ECLI:NL:TGZRGRO:2016:8 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen VP2015/07

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2016:8
Datum uitspraak:	15-03-2016
Datum publicatie:	15-03-2016
Zaaknummer(s):	VP2015/07
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de verpleegkundige dat hij hem op ondeskundige wijze met Histofreezer heeft behandeld, waardoor letsel is ontstaan. Verweerder erkent het middel onjuist te hebben toegepast. Klacht gegrond, waarschuwing.

Rep.nr. VP2015/07

15 maart 2016

Def. 038

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Beslissing op de klacht van:

A ,

verblijvend in de penitentiaire inrichting te B,

klager,

gemachtigde: mevrouw mr. N.C.E.C. Luns,

tegen

C ,

verpleegkundige,

werkzaam te B,

verweerder,

BIG reg. nr.

gemachtigde: mevrouw mr. M.J. de Groot.

1. Verloop van de procedure

Het College heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift van 20 augustus 2015, ingekomen op 21 augustus 2015;

- het verweerschrift van 12 oktober 2015 met bijlagen, ingekomen op 13 oktober 2015.

In het kader van het vooronderzoek zijn partijen in de gelegenheid gesteld te worden gehoord. Partijen hebben hiervan geen gebruik gemaakt.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 26 januari 2016. Verschenen zijn klager en verweerder, beiden bijgestaan door hun gemachtigden.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

2.1 Klager verblijft in de penitentiaire inrichting te B en heeft zich aldaar op 11 mei 2015 bij de medische dienst gemeld in verband met toegenomen last van wratten op zijn handen en voeten. De dienstdoende arts heeft in het dossier van klager aangetekend dat de wratten met Histofreezer aangestipt dienden te worden.

2.2 De gebruiksaanwijzing van Histofreezer vermeldt dat na het verwijderen van het beschermkapje van de drukkop, gas in de applicator moet worden gespoten totdat er druppels uitvallen. Hierna dient de applicator 15 seconden naar beneden te worden gericht zodat de effectieve werkingstemperatuur wordt bereikt. Daarna kan de te bevriezen aandoening worden aangestipt.

2.3 Op 13 mei 2015 heeft verweerder de wratten met Histofreezer behandeld, waarbij klager hevige pijnklachten ervoer. Verweerder heeft de behandeling voortijdig beëindigd en klager gezegd dat hij zich bij toenemende klachten weer bij hem kon melden. Later op die dag is klager bij verweerder teruggekomen in verband met blaarvorming en pijn in het behandelde gebied op de handen.

3. De klacht

Klager verwijt verweerder dat hij:

de aandoening van klager onjuist heeft behandeld en hiermee onzorgvuldig en verwijtbaar jegens hem heeft gehandeld.

4. Het verweer

Verweerder erkent dat hij de wratten van klager op onjuiste wijze met Histofreezer heeft behandeld waardoor klager blaren heeft opgelopen en pijn heeft ervaren. Verweerder had ervaring met de behandeling van wratten door middel van stikstof maar toediening van het middel Histofreezer was hem onbekend. Hij had voor de behandeling de bijsluiter gelezen en voelde zich hierdoor bekwaam om de behandeling uit te voeren. Direct na de ontdekking van de fout heeft verweerder getracht een zo optimaal mogelijke behandeling voor de blaren te bieden door meteen de arts bij de behandeling te betrekken en klager op de lijst voor fysiotherapie te laten plaatsen. Voorts heeft hij een Melding Incident Patiёntenzorg gedaan en zijn leidinggevende ingelicht. Verweerder betreurt de fout zeer en heeft zich daarvoor herhaaldelijk tegenover klager verontschuldigd.

5. Beoordeling van de klacht

5.1 Gebleken is dat verweerder, zoals hij ook erkent, Histofreezer op onjuiste wijze bij klager heeft aangebracht door de applicator direct op de huid aan te brengen. Hoewel de bijsluiter vermeldt dat bij het gebruik van Histofreezer een pijnlijke en brandende sensatie aan de huid kan ontstaan en dat blaarvorming kan optreden, vallen de mate van blaarvorming en pijnsensatie bij klager niet onder de noemer bijwerkingen bij juist gebruik. Het college is van oordeel dat verweerder bij het toedienen van een voor hem onbekend medicijn extra voorzichtheid had moeten betrachten door voorafgaand aan het gebruik daarvan de gebruiksaanwijzing goed te bestuderen, deze te volgen en eventueel een collega die wel ervaring heeft met dat medicijn te raadplegen. Zoals verweerder op de zitting verklaarde was tijdens de behandeling van klager een collega-verpleegkundige die ervaring had met het gebruik van Histofreezer beschikbaar voor raadpleging, advies en hulp. Er zijn geen omstandigheden waardoor verweerder die collega niet had kunnen raadplegen, zo was het bijvoorbeeld niet heel druk en was er ook geen acute haast bij de behandeling van de wratten.

Het college is van oordeel dat verweerder een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt van het op onjuiste wijze aanbrengen van Histofreezer bij klager.

De klacht is gegrond.

6. Slotsom

De klacht zal gegrond worden verklaard. Het college is van oordeel dat verweerder niet heeft gehandeld volgens de eisen die aan een redelijk bekwaam verpleegkundige worden gesteld. Er zijn geen omstandigheden die maken dat de fout verweerder niet kan worden aangerekend. Daar staat tegenover: de toetsbare opstelling van verweerder, zijn reactie naar klager waarbij hij meteen zijn fout heeft erkend en hem meermalen zijn verontschuldigingen daarvoor heeft aangeboden, de maatregelen die hij direct na het ontdekken van zijn fout heeft genomen om de schade verder te beperken en het feit dat hij meteen openlijk melding van zijn fout heeft gemaakt. Het college is echter van oordeel dat de desbetreffende omstandigheden er niet toe kunnen leiden dat met minder dan een waarschuwing wordt volstaan.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

verklaart de klacht gegrond en legt een waarschuwing op.

Aldus gegeven door:

prof. mr. L. Timmerman, voorzitter

mr. dr. drs. H.L.C. Hermans, lid-jurist,

mevrouw drs. A. Timmerman, lid-beroepsgenoot,

drs. J. Mulder, lid-beroepsgenoot,

drs. J. Tiersma, lid-beroepsgenoot,

bijgestaan door mevrouw mr. Y.M.C. Bouman, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 15 maart 2016 door mr. dr. drs. H.L.C. Hermans, voorzitter, in tegenwoordigheid van mw. mr. B.J. K. Boter, secretaris.

De secretaris: De voorzitter:

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.