ECLI:NL:TGZRGRO:2016:18 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2016/17

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2016:18
Datum uitspraak:	28-06-2016
Datum publicatie:	28-06-2016
Zaaknummer(s):	G2016/17
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen neurochirurg vanwege het abusievelijk achterlaten van een gaas in de schedelgroeve van een patiënt na verwijdering van een hersentumor. Alvorens de operatie werd beëindigd was duidelijk dat er een gaas miste volgens de telling ontbrak. De operatie werd toch beëindigd waarna röntgenfoto’s gemaakt zijn om het gaas – indien aanwezig – te kunnen traceren. Nadat bleek dat het betreffende gaas inderdaad was achtergebleven, is het nog dezelfde dag operatief verwijderd. Alle omstandigheden tezamen genomen maken dat het college van oordeel is dat er geen sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Klacht is ongegrond.

Rep.nr. G2016/17

28 juni 2016

Def. 104

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DEGEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Beslissing op de klacht van:

inspectie voor de gezondheidszorg,

klaagster,

gevestigd te Utrecht,

vertegenwoordigd door mevrouw mr. F.D.M. ten Cate-Adema, senior adviseur, en de heer drs. E.F.L. Leenaarts, senior inspecteur,

tegen

A,

werkzaam als neurochirurg te B,

verweerder,

BIG-reg.nr:,

advocaat: de heer mr. M.J.J. de Ridder.

1.Verloop van de procedure

Het college heeft kennis genomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met bijlagen van 26 januari 2016, ingekomen op 28 januari 2016;

- het verweerschrift van 23 maart 2016, ingekomen op 23 maart 2016 per fax en op 25 maart 2016 per post;

- het medisch dossier.

In het kader van het vooronderzoek zijn partijen in de gelegenheid gesteld te worden gehoord. Partijen hebben hiervan geen gebruik gemaakt.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van17 mei 2016. Namens klaagster zijn mevrouw mr. F.D.M. ten Cate-Adema en de heer drs. E.F.L. Leenaarts verschenen. Verweerder is vergezeld van zijn advocaat verschenen.

2.Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

2.1

Op 11 september 2014 voerde verweerder, neurochirurg in het C (hierna: het ziekenhuis), een operatie uit bij een destijds tienjarige patiënt. De operatie betrof het verwijderen van een hersentumor in de achterste schedelgroeve. Tijdens de operatie is er een pattie achtergebleven in de operatieholte.

Een pattie is een groot of klein vierkantig operatiegaas waarin een loodhoudend draadje is geweven en waaraan een draadje bevestigd is. Door het loodhoudende draadje blijft het gaas detecteerbaar tijdens röntgenonderzoek. Door het draadje dat aan het gaas is bevestigd, kan het gaas gemakkelijker verwijderd worden en blijft de aanwezigheid van het gaas beter zichtbaar tijdens het gebruik.

2.2

Bij het tellen van de gazen tegen het einde van de operatie leek het aantal aanvankelijk kloppend te zijn. Bij een tweede telling bleek er echter één pattie te missen. De operatie bevond zich tijdens deze tweede telling al in de afrondende fase van wondsluiting. Verweerder besloot de afronding van de operatie voort te zetten, met name omdat hij het onwaarschijnlijk achtte dat de missende pattie in het hoofd van patiënt zou zijn achtergebleven. Na afloop van de operatie is patiënt overgebracht naar de kinder-IC. Hier gaf verweerder opdracht tot een röntgenonderzoek om de pattie te traceren toen bleek dat deze door het operatiekamerpersoneel niet was gevonden in het afvalmateriaal op de operatiekamer. Uit de twee foto’s die van de schedel zijn gemaakt, bleek dat de missende pattie toch in het hoofd was achtergebleven. De betreffende pattie is dezelfde avond nog operatief verwijderd. Patiënt is goed genezen van beide operaties.

3. De klacht

Klaagster ontving op 19 september 2014 een melding van het ziekenhuis over een operatie die verweerder op 11 september 2014 had uitgevoerd. Tijdens deze operatie was een pattie achtergebleven in het hoofd van een patiënt. Op basis van deze melding en de door het ziekenhuis opgemaakte calamiteitenrapportage stelde klaagster een eigen onderzoek in om te

beoordelen of verweerder de toepasselijke richtlijnen had gevolgd. Uit het onderzoek is gebleken dat er tien grote patties zijn gebruikt. Bij vier patties werden van te voren de draadjes afgeknipt zoals te doen gebruikelijk op de afdeling neurochirurgie. Deze patties waren bedoeld om op de wondranden gelegd te kunnen worden om het vrijkomende bloed te absorberen. Ze werden bewaard in een aparte kom. De zes patties met draad werden gebruikt om het hersenweefsel in het operatiegebied vrij te houden van bloed. Deze lagen op de hoek van de instrumententafel. Tijdens de operatie werd er even gepauzeerd en werd de instrumenterende (operatieassistent) A afgelost door instrumenterende B. Na afloop van de ingreep verwijderde verweerder de patties zonder draden van de wondranden en gaf deze aan de instrumenterende B. Tijdens het gesprek met klaagster kon hij zich niet meer herinneren hoeveel patties zonder draad hij verwijderd heeft.

Hierna begon het tellen van de gazen waarbij ervan uitgegaan werd dat er nog één pattie met draad gebruikt werd onder de naad van het hersenvlies. De omloop en instrumenterende B concludeerden dat het aantal patties kloppend was en de instrumenterende B meldde dit aan verweerder. Hij vervolgde zijn procedure, die normaliter eindigt met het verwijderen van de laatste pattie vlak voordat het hersenvlies wordt gesloten door aan het draadje te trekken. Verweerder kan zich niet herinneren of hij bij deze operatie een pattie met of zonder draad heeft gebruikt onder de naad van het hersenvlies. De instrumenterende kan zich op haar beurt niet meer herinneren wat voor pattie zij aan verweerder heeft gegeven om onder de naad van het hersenvlies te plaatsen.

Tijdens het sluiten van het hersenvlies werden de patties geteld en meldde de instrumenterende B dat er toen tien stuks waren geteld. Verweerder ging verder met het sluiten van de huid. Daarna telde de instrumenterende opnieuw en telde ze er slechts negen. Ze meldde dit aan verweerder zonder hierbij aan te geven dat de missende pattie één zonder draad betrof. Verweerder was verbaasd, omdat het volgens hem niet mogelijk zou zijn dat een pattie met draad achtergebleven zou kunnen zijn in het (daarvoor te kleine) operatiegebied. Dit, in combinatie met het feit dat de gazen bij de eerdere telling compleet leken te zijn, deed verweerder ertoe besluiten verder te gaan met het sluiten van de operatiewond. De instrumenterende kreeg de opdracht verder te zoeken naar de missende pattie. Toen de sign out plaatsvond, was de missende pattie echter nog steeds nog niet getraceerd. Na de sign out werd de patiënt overgeplaatst naar de kinder-IC. Toen verweerder vernam van de instrumenterende B dat de pattie nog immer zoek was, besloot hij dat er een of meer röntgenfoto’s van de schedel gemaakt moesten worden. Zo geschiedde vier uur nadat de patiënt was aangekomen op de kinder-IC. Op de tweede foto bleek dat er toch een pattie was achtergebleven in het operatiegebied. Verweerder lichtte de ouders van patiënt in en verwijderde diezelfde avond nog de pattie tijdens een hersteloperatie.

3.1 Eerste klachtonderdeel

Door toe te laten dat van vier patties de draad werd afgeknipt, heeft verweerder in strijd met de richtlijn ‘Onbedoeld achterblijven operatiemateriaal’ gehandeld, alsmede in strijd met het ziekenhuisprotocol ‘Tellen van operatiegazen bij operaties’.

3.2 Tweede klachtonderdeel

Verweerder heeft in strijd met het ziekenhuisprotocol ‘Tellen van operatiegazen bij operaties’ en de richtlijn ‘Het Peroperatieve Traject’ gehandeld:

- door de huidlaag te sluiten terwijl hem was aangegeven dat het aantal patties niet compleet was en

- door patiënt niet op de OK te houden voor het maken van een röntgenfoto totdat er duidelijkheid bestond over het aantal gevonden patties.

4.Het verweer

Verweerder betreurt het ten zeerste dat er op 11 september 2014 onbedoeld een pattie is achtergebleven onder de schedel bij een operatie en dat deze later operatief verwijderd moest worden. Een dergelijke complicatie heeft hij niet eerder meegemaakt. Hij hecht eraan op te merken dat hij het incident meteen besproken heeft met de ouders en later met de patiënt zelf en dat deze er geen nadelige gevolgen van heeft ondervonden. Binnen zijn vakgroep heeft hij het ook besproken en zijn er maatregelen getroffen om herhaling te voorkomen.

Tijdens de betreffende ingreep zijn er drie soorten patties gebruikt:

a. kleine patties, voorzien van een draadje en een ingeweven looddraad;

b. grote patties, voorzien van draadje en een ingeweven looddraad;

c. grote patties zoals b. maar waarbij het draadje is afgeknipt. Deze laatste worden gebruikt voor het afdekken en vochtig houden van de wondranden en worden als eerste geplaatst en als laatste verwijderd. De draadjes – die hier oorspronkelijk ook aan zitten – worden om veiligheidsredenen afgeknipt.

De operatie heeft van 08:03 uur tot 18:42 uur geduurd. De pauze in verband met de hemostase (bloedstolling) vond plaats van 17:30 tot 18:00 uur. Tijdens deze pauze werd de instrumenterende voor de tweede keer gewisseld. Vanaf 18:00 uur werd de operatie afgerond. De patties type a waren twee keer geteld en compleet bevonden. Hierna werd het hersenvlies gesloten, waarbij gebruik werd gemaakt van één pattie type b. Vervolgens – na het sluiten van het hersenvlies en het terugplaatsten van het botlapje – begon verweerder de wondranden te sluiten, waarbij de patties type c van de wondranden werden verwijderd. Tijdens het sluiten van de huid werden de grote patties (b en c) geteld. Er ontbrak één pattie type c, zo bleek. Verweerder achtte het onwaarschijnlijk dat deze onder het hersenvlies was achtergebleven. Hij vermoedde dat de pattie bijvoorbeeld tussen het instrumentarium of op de grond terecht was gekomen. Dit vermoeden werd gedeeld door de instrumenterende en de omloop. Verweerder besloot de patiënt niet op de OK te houden maar naar de kinder-IC over te plaatsen. Deze beslissing werd mede beïnvloed door het feit dat patiënt onder narcose zou blijven en langere tijd op de kinder-IC zou worden nabeademd. Op de kinder-IC werd in opdracht van verweerder, naast de standaard X-thorax, ook een voor/achterwaartse X-schedel vervaardigd. Deze riep de verdenking van een achtergebleven pattie op, wat bevestigd werd door een dwarse X-schedel die om 22:00 uur werd gemaakt.

Verweerder lichtte meteen de ouders in en de pattie werd omstreeks 0:00 uur verwijderd. De verwijdering verliep zonder problemen. Verweerder heeft het incident voorts ook gemeld bij het afdelingshoofd en uitgebreid besproken met zijn collega’s. Het afdelingshoofd meldde het incident als calamiteit en het ziekenhuis heeft het gemeld aan klaagster.

Er heeft prisma-analyse plaatsgevonden in het ziekenhuis naar aanleiding van het incident. Deze analyse heeft ertoe geleid dat het protocol met betrekking tot de telprocedure is aangepast en het afknippen van touwtjes van patties niet meer plaatsvindt.

Het is voor verweerder onbegrijpelijk hoe een grote pattie onder het hersenvlies terecht is gekomen. Wellicht waren er vier patties type c, waarvan er aan het begin van de operatie drie zijn gebruikt, en heeft de ‘nieuwe’ instrumenterende hem een schone pattie aangereikt, te weten de vierde pattie type c. Een andere mogelijkheid is dat hij onbewust bij het sluiten van het hersenvlies een gebruikte grote pattie zonder draadje van de wondrand heeft gepakt en heeft gebruikt in het operatiegebied. Deze laatste optie acht verweerder minder waarschijnlijk, omdat een schone pattie daarvoor meer geschikt is dan een gebruikte.

4.1 Verweer aangaande het eerste klachtonderdeel

Verweerder stelt dat het afknippen van draadjes van patties type c conform de op dat moment in het ziekenhuis en binnen zijn vakgroep geldende standaard was. Door het afknippen van de draadjes wordt het risico verminderd dat deze in roterend instrumentarium of in een frees terecht komen. Ook anderszins kunnen de draadjes een belemmering vormen voor de ingreep. Tegenwoordig worden de draadjes overigens niet meer afgeknipt, maar zorgvuldig weggevouwen.

Van belang hierbij, stelt verweerder, is ook dat een incident zoals het onderhavige nog niet eerder is voorgekomen.

De door klaagster aangehaalde richtlijnen geven weliswaar aan dat het onwenselijk is om met doorgeknipte materialen te werken, maar nergens wordt dat specifiek voor dit soort ingrepen bepaald. Voorts geldt dat van richtlijnen mag worden afgeweken.

4.2 Verweer aangaande het tweede klachtonderdeel

Toen bleek dat er een grote pattie ontbrak, heeft verweerder meteen actie ondernomen. Gelet op de grootte ervan was hij ervan overtuigd dat de pattie niet onder het hersenvlies kon zijn achtergebleven. Voor hem was er daarom geen reden om het dichthechten van de huid, waarmee hij bijna al klaar was, af te breken. Wat ook meespeelde was dat de patties die gewoonlijk in diepere lagen worden gebruikt al geteld en compleet waren. Hij ging ervan uit dat de missende pattie spoedig in de OK tussen het afvalmateriaal zou worden teruggevonden. Het feit dat de operatie lang had geduurd en de instrumenterenden elkaar hadden afgewisseld, maakte het ook des te aannemelijker dat er een pattie op een ongebruikelijke plaats terecht was gekomen. Het was gezien het voorgaande niet onzorgvuldig om patiënt over te plaatsen naar de kinder-IC, aldus verweerder.

Ook was het gezien de buikligging van patiënt, die niet langer dan noodzakelijk moet duren, onwenselijk om hem onnodig in de OK te houden. Eveneens onwenselijk was het om de wond te openen zonder dat er zekerheid was dat de pattie in het hoofd was achtergebleven. Tevens speelt nog mee dat er op een IC sneller een röntgenfoto gemaakt kan worden dan in de OK. Uiteindelijk duurde het op de IC overigens langer dan verwacht door onverwachte drukte aldaar. Verweerder merkt voorts op dat er nog verschillende spoedoperaties moesten worden uitgevoerd die avond, waarbij de dienstdoende anesthesist betrokken zou zijn. Ten slotte geldt ook dat het onwenselijk was de ouders van patiënt nog langer in spanning te houden.

5.Beoordeling van de klacht

5.1

Het college wijst er allereerst op dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Eerste klachtonderdeel

De ‘Richtlijn Onbedoeld achterblijven operatiemateriaal, 2009’ bevat onder meer de navolgende aanbeveling:

Het gebruik van doorgeknipte materialen zoals gazen, disposables of andere operatiematerialen is onwenselijk, omdat dit een te groot risico vormt voor het achterlaten hiervan.

Het ziekenhuisprotocol ‘Tellen van operatiegazen bij operaties’ bevat onder meer de volgende aanbeveling:

7. (…) Geef geen operatiegazen mee met preparaten, verknip geen operatiegazen en maak geen stapels.

Op basis van het voorgaande moet worden geconcludeerd dat verweerder – door toe te laten dat van vier patties het draadje werd afgeknipt – strikt genomen in strijd met de genoemde richtlijn en het ziekenhuisprotocol heeft gehandeld. Dit is op zichzelf onvoldoende grond voor de aanwezigheid van een tuchtrechtelijk verwijt. Op basis van de specifieke omstandigheden in een concrete situatie kan een afwijking van een protocol of richtlijn gerechtvaardigd of zelfs noodzakelijk zijn. Voor de beantwoording van de vraag of hiervan sprake is, dient gekeken te worden naar het belang dat door de aanbeveling wordt beschermd en of er goed gemotiveerd van de aanbeveling is afgeweken. Verweerder heeft uiteengezet dat het afknippen van de draadjes niet alleen bij de door hem uitgevoerde operatie plaatsvond, maar zelfs een gangbare praktijk was binnen de afdeling neurochirurgie in het ziekenhuis en dat hiertoe uit veiligheidsoverwegingen is besloten. Dat dit het geval was, is ook vastgesteld door klaagster tijdens haar onderzoek. Door het draadje van sommige patties af te knippen, werd het risico dat deze vast kwamen te zitten in de operatieapparatuur verminderd. Het voorgaande betekent dat de afwijking van de richtlijn en het ziekenhuisprotocol een goed gemotiveerde en gangbare praktijk was binnen de vakgroep, die net als de aanbeveling in de richtlijn ook het waarborgen van de veiligheid van de patiënt tot doel had. Alles overziend acht het college onvoldoende aanleiding aanwezig verweerder in deze een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Het eerste klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

Het college hecht er wel aan te benadrukken dat – nu het om een breed gedragen en weloverwogen werkwijze ging binnen de afdeling neurochirurgie – het voor de hand had gelegen het ziekenhuisprotocol voor de afdeling neurochirurgie hierop aan te passen dan wel een eigen protocol op te stellen voor deze afdeling. Het feit dat dit niet is gebeurd, en er dus een praktijk is geweest dat bewust in strijd met het ziekenhuisprotocol en de richtlijn is gehandeld, is onwenselijk maar kan verweerder niet persoonlijk worden verweten. Naar het college begrijpt, zijn naar aanleiding van onderhavig incident de gangbare praktijk en het protocol aangepast, in de zin dat er geen draadjes meer van de patties worden afgeknipt maar dat deze zorgvuldig worden weg gevouwen. Ondanks het feit dat het eerste klachtonderdeel ongegrond is verklaard, onderschrijft het college het feit dat lering uit het incident is getrokken door werkwijze aan te passen en deze ook te protocolleren.

5.3 Tweede klachtonderdeel

Dit klachtonderdeel valt uiteen in twee verwijten:

- verweerder heeft de huidlaag gesloten terwijl hem was aangegeven dat het aantal patties niet compleet was en

- verweerder heeft patiënt niet op de OK gehouden voor het maken van een röntgenfoto totdat er duidelijkheid bestond over het aantal gevonden patties.

Het ziekenhuisprotocol ‘Tellen van operatiegazen bij operaties’ bevat in relatie tot dit tweede klachtonderdeel de volgende aanbevelingen:

12. Tel vóór het sluiten van iedere laag. (…)

(…)

17. Indien de telling incorrect blijft, laat op de OK een röntgenfoto van het operatieterrein maken.

De richtlijn ‘Het Peroperatieve Traject’ bevat in dit verband de volgende aanbeveling:

Stopmoment V: sign out voor verlaten van operatiekamer

Voordat de patiënt de operatiekamer verlaat, vindt er een sign out plaats op de operatiekamer in aanwezigheid van het hele team. Minimaal wordt besproken en vastgelegd: essentiële informatie over de verrichte procedure, telling materialen, afspraken met betrekking tot postoperatieve zorg. De operateur is ervoor (eind)verantwoordelijk dat het stopmoment wordt uitgevoerd en wordt vastgelegd.

Naar de letter genomen, heeft verweerder niet (geheel) conform bovengenoemde aanbevelingen gehandeld. Hij is doorgegaan met het sluiten van de huid, terwijl hem vlak daarvoor te kennen was gegeven dat er een pattie miste. Ook heeft hij het röntgenonderzoek niet al gelast in de OK, maar pas nadat patiënt naar de kinder-IC was overgebracht. Verweerder heeft echter goed onderbouwd waarom hij voor deze handelwijze koos en dat de pogingen de missende pattie te traceren in de OK de gehele tijd onverminderd doorgegaan zijn. Ook is hij hier steeds bij betrokken gebleven om eventueel een röntgenonderzoek bij patiënt te gelasten. Aangezien het onwaarschijnlijk werd geacht dat de pattie zich in de schedelgroeve zou bevinden, is tijdens het zoeken toch verder gegaan met het sluiten van de huidlaag. Hiermee werd geanticipeerd op de verwachting dat de pattie buiten het lichaam van patiënt teruggevonden zou worden, wat helaas niet het geval bleek te zijn. Niettemin acht het college deze handelwijze verdedigbaar, ook vanwege het feit dat de operatie zich al ver in de afrondende fase bevond. Voorts verdient het opmerking dat verweerder weliswaar is afgeweken van de genoemde geprotocolleerde aanbevelingen, maar wel degelijk ‘in de geest’ van het protocol en de richtlijn heeft gehandeld. Er is sprake geweest van een doordacht en logisch in elkaar stekend continuüm van opeenvolgende acties om de missende pattie terug te vinden. Dit continuüm kwam pas tot een einde met het uitvoeren van de hersteloperatie waarbij de inmiddels getraceerde pattie succesvol werd verwijderd. Alles tezamen beschouwend, komt het college tot het oordeel dat verweerder als een redelijk bekwaam handelend beroepsbeoefenaar is opgetreden. Het voorgaande betekent dat ook het tweede klachtonderdeel ongegrond is.

Hoewel dit niet als klachtonderdeel is opgevoerd, hecht het college eraan op te merken dat verweerder heeft verzuimd het voorgaande voldoende te documenteren in het operatieverslag. Het plaatsvinden van een incident behoort daarin vastgelegd te worden en dat is niet gebeurd. Dat met dit tekortschieten een poging zou zijn gedaan het incident aan de aandacht te onttrekken, wordt overigens geenszins aannemelijk geacht. Verweerder heeft zich immers meteen al na het plaatsvinden van het incident bediend van een zeer open en toetsbare opstelling jegens de betrokkenen en binnen zijn vakgroep omtrent het gebeuren.

6.Slotsom en publicatie

Gezien het hiervoor overwogene zal de klacht ongegrond worden verklaard. Het college zal de publicatie van deze uitspraak bevorderen zoals hierna te beschrijven.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

- verklaart de klacht ongegrond en wijst deze af;

- bepaalt dat deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is geworden, zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en het Medisch Contact, met het verzoek tot plaatsing.

Aldus gegeven door:

prof. mr. L. Timmerman, voorzitter;

mr. drs. W.J. de Boer, lid-jurist;

dr. A. Schaafsma, lid-beroepsgenoot;

drs. H.R. van Dop, lid-beroepsgenoot;

drs. B.R. Schudel, lid-beroepsgenoot;

bijgestaan door mw. mr. L.C. Commandeur, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 28 juni 2016 door mr. P.W.M. Huisman, voorzitter, in tegenwoordigheid van voornoemde secretaris.

De secretaris: De voorzitter:

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.