ECLI:NL:TGZREIN:2016:60 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 15195

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2016:60
Datum uitspraak:	20-07-2016
Datum publicatie:	20-07-2016
Zaaknummer(s):	15195
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Gynaecoloog wordt verweten dat hij veel te laat in de verloskamer is gearriveerd, waardoor het leven van het ongeboren kind van klager onnodig in gevaar gebracht. Verweerder is binnen de voor hem vigerende norm van 30 minuten vanaf het moment van oproep, in de verloskamer gearriveerd. Ongegrond.

Uitspraak: 20 juli 2016

 

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 9 december 2015 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

tegen:

[C]

gynaecoloog

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigde mr. V.C.A.A.V. Daniëls te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-         het klaagschrift

-         het verweerschrift

-         de brief van de secretaris aan gemachtigde van verweerder d.d. 23 februari 2016

-         de brief met bijlage van de gemachtigde van verweerder d.d. 1 maart 2016.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 8 juni 2016 behandeld. Partijen waren aanwezig. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Op 10 april 2012 is de echtgenote van klager opgenomen in het ziekenhuis om daar te bevallen. Klagers echtgenote was op dat moment twee weken ‘over tijd’. Zij werd die dag vanaf 8.45 uur ingeleid. Een verloskundige begeleidde de bevalling. Nadat de verloskundige verweerder in de ochtend van 11 april 2012 telefonisch had verzocht om naar het ziekenhuis te komen, was verweerder om 7.25 uur in de verloskamer waar de echtgenote van klager aan het bevallen was. Om 7.33 uur is de dochter van klager en zijn echtgenote door middel van een vacuümextractie geboren. Zij ademde niet. De Apgar-score was 1. De ademhaling kwam eerst op gang nadat hartmassage was toegepast. Vijf minuten na de geboorte was de Apgar-score 5.

3. Het standpunt van klager en de klacht

De klacht houdt – kort en zakelijk weergegeven – in dat verweerder als arts en meer in het bijzonder als gynaecoloog is tekortgeschoten doordat hij op 11 april 2012 veel te laat in de verloskamer is gearriveerd. De verloskundige heeft verweerder om 6.45 uur gebeld en verweerder is pas om 7.25 uur in de verloskamer gearriveerd. Doordat verweerder veel te laat in de verloskamer arriveerde, werd het leven van het ongeboren kind van klager onnodig in gevaar gebracht en is de toekomst van klagers dochter vooralsnog onzeker.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft schriftelijk en mondeling ter zitting het volgende verklaard:

De verloskundige heeft hem om 7.02 uur in de ochtend van 11 april 2012 op zijn mobiele telefoon gebeld. Hij is meteen in de auto gestapt en naar het ziekenhuis gereden, waar hij om 7.23 uur arriveerde. Om 7.25 uur was verweerder in de verloskamer waar de echtgenote van klager aan het bevallen was. In totaal heeft het 22 minuten geduurd voordat verweerder vanaf vertrek thuis in de verloskamer was. Verweerder is niet veel te laat in de verloskamer gearriveerd. Hij heeft voldaan aan de toen geldende norm van 30 minuten als maximale aanrijtijd.

5. De overwegingen van het college

Het college stelt voorop dat verweerder, gelet op de ten tijde van de bevalling van klagers echtgenote binnen de beroepsgroep van verweerder vigerende normen, binnen 30 minuten vanaf het moment van oproep bij de echtgenote van klager aanwezig moest zijn.

Vaststaat dat verweerder op 11 april 2012 om 7.25 uur in de verloskamer bij de echtgenote van klager is gearriveerd.

Wat betreft het tijdstip waarop de verloskundige verweerder telefonisch heeft opgeroepen, stelt klager dat dit op 11 april 2012 om 6.45 uur is gebeurd. Volgens verweerder is hij die dag echter eerst om 7.02 uur door de verloskundige telefonisch opgeroepen. Verweerder stelt zich dit nog goed te herinneren omdat hij indertijd, toen deze kwestie begon te spelen, een printscreen had gemaakt van zijn mobiele telefoon. Verweerder beschikt nu niet meer over deze printscreen, die hij ook niet had uitgeprint of doorgestuurd.

Vaststaat dat de verloskundige verweerder in de ochtend van 11 april 2012 op diens mobiele telefoon heeft gebeld. Deze telefoon was van het ziekenhuis. Het is het college gebleken dat het niet meer mogelijk is om aan de hand van de gegevens van de (toenmalige) telecomprovider van het ziekenhuis te achterhalen op welk tijdstip verweerder in de ochtend van 11 april 2012 door de verloskundige is gebeld. De data zijn namelijk niet meer beschikbaar.

Klager verwijst, ter onderbouwing van zijn stelling dat verweerder om 6.45 uur is gebeld, naar het elektronisch patiëntendossier betreffende zijn echtgenote. Daarin valt te lezen:

“          11-4-2012, 06.45. Beleid uitslag klopt niet, MBO opnieuw, die naar lab sturen. Toelichting start persen 148/64 VDS gebeld abnormaal CTG en MBO volgt svp komen voor VE bij koorts met Augmentin bij EDA”. 

Het college stelt vast dat met “VDS” verweerder wordt aangeduid. Naar het oordeel van het college blijkt uit het elektronisch patiëntendossier dat klagers echtgenote vanaf 6.45 uur is gestart met persen, dat er een abnormaal CTG is geconstateerd en een microbloedonderzoek (MBO) is verricht. De uitslag van dat MBO was normaal en week daarmee af van het CTG-onderzoek. Dit was de reden voor de verloskundige om verweerder op te roepen. Uitgaande van het tijdstip van 6.45 uur en gelet op de tijdsduur die nodig is om vast te stellen dat een CTG abnormaal is, alsmede gelet op de tijd nodig voor het uitvoeren van een MBO, kan de verloskundige verweerder niet eerder dan om 6.55 uur hebben opgeroepen. Dit betekent dat verweerder, die om 7.25 uur in de verloskamer is gearriveerd, binnen 30 minuten vanaf het moment van oproep aanwezig is geweest.

Aldus kan het college, hoe pijnlijk en angstig de ervaring voor klager en zijn echtgenote ook is geweest, niet tot het oordeel komen dat verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar is tekortgeschoten. De klacht wordt afgewezen.

6. De beslissing

Het college:

-         wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. M.J.H.A. Venner-Lijten als voorzitter, mr. A.H.M.J.F. Piëtte als

lid-jurist, H.J. Weltevrede, dr. G.L. Bremer en A.S.M. Kraak als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C.W.M. Hillenaar als secretaris en in het openbaar uitgesproken op

20 juli 2016 in aanwezigheid van de secretaris.