ECLI:NL:TGZRSGR:2016:16 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2014-324c

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2016:16
Datum uitspraak:	02-02-2016
Datum publicatie:	02-02-2016
Zaaknummer(s):	2014-324c
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen internist. (1)Onvoldoende onderzoek en onjuiste behandeling en nazorg. Voorts te lange tijd antistollingsmiddelen voorgeschreven. Ongegrond: Ingezette onderzoeken adequaat en voldoende in het licht van beschikbare informatie. Keuze voor antistolling juist. Bedoeling regelmatige consulten was om noodzaak antistolling te kunnen blijven monitoren. Nazorg niet kunnen voltooien omdat klaagster naar andere behandelaar is gegaan. (2) Ten onrechte niet doorverwezen naar een andere arts en/of haar geen voorstel voor een second opinion heeft gedaan. Ongegrond: Daar was geen aanleiding voor. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 2 februari 2016

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, internist,

werkzaam te B,

verweerder,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, werkzaam te Zwolle.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 17 december 2014

- de brief met cd-rom d.d. 20 januari 2015 van klaagster

- het verweerschrift met bijlagen

- de repliek

- de dupliek

- de brief d.d. 22 maart 2015 van D, getuige namens klaagster

- de brief d.d. 31 maart 2015 van klaagster

- de brief d.d. 20 juli 2015 van klaagster

- de brief d.d. 26 augustus 2015 van klaagster, met bijlage

- de brief d.d. 28 augustus 2015 van (de gemachtigde van) verweerder

- de brief van 4 november 2015 van klaagster

- de brief van (de gemachtigde van) verweerder met cd-rom d.d. 8 december 2015.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 9 december 2015. Klaagster is verschenen, bijgestaan door D en E. Verweerder is verschenen, bijgestaan door de gemachtigde. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

1.4 De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende, klacht(en) zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), die bekend zijn onder de dossiernummers: 2014-324a en 2014-324b.

2. De feiten

2.1 Bij klaagster is op 18 oktober 2011 in het F, locatie G, een diagnostische laparoscopie uitgevoerd wegens verdenking op een appendicitis. Peroperatief is besloten tot conversie naar wisselsnede en is de appendix verwijderd.

2.2 Postoperatief op de verpleegafdeling verslechterde de toestand van klaagster. Uiteindelijk is op 21 oktober 2011 wegens een ileusbeeld, stijgende ontstekingsparameters en een verdenking op stomplekkage besloten tot een exploratieve laparotomie. Peroperatief is necrose van het coecum vastgesteld en besloten tot een hemicolectomie rechts.

2.3 Het pathologisch rapport naar aanleiding van de tweede operatie vermeldt:

‘(…)

Conclusie:

Hemicolectomie rechts met tekenen van ischemie, bij een chronische actieve ontsteking met kenmerken van vasculitis. (…)’

2.4 Wegens een verdenking op vasculitis is klaagster op 1 november 2011 op de verpleegafdeling heelkunde beoordeeld door een geconsulteerde arts-assistent interne geneeskunde, althans een internist. Hierbij is lab onderzoek gedaan en een echo abdomen gemaakt. Als advies is gegeven voor ontslag laboratoriumonderzoek op auto-immuunziekten in te zetten en bij ontslag een poliklinische afspraak interne geneeskunde mee te geven.

2.5 Na ontslag op 2 november 2011 is klaagster op 24 november 2011 voor het eerst door verweerder, internist-nefroloog in het F, locatie G, op de polikliniek gezien. Klaagster heeft geluidsopnamen van dit consult gemaakt. Verweerder heeft na de reden van verwijzing, welke aanvankelijk voor hem onbekend was, te hebben achterhaald, uitgebreid laboratoriumonderzoek naar auto-immuunziekten ingezet en/of (voor zover al ingezet tijdens opname) herhaald en een PET-scan laten maken.

2.6 De uitslag van de PET-scan gaf geen steun aan de diagnose vasculitis. Op basis van de uitslagen van het laboratoriumonderzoek bestonden enkele aanwijzingen voor een auto-immuunziekte en daarnaast ook voor een trombotische aandoening. Hierop is door verweerder op 15 december 2012 behandeling gestart met orale anticoagulantia, voor onbepaalde tijd.

2.7 Verweerder heeft klaagster vervolgens naast een telefonisch consult op 2 februari 2012, in de periode van 15 december 2012 tot en met 24 januari 2013 vijf maal teruggezien op de polikliniek.

2.8 Tijdens het poliklinisch consult van 24 januari 2013 heeft klaagster aan verweerder gemeld dat haar nicht was overleden aan sclerodermie. Het poliklinisch dossier vermeldt voor zover relevant:

‘(…)

B/proberen gegevens nicht op te vragen, wanneer pte toestemmingsverklaring van zwager aanlevert. (...)’

Een toestemmingsverklaring is hierop door klaagster niet ingeleverd.

2.9 Begin februari 2013 is bij een behandeling door een kaakchirurg met amoxicilline en metronidazol wegens een kaakwortelabces de antistolling ontregeld. Na correctie heeft extractie van het betreffende element plaatsgevonden.

2.10 Op 6 maart 2013 is klaagster in het H beoordeeld in het kader van een second opinion. Door de beoordelend artsen is geconcludeerd dat geen aanwijzingen bestonden voor een auto-inflammatoir ziektebeeld en is geadviseerd te stoppen met de orale anticoagulantia, bij gebreke van een indicatie voor het gebruik ervan. Dit advies is door klaagster opgevolgd. Verweerder was van de second opinion niet op de hoogte. Overleg tussen de beoordelend artsen uit het H en verweerder heeft niet plaatsgevonden. Uitwisseling van gegevens evenmin.

2.11 Tijdens het daaropvolgend poliklinisch consult van 2 mei 2013 heeft klaagster verweerder ingelicht over de second opinion en het feit dat ze inmiddels zes weken geen orale anticoagulantia meer gebruikte. Verweerder heeft hierop getracht aan klaagster uit te leggen waarom naar zijn idee het gebruik van orale anticoagulantia wel degelijk geïndiceerd was en aangeboden haar onder controle te houden. Klaagster heeft evenwel de behandelrelatie verbroken, waarna verweerder klaagster heeft meegegeven bij problemen gelijk contact op te nemen, ofwel met het H, ofwel met het F. Verweerder heeft daarnaast telefonisch contact opgenomen met klaagsters huisarts om te waarschuwen voor recidief klachten.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerder zakelijk weergegeven als volgt:

1. onjuiste behandeling en (na)begeleiding

2. onvoldoende onderzoek naar de oorzaak van beide operaties

3. ten onrechte en voor een te lange periode voorschrijven van antistollingsmiddelen

4. niet doorverwijzen naar een andere beroepsbeoefenaar en niet aanbieden van een second opinion.

4. Het standpunt van verweerder

Op het standpunt van verweerder wordt zover nodig hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Verweerder heeft naar het oordeel van het College juist gehandeld door – toen hij tijdens het eerste consult van klaagster niet beschikte over een ontslag-/verwijsbrief – het medisch dossier te raadplegen. De vervolgens door verweerder ingezette onderzoeken naar auto-immuunziekten (lupus anticoagulans, anti-cardiolipinen en anti-B2-glycoproteïne-1 antistoffen) waren adequaat en voldoende in het licht van de door verweerder aangetroffen informatie in het dossier (appendicitis, hemicolectomie met partiële ileumresectie bij necrotische darmen, en speculatie over de mogelijkheid van een vasculitis).

5.2 Het College kan verweerder volgen in zijn constatering in het licht van de onderzoeksuitslagen dat de primaire diagnose vasculitis niet was bewezen, maar de primaire diagnose van trombotische aandoening ook niet kon worden uitgesloten en dat er enkele aanwijzingen waren voor auto-immuunziekte. Verweerders keuze om wegens de ernst van de eerdere gebeurtenis (afsterven van een deel van de darm) klaagster voor onbepaalde tijd antistolling te geven acht het College eveneens juist.

5.3 Omtrent het verwijt dat verweerder klaagster te lang antistolling heeft gegeven overweegt het College als volgt.

Door klaagster regelmatig op consult te laten komen was het evident dat het niet verweerders bedoeling was om klaagster definitief maar voorlopig zij het voor onbepaalde tijd antistolling te geven. Verweerder heeft blijkens de regelmatige consulten actief de vinger aan de pols gehouden tijdens de behandeling met antistolling. Het College acht aannemelijk dat het de bedoeling van verweerder was om zo de noodzaak van de antistolling te kunnen blijven monitoren.

Dat verweerder de nazorg niet heeft kunnen voltooien is te verklaren doordat klaagster zich tot een andere behandelaar in het H heeft gewend en op advies van deze behandelaar niet langer met de antistolling is doorgegaan. Dat verweerder klaagster tot dat moment te lang met antistolling heeft behandeld acht het College niet aannemelijk, gelet op de regelmatige poliklinische controles door verweerder en de daaromtrent vastgelegde bevindingen.

5.4 Voor het doorverwijzen door verweerder naar een ander specialisme of het aanbieden van een second opinion was naar het oordeel van het College geen aanleiding. Dat verweerder in de communicatie jegens klaagster is tekortgeschoten heeft het College - mede gelet op hetgeen door hem is vastgelegd in het medisch dossier – niet kunnen vaststellen.

De conclusie is dat verweerder met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a van de Wet BIG kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. M.W. Koek, lid-jurist, dr. mr. P.H.M.T. Olde Kalter, dr. I. Dawson en dr. J.P. van der Sluijs, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. drs. D.R. Dutrieux, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 2 februari 2016.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending

van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.