarbij zij is aangemerkt als – enige – schuldige als onrechtvaardig heeft ervaren, dat dit gevoel door het Inspectieonderzoek en deze tuchtklacht is versterkt en dat dit voor verweerster mede aanleiding is geweest geen verweer te voeren in deze procedure. Niettemin betreurt het college het dat verweerster geen verweer heeft gevoerd en niet ter zitting is verschenen waardoor haar geen nadere vragen gesteld konden worden en haar kant van het verhaal dus onderbelicht is gebleven. Aan de andere kant is het zo dat verweerster zich, ongeacht het (niet) handelen van andere betrokkenen, toetsbaar dient op te stellen voor haar aandeel in het geheel en dat heeft zij niet gedaan.

5.3.    Klachtonderdeel 1

Tijdens de overdracht is volgens verweerster, blijkens het definitieve gespreksverslag d.d. 26 januari 2015, mondeling aan haar doorgeven dat er sprake was geweest van een ascitespunctie en dat er zeven liter vocht, deels wat bloederig, was afgelopen. De bloeddruk, polsfrequentie en de aanprikplaats moesten frequent worden gecontroleerd. Ook moest worden gecontroleerd of het vocht dat eventueel lekte bloederig was. Verweerster noch haar collega die de overdracht deed hadden ervaring met een ascitespunctie.

Uit de stukken en hetgeen verweerster in de stukken heeft verklaard komt naar voren dat verweerster patiënte heeft behandeld als een standaard cardiale patiënte en zich onvoldoende heeft gerealiseerd dat dit niet het geval was. Zo heeft zij zonder overleg Primperan intraveneus toegediend, omdat het op de afdeling cardiologie gebruikelijk is dat verpleegkundigen bij misselijkheid zonder overleg met een arts Primperan mogen toedienen. Voorts heeft verweerster verklaard dat zij in de bloeddrukmetingen geen aanleiding zag om een collega-verpleegkundige, de dienstdoende arts-assistent dan wel een ander te raadplegen. De cardiologen accepteren immers een lage bloeddruk met een bovendruk van 80/90, aldus verweerster. Ook hieruit blijkt dat verweerster zich onvoldoende rekenschap heeft gegeven van de afwijkende situatie van patiënte. Zelfs toen om 17.54 uur de bloeddruk gedaald was onder de grens van 80/90 voor cardiologiepatiënten zag verweerster ten onrechte geen aanleiding om actie te ondernemen. Daar komt bij dat patiënte al een paar maal had aangegeven zich niet lekker te voelen. Voor verweerster die, zoals eerder vermeld niet bekend was met een ascitespunctie noch met patiënte, had dit aanleiding moeten zijn om in ieder geval op dat moment overleg te plegen. Rond 21.40 uur vertelde patiënte dat zij zich niet goed voelde. Verweerster heeft toen zelf besloten bloedsuiker te prikken. Zij heeft de uitkomst ervan zelf geïnterpreteerd als goed en geen actie ondernomen. Er was toen evenwel sprake van een Hb daling en een verhoogde bloedsuikerwaarde (14,3 mmol/l en het Hb cito was 4.6 mmol/l.). In combinatie met de metingen van 17.54 uur en de verslechterende toestand van patiënte had van verweerster verwacht mogen worden dat zij metingen van de vitale functies had verricht en overleg had gezocht. Al met al zijn er verschillende momenten geweest waarop van verweerster als redelijk handelend beroepsbeoefenaar verwacht had mogen worden dat zij de situatie van patiënte had besproken met anderen.

Dit klachtonderdeel is derhalve gegrond.       

5.3 .   Klachtonderdeel 2

Tijdens de overdracht is verweerster nadrukkelijk gewezen op de noodzaak van frequente controles. Hoewel uit de stukken en het medisch dossier niet duidelijk is geworden hoe de instructie precies was en wat bedoeld werd met frequent, staat wel vast dat verweerster tussen 18.00 uur en 22.00 uur zelf geen controles heeft gedaan van bloeddruk, pols, temperatuur en urineproductie. Om 20.50 uur is bij een standaard controle wel de bloeddruk gemeten; deze was toen weer wat gestegen. Verweerster heeft om 20.53 uur in het dossier onder meer genoteerd: RR aan de krappe kant. Packed cells zit erin”. Gelet op de instructie bij de overdracht, de onbekendheid met de ascitespunctie, de hoeveelheid afgelopen vocht en de bloederigheid ervan alsmede de verslechterende toestand van patiënte had verweerster vaker controles moeten verrichten dan zij heeft gedaan. In ieder geval had conform het protocol “toediening van bloedproducten” tien minuten nadat de packed cells waren aangehangen een controle van bloeddruk, polsfrequentie en temperatuur moeten worden herhaald. Hoewel verweerster en haar collega beiden hebben ontkend de packed cells te hebben aangehangen, acht het college het met klaagster het meest aannemelijk dat verweerster dat heeft gedaan omdat zij die avond de zorg voor patiënte had. Zij had dan ook deze controle moeten (laten) doen. Dit is echter niet gebeurd. Verweerster heeft voorts verklaard dat het aan de drukte die avond te wijten was dat zij tussen 18.00 en 22.00 uur geen controles heeft uitgevoerd. Zelfs al zou dat zo zijn - collega’s van verweerster hebben verklaard dat het die avond niet drukker dan anders was - is het college van oordeel dat het op de weg van verweerster ligt om hulp te vragen indien zij van mening is dat door drukte niet voldoende veilige zorg kan worden geboden. Ook dit klachtonderdeel is gegrond.

5.4.    Klachtonderdeel 3

Het college heeft in het dossier slechts één aantekening van verweerster teruggevonden op 17 februari om 20.53 uur. Het dossier geeft derhalve een te beperkt inzicht in het handelen van verweerster. Nu het het meest aannemelijk is dat verweerster de packed cells heeft aangehangen, had zij dit ook in het dossier moeten vastleggen. Dit is niet gebeurd. Ook heeft zij niet geregistreerd dat zij de Lasix heeft toegediend. Het dossier komt verder niet overeen met wat verweerster heeft verklaard omtrent de blaaskatheter die bij patiënte volgens verweerster zou zijn ingebracht en de urineproductie. Overigens is zeer onwaarschijnlijk dat een katheter is ingebracht gelet op het feit dat toen patiënte op de Intensive Care kwam, zij geen blaaskatheter had. Bovendien had de urineproductie geregistreerd moeten worden. In het dossier is over een blaaskatheter of urineproductie niets terug te vinden.

Ook dit klachtonderdeel is gegrond. 

5.5.   

Gelet op het voorgaande zijn de klachten gegrond en zal een maatregel worden opgelegd. Het college is van oordeel dat verweerster in de zorg aan patiënte verwijtbaar is tekortgeschoten doordat zij te weinig alert is geweest op de afwijkende situatie van patiënte en kennelijk te veel op haar eigen kunnen en routine heeft vertrouwd door niet eerder overleg te hebben met collega’s. Juist in een voor haar onbekende situatie met een onbekende patiënte had verwacht mogen worden dat verweerster de vitale functies van patiënte regelmatig had gecontroleerd en eerder een niet pluis gevoel had ontwikkeld. Ook is zij te kort geschoten op het punt van een deugdelijke dossiervoering. Verweerster heeft geen inzicht getoond in de laakbaarheid van haar handelen, al kunnen daaraan ook andere omstandigheden ten grondslag liggen (zie onder 5.2).

Het college is van oordeel dat een berisping op haar plaats is.     

6.    DE BESLISSING

Het college berispt verweerster.

Aldus gedaan door mr. Th.C.M. Willemse, voorzitter, mr. J.W. lsink, lid-jurist,

B. Nijhuis-Prigge, C. Smulders en A. Petiet, leden-verpleegkundigen, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 26 februari 2016 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.