ECLI:NL:TGZRGRO:2016:21 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2016/71

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2016:21
Datum uitspraak:	23-02-2016
Datum publicatie:	23-02-2016
Zaaknummer(s):	G2016/71
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Klaagster verwijt verweerder onvoldoende zorg door haar te laat te verwijzen wegens lichamelijke klachten, waaronder een zwelling in de linkerokselholte en uitstralingspijn naar de arm. Nadat ze alsnog werd verwezen, werd bij haar borstkanker vastgesteld. Daarnaast heeft hij haar ook onheus bejegend door onder meer niets van zich te laten horen nadat hij haar had verwezen. Klacht gegrond, berisping.

Rep.nr. G2015/71

23 februari 2016

Def. 033

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Beslissing op de klacht van:

A,

klaagster,

wonende te B,

advocaat: mr. C. Grondsma,

tegen

C,

werkzaam als huisarts te D,

verweerder,

BIG-reg.nr:

1. Verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift van 13 juli 2015, ingekomen op 15 juli 2015;

- een aanvulling op het klaagschrift van 9 augustus 2015, ontvangen op 11 augustus 2015,

- het verweerschrift met bijlagen van 26 augustus 2015, ingekomen op 2 september 2015,

- het medisch dossier;

- het proces-verbaal van het op 17 december 2015 plaatsgevonden mondeling vooronderzoek, onder leiding van mr. J. Wiersma-Veenhoven, plaatsvervangend secretaris van het college.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 19 januari 2016. Partijen zijn verschenen. Klaagster werd vergezeld door haar dochter en haar advocaat.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten.

Klaagster is bekend met de aandoening fibromyalgie (een niet-gewrichtsgebonden reumatische aandoening). Zij heeft al verscheidene jaren last van recidiverende klachten in haar linkerschouder met uitstralingen naar haar linkerarm en linkerborst. Hiervoor heeft ze zich meermalen tot verweerder gewend. Deze veronderstelde dat deze klachten gerelateerd waren aan fibromyalgie en/of een trauma dat in 2009 had plaatsgevonden (een val met schouderletsel tot gevolg). Hij schreef gewoonlijk een pijnstillend middel voor.

In 2014 breidden klaagsters klachten zich uit met een zwelling in de linkeroksel. In 2015 verwees verweerder klaagster op haar verzoek naar het ziekenhuis. Vervolgens werd bij haar een mammacarcinoom (borstkanker) met kwaadaardige uitzaaiingen vastgesteld. Klaagster liet zich vervolgens bij verweerder uitschrijven als patiënt, omdat ze niet tevreden was over zijn handelen als huisarts.

3. De klacht

3.1

Klaagster wendde zich op 6 juni 2013 met pijn in haar linkerschouder tot haar huisarts, verweerder. Zonder dat hij een grondig onderzoek uitvoerde, weet verweerder de pijnklachten aan de aandoening fibromyalgie. Klaagster kreeg Ibuprofen voorgeschreven.

Op 11 maart 2014 wendde zij zich wederom met een pijnlijke linkerschouder tot verweerder en ditmaal werden de klachten gerelateerd aan een opgelopen trauma in het verleden. Verweerders diagnose was: een losse zwelling op rand pectoralis (borstspier). Ook zou er een afgescheurde spierbal zijn als gevolg van het eerder opgelopen trauma.

Op 28 oktober 2014 zag verweerder klaagster andermaal vanwege een pijnlijke linkerschouder en nu had zij ook een zwelling in haar linkeroksel. Diagnose: hoge bloeddruk in de nekspieren en klachten in de linkerarm veroorzaakt door de pectoralis. Er werd verder geen onderzoek gedaan.

Op 9 maart 2015 meldde klaagster zich wederom met dezelfde klachten als de laatste keer daarvoor. Ze kon haar linkerarm inmiddels niet meer bewegen, had een broeierig gevoel in deze arm en de zwelling in de linkeroksel nam soms af en dan weer toe. Verweerder stelde als diagnose: een pijnlijke knobbel op de rand van de pectoralis en de oksel. Ook was er volgens hem sprake van hidradenitis (een voortdurende ontsteking van de haarzakjes en talgklieren in de oksel). Er was volgens verweerder geen aanleiding voor verder onderzoek en hij wilde klaagster weer Ibuprofen voorschrijven. Klaagster nam hier geen genoegen mee en zei dat ze grondig onderzocht wilde worden. Verweerder wilde haar aanvankelijk niet naar het ziekenhuis verwijzen. Hij zei tegen haar: “Als uw klachten dodelijk waren, was u al lang naar de maan gegaan.” Klaagster werd erg geraakt door deze opmerking. Uiteindelijk gaf verweerder toe en verwees haar naar het ziekenhuis.

In het ziekenhuis werd een echo gemaakt en hieruit bleek dat er twee forse klieren aanwezig waren in de linkeroksel en dat zich verdacht weefsel bevond in de linkerborst.

Toen verweerder hierachter kwam, nam hij klaagster voor het eerst serieus en bood hij zijn excuses aan. Klaagster werd verwezen naar de mammapoli alwaar na acht weken onderzoek de diagnose borstkanker met kwaadaardige uitzaaiingen in de lymfeklieren werd gesteld. Klaagster was erg overstuur door deze diagnose. Op 27 maart 2015 belde de oncoloog verweerder met het verzoek met klaagster contact op te nemen om zo een afspraak te maken voor een huisbezoek. Verweerder heeft echter geen contact met haar gezocht. Klaagster heeft in april 2015 verzocht haar medisch dossier over te dragen aan een andere praktijk nu zij verweerder niet meer wenste te zien of te spreken. Een van de huisartsen van haar ‘nieuwe’ praktijk heeft getracht telefonisch contact met verweerder te krijgen om haar dossier te bespreken en de overdracht daarvan, maar dat is niet gelukt.

3.2 Klachtonderdelen

3.2.1 Eerste klachtonderdeel: onzorgvuldig handelen

Klaagster verwijt verweerder allereerst dat hij niet de zorg heeft verleend die van een huisarts verwacht mag worden. Verweerder heeft de klachten van klaagster ongeveer anderhalf jaar lang niet serieus genomen. Meer specifiek heeft hij tijdens het consult op 9 maart 2015 niet goed gereageerd op de klachten van klaagster door haar aanvankelijk niet te willen verwijzen, maar te adviseren pijnstillers in te nemen.

3.2.2 Tweede klachtonderdeel: onheuse bejegening

Daarnaast verwijt klaagster verweerder dat hij haar onheus heeft bejegend door tegen haar te zeggen dat ze ‘al lang naar de maan was gegaan’ als haar klachten dodelijk zouden zijn, alsmede door niets meer van zich te laten horen na 17 maart 2015.

4. Het verweer

4.1

Verweerder geeft de navolgende beschrijving van de relevante gebeurtenissen.

Op 6 juni 2013 zag verweerder klaagster met schouderklachten links, uitstralend naar de borst en de oksel. Deze klachten hadden zich in de jaren daarvoor vaker voorgedaan. Verweerder deed wel degelijk onderzoek. Een duidelijke diagnose was echter niet te stellen, omdat een en ander wat atypisch was. Mogelijk vonden deze klachten hun oorsprong in het eerder opgelopen trauma. De klachten leken tendomygeen (uitgaande van de spieren, aanhechtingen en pezen) van aard. Spierklachten konden bij klaagster verklaard worden doordat zij lijdt aan fibromyalgie. Verweerder vond verder onderzoek niet nodig en schreef Ibuprofen voor.

Op 11 maart 2014 zag hij klaagster opnieuw met klachten in de linkerschouder. Hij onderzocht haar weer zoals te doen gebruikelijk en constateerde drukpijn over de bicepsaanhechting, de deltoideus (de ‘deltaspier, op de bovenarm) en de pectoralis major (grote borstspier). Ook nu leken de klachten tendomygeen. Er was wel een weke zwelling net onder de linkerokselholte, maar deze leek goedaardige eigenschappen te hebben. Daardoor vond verweerder nader onderzoek niet direct nodig. Hij stelde een afwachtend beleid voor met bestrijding van de spierklachten door middel van Ibuprofen. Klaagster ging hiermee akkoord.

Op 28 oktober 2014 herhaalde klaagster haar klachten, met nu ook uitstraling naar haar linkerarm. De zwelling was onveranderd. Wat opviel, was de hoge spierspanning in de nek waardoor er mogelijk sprake was van pseudoradiculaire (zenuw-)uitstraling. Er was geen aanwijzing voor eventuele onderliggende maligniteit. Bovendien nam klaagster al jaren deel aan het bevolkingsonderzoek borstkanker waarbij steeds alles goed was.

Op 9 maart 2015 wendde klaagster zich opnieuw tot hem met dezelfde klachten. Nu was de zwelling, waarvan de intensiteit wisselde, ook gevoelig geworden. Verweerder dacht eerder aan een ontsteking van een (zweet)klier dan aan een kwaadaardige tumor. Klaagster drong aan op nader onderzoek. In tegenstelling tot wat zij stelt, kon verweerder zich hierin wel degelijk vinden. Hij stelde voor eerst een echo-onderzoek te doen naar de aard van de zwelling en op basis van de uitkomst een vervolgbeleid te bepalen. Ter geruststelling zei verweerder dat ‘zij al lang door de mand zou zijn gevallen’ als het iets kwaadaardigs zou betreffen. Hiermee bedoelde hij te zeggen dat de diagnose dan al veel eerder zichtbaar zou zijn geweest. Klaagster heeft de opmerking kennelijk verkeerd verstaan.

Op 17 maart 2015 werden er op basis van het echo-onderzoek twee verdachte okselklieren geconstateerd met een verdichting in de linkerborst. Verweerder verwees klaagster naar de mammapoli. Uiteraard was een en ander erg schokkend voor haar. Zij confronteerde verweerder met het feit dat het nu erg mis was, terwijl hij telkens had gezegd dat het vast niet iets kwaadaardigs kon zijn. Verweerder bood zijn excuses aan en erkende dat hij de ernst van de situatie aanvankelijk had onderschat. Klaagster zei dat ze geen patiënt meer bij hem wilde blijven en een andere huisarts zou gaan zoeken. Verweerder zei dit te respecteren, verzocht haar hem zo spoedig mogelijk te laten weten aan welke huisarts hij haar dossier kon overdragen en wenste haar veel sterkte.

Op 22 maart 2015 belde iemand van de afdeling Oncologie met de mededeling dat bij klaagster een mammacarcinoom was geconstateerd en dat ze erg boos op verweerder was. Ze zou een andere huisarts zoeken. Verweerder reageerde hierop door te zeggen dat dit laatste hem bekend was en dat hij in principe al afscheid van klaagster had genomen de laatste keer dat hij haar zag.

Dat de oncoloog hierna zelf nog zou hebben gebeld met het dringende verzoek aan verweerder om bij klaagster thuis langs te gaan, herinnert verweerder zich niet. Wel vernam hij dat iemand van de afdeling oncologie had gebeld met een verzoek van deze strekking. Hij reageerde niet op het telefoontje, omdat hij betwijfelde of klaagster een bezoek van hem werkelijk nog op prijs zou stellen. Achteraf gezien heeft hij hier spijt van, omdat – zoals nu blijkt – een deel van haar boosheid voortkomt uit miscommunicatie tussen hen beiden. Deze miscommunicatie had dan wellicht weggenomen kunnen worden. Verweerder heeft klaagster op 26 augustus 2015 een persoonlijke brief gestuurd om haar het voorgaande te laten weten.

4.2 Verweer per klachtonderdeel

4.2.1 Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel: onzorgvuldig handelen

Verweerder moet tot zijn spijt constateren dat hij de ernst van de situatie aanvankelijk heeft onderschat. Achteraf bezien vindt hij het erg jammer dat hij klaagster niet heeft bezocht. Desalniettemin betwist hij dat hij klaagster anderhalf jaar lang niet serieus zou hebben genomen.

4.2.2 Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel: onheuse bejegening

Verweerder betwist tegen klaagster te hebben gezegd dat ze, als haar klachten iets kwaadaardigs zouden inhouden ‘al lang naar de maan zou zijn gegaan’. Wat betreft het feit dat hij niets van zich heeft laten horen na klaagsters laatste consult, merkt verweerder op dat hij meende dat hij op 17 maart 2015 reeds afscheid van haar als patiënt had genomen. Ook vroeg hij zich af of klaagster nog wel contact met hem wilde. Achteraf gezien betreurt verweerder het dat het zo is gelopen, wat hij klaagster ook heeft bericht per brief van 26 augustus 2015.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Het College wijst er allereerst op dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 E erste klachtonderdeel: onzorgvuldig handelen

Het college is van oordeel dat niet gebleken is dat verweerder tijdens de consulten op 6 juni 2013 en 11 maart 2014 tuchtrechtelijk is tekortgeschoten jegens klaagster. Klaagster heeft in 2009 schouderletsel opgelopen door een val en is bekend met fibromyalgie. Het is niet verwijtbaar dat verweerder klaagsters klachten aanvankelijk heeft gerelateerd aan (een van) beide omstandigheden en, mede gelet op alle overige omstandigheden, geen noodzaak zag om aanvullend onderzoek te doen. Dit geldt echter niet meer voor het consult op 28 oktober 2014. De zwelling waarmee klaagster zich op 11 maart 2014 voor het eerst tot verweerder wendde was toen, een half jaar later inmiddels, onveranderd terwijl de klachten zich hadden uitgebreid met straling naar de linkerarm. Op dit moment had verweerder andere oorzaken niet langer mogen uitsluiten en had hij zijn differentiaaldiagnose moeten uitbreiden. In het verlengde hiervan had hij meer onderzoek moeten verrichten, klaagster moeten verwijzen voor nader onderzoek of op zijn minst een terugkomafspraak op korte termijn met haar moeten maken. Daarentegen volstond verweerder op voornoemde datum met de volgende journaalregels:

C: Zwelling oksel / pectoralis geeft soms klachten naar arm toe, mi meer hypertonie nekmusc? RR 135/90

E: hypertensie

Ter zitting heeft verweerder verklaard dat ‘hypertensie’ een schrijffout is; daar had ‘hypertonie’ moeten staan.

Ten aanzien van een zwelling in de oksel die onveranderd blijft en gepaard gaat met bijkomende toenemende klachten in die omgeving kan niet worden volstaan met een enkele constatering hiervan in de journaalregels zonder dat er concreet beleid wordt ingezet. Verweerder heeft echter verzuimd een duidelijke differentiaaldiagnose te stellen. Evenmin heeft hij een beleid ingezet waarmee hij een vinger aan de pols kon houden. Deze handelwijze is onzorgvuldig en leidt tot een tuchtrechtelijk verwijt aan het adres verweerder. Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond.

5.3 Tweede klachtonderdeel: bejegening

5.3.1 De opmerking van verweerder op 9 maart 2015

Wat betreft de zinsnede of klaagster nu ‘al lang naar de maan zou zijn gegaan’, dan wel dat zij ‘al lang door de mand zou zijn gevallen’ geldt dat de lezingen van partijen hierover verschillen. Het dossier geeft hierover evenmin uitsluitsel. Bij deze stand van zaken kan het college niet vaststellen welke versie de juiste is. Het college hecht er wel aan op te merken dat voor beide versies geldt dat het ongepaste opmerkingen zijn die tot een onbedoelde verstoring van de behandelrelatie kunnen leiden. Zo is het ongepast om binnen een behandelrelatie een eventueel overlijdensproces van een patiënt aan te duiden als ‘naar de maan gaan’. Evenmin is het gepast om te suggereren dat een patiënt ‘door de mand’ zou vallen als bij hem of haar een ernstige ziekte wordt geconstateerd. Bovendien geldt voor de laatste formulering dat deze ook nog eens idiomatisch ongepast is, in de zin dat het zeer ongebruikelijk en onlogisch is het gezegde ‘door de mand vallen’ in dit verband te hanteren. Wat dat betreft is de formulering die verweerder zichzelf toedicht opmerkelijk te noemen. Niettegenstaande het voorgaande geldt voor beide opmerkingen dat zij op zichzelf beschouwd van onvoldoende gewicht zouden zijn voor een tuchtrechtelijk verwijt. Het hier overwogene dient echter in samenhang met het navolgende te worden beoordeeld.

5.3.2 Overige bejegening

Een ander aspect van het tweede klachtonderdeel is het feit dat verweerder na 17 maart 2015 niets meer van zich liet horen. Verweerder stelt dat klaagster tijdens het consult op voornoemde datum kwaad op hem was en hem zei een andere huisarts te zullen zoeken. Verweerder zou daardoor in de veronderstelling hebben geleefd dat de behandelrelatie na deze datum was beëindigd. Het college stelt vast dat verweerder daarover niets heeft genoteerd in de journaalregels. In tegendeel: op 26 maart 2015 heeft verweerder nog de voorlopige bevindingen van de chirurg inzake het borstonderzoek genoteerd in de journaalregels. Eerst op 22 april 2015 is door een ander dan verweerder in de journaalregels genoteerd dat de ‘afdeling oncologie’ belde met onder meer de mededeling dat klaagster boos was en overwoog een andere huisarts te nemen. De eerstvolgende notitie in de journaalregels is op 28 april 2015 geplaatst door de opvolgend huisarts. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de behandelrelatie tussen verweerder en klaagster in ieder geval nog heeft bestaan tot en met 22 april 2015 zonder dat verweerder contact heeft gezocht met klaagster, omdat hij naar eigen zeggen meende al afscheid van haar te hebben genomen op 17 maart 2015. Dit betekent dat verweerder zich in feite heeft teruggetrokken uit een behandelrelatie zonder dat hij zich ervan had vergewist dat klaagster reeds een nieuwe huisarts had en had geverifieerd of ze inderdaad van hem afscheid had willen nemen. Dit is niet de wijze waarop een behandelrelatie beëindigd behoort te worden. Zoals ook in de KNMG-richtlijn ‘Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst’ is neergelegd, gelden hiervoor – door het college onderschreven – zorgvuldigheidseisen. Onder meer geldt dat, als een patiënt de behandelingsovereenkomst besluit te beëindigen, de arts en de patiënt voor zover dat nodig en mogelijk is afspraken maken over de wijze waarop de behandelingsovereenkomst wordt beëindigd (termijn van beëindiging, afronding lopende behandeling/nazorg, desgevraagd hulp bieden bij het vinden van een andere arts et cetera). Deze afspraken worden bij voorkeur schriftelijk vastgelegd door de arts. Verweerder heeft zich geenszins gehouden aan deze voorgeschreven werkwijze, hetgeen hem wegens onzorgvuldigheid op een tuchtrechtelijk verwijt komt te staan.

Alles overziend acht het college verweerders bejegening van klaagster, zoals hier en onder 5.3.1 is beschreven, onzorgvuldig en tuchtrechtelijk verwijtbaar. Dit betekent dat ook het tweede klachtonderdeel gegrond zal worden verklaard.

6. Motivering op te leggen maatregel

Beide klachtonderdelen worden gegrond verklaard. Verweerder is niet alleen tekortgeschoten in zijn medische zorgverlening jegens klaagster door niet adequaat te handelen toen zij zich op 28 oktober 2014 tot hem wendde met klachten die hem tot nadere actie hadden moeten bewegen, maar hij is tevens jegens haar tekortgeschoten in zijn bejegening, met name door zich eenzijdig en nader zonder overleg te onttrekken aan een nog voortdurende behandelrelatie. Deze laatste, onder alle omstandigheden klachtwaardige gedraging klemt in deze casus te meer, nu het hier een behandelrelatie betrof met een patiënte die een uiterst moeilijke en onzekere tijd doormaakte, omdat ze onderzocht werd op een mogelijk mammacarcinoom. Verweerder behoorde zich juist onder deze omstandigheden als haar huisarts te blijven gedragen totdat hij zich ervan had vergewist dat zij onder behandeling van een opvolgend huisarts was. Het feit dat verweerder dit niet heeft gedaan, leidt in combinatie met zijn tuchtrechtelijk verwijtbaar tekortschieten in medisch opzicht tot het oordeel dat zijn handelen als laakbaar dient te worden gekwalificeerd. Aan verweerder zal de maatregel van berisping worden opgelegd, nu deze maatregel het laakbare karakter van zijn handelen tot uitdrukking brengt. De omstandigheden dat verweerder geen tuchtrechtelijk verleden heeft en enkele van zijn fouten tijdens deze procedure heeft erkend, zijn voor het college – alles afwegend – onvoldoende om tot een milder oordeel te komen.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

- verklaart de klacht in zijn geheel gegrond;

- legt aan verweerder hiervoor de maatregel van berisping op.

Aldus gegeven door:

mr. dr. drs. H.L.C. Hermans, voorzitter,

mr. dr. L. Groefsema, lid-jurist,

mr. drs. A. Felder, lid-beroepsgenoot,

mw. drs. E.M. ter Braak, lid-beroepsgenoot,

dr. M.J. Nagelsmit, lid-beroepsgenoot,

bijgestaan door mw. mr. L.C. Commandeur, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 23 februari 2016 door voornoemde voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. Y.M.C. Bouman, secretaris.

De secretaris: De voorzitter:

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.