ECLI:NL:TGZREIN:2016:52 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 15188

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2016:52
Datum uitspraak:	06-07-2016
Datum publicatie:	06-07-2016
Zaaknummer(s):	15188
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht over toedienen van teveel insuline waardoor patiënte een hypoglykemie heeft gehad en over het verlenen van onvoldoende zorg. Niet is komen vast te staan dat lage bloedsuikerwaarde veroorzaakt is door teveel insuline, hierop zijn meerdere factoren van invloed onder andere voeding. Er is evenmin te kort geschoten in de verleende zorg. Ongegrond.

Uitspraak: 6 juli 2016

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 27 november 2015 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

gemachtigde: mr. N.A. Witmer

tegen:

[C]

destijds verpleegkundige

werkzaam te [D]

verweerster

gemachtigde: [E]

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift en de aanvulling daarop

- het verweerschrift

- het zorgdossier

- aanvullende bewijsstukken ontvangen op 13 april 2016 van klaagster

- aanvullende verklaringen van collega’s van verweerster, d.d. 9 mei 2016

- de pleitnotitie overgelegd door de gemachtigde van klaagster.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 25 mei 2016 behandeld. Partijen waren aanwezig bijgestaan door hun gemachtigden.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

De moeder van klaagster, hierna te noemen: patiënte, was een 71-jarige vrouw van [F] afkomst. Zij leed aan diabetes mellitus type 2. Zij kreeg zorg van de wijkverpleginginstelling waar verweerster werkzaam is. Deze zorg hield het volgende in:

Dagelijks tussen 7.45 en 9.00 uur aanreiken van de medicatie volgens de medicijnenlijst en het klaarzetten van de medicatie voor een later tijdstip, zodat patiënte deze zelfstandig kan innemen. Insuline toedienen volgens de insulinetoedieningslijst.

Dagelijks tussen 16.30 en 18.00 uur aanreiken van de medicatie volgens medicijnenlijst en het klaarzetten van de medicatie voor een later tijdstip zodat patiënte deze zelfstandig kan innemen. Insuline toedienen volgens de insulinetoedieningslijst.

Tweemaal per week, op dinsdag en vrijdag tussen 10.00 en 12.00, krijgt patiënte ondersteuning bij het douchen en aankleden.

Eenmaal per week, op maandag, wordt er een vier punts dagcurve geprikt tussen 7.45-9.00, 12.00-13.00, 16.30-18.00 en 20.00-22.00. De waardes worden genoteerd in het diabetesboekje van patiënte en om de vier weken, via e-mail, doorgegeven aan de behandelend diabetesverpleegkundige.

Volgens de verslaglegging heeft verweerster op 28 augustus 2015 tussen 7.45 en 9.00 uur geheel conform de insulinetoedieningslijst twee maal 25 eenheden insuline bij patiënte toegediend. Er heeft geen dubbele controle plaats gevonden omdat de avond ervoor de insuline door de familie was toegediend. Patiënte zorgde zelfstandig voor haar eten en drinken en had zelf de regie over de inname hiervan. Rond 11.15 uur die dag is een verzorgende gekomen om patiënte voor de eerste keer te helpen met douchen. Patiënte kon zich echter niet verstaanbaar maken waarop de verzorgende verweerster heeft gebeld met het verzoek te komen helpen. Verweerster en de verzorgende hebben geholpen met de verzorging en na het douchen is patiënte samen met verweerster vanuit de doucheruimte met behulp van een rollator richting de kamer gelopen. Patiënte is toen door haar linkerknie gezakt en is via de muur op de grond gezakt. Verweerster en de verzorgende konden patiënte niet omhoog tillen, waarop is besloten haar zoon te bellen. De zoon was niet in de buurt, toen is er een collega van de zorginstelling gebeld. Met drie personen is patiënte vervolgens omhoog getild en is zij lopend achter de rollator naar haar stoel begeleid. Vervolgens is de zoon opnieuw gebeld, hem is medegedeeld dat patiënte weer in haar stoel zat. In de verslaglegging staat dat er geen aanwijzingen waren voor lichamelijk letsel als gevolg van de val en dat patiënte helder was.

Later die middag heeft de zoon van patiënte haar in haar stoel aangetroffen met een verminderd bewustzijn, zij had een te lage bloedsuikerwaarde en is naar het ziekenhuis gebracht met een ambulance. Bij aankomst van de ambulance was sprake van een hypoglycaemie (2.2) waarvoor meerder keren glucose 10% werd toegediend. Vanwege het verminderde bewustzijn werd zij geïntubeerd. Vanuit de afdeling SEH is zij naar de Intensive Care gebracht. De glucosewaarden bleven daar normaal tot verhoogd. In de volgende dagen toonde haar cardiale status een ernstig diastolisch hartfalen aan. Er was sprake van comorbiditeit. Op 6 september 2015 is zij gedetubeerd. Kort daarna op die dag verslechterde de situatie en kwam zij te overlijden.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster beklaagt zich erover:

1. dat verweerster te veel insuline heeft ingespoten. Ter zitting heeft klaagster toegelicht dat zij met deze klacht bedoelt dat verweerster meer heeft gespoten dan in het dossier staat. Zij heeft in plaats van de voorgeschreven twee keer 25 eenheden twee keer 50 eenheden gespoten.

2. dat verweerster onvoldoende zorg voor haar moeder heeft gehad. Dit blijkt uit het feit dat zij niet wist wat de oorzaak was van de lage bloedsuikerwaarde, dat zij de hypoglycaemie niet heeft onderkend, geen contact heeft opgenomen met de huisarts en de diabetesverpleegkundige, de bloedsuikerwaarde niet heeft getest, geen dubbele controle heeft toegepast en de zoon van klaagster ten onrechte heeft gerustgesteld.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft op 28 augustus 2015 ’s ochtends twee keer 25 eenheden insuline gespoten en is daarna vertrokken. Er is geen dubbele controle mogelijk geweest omdat de avond ervoor de insuline door de familie is gegeven. Normaal gesproken heeft de zorgverlener die de avond ervoor de zorg verleend heeft de insuline pen al ingesteld op de toe te dienen eenheden voor de ochtend. Rond 11.00 uur is er die dag een verzorgster gekomen om patiënte te helpen met douchen, zij kwam voor de eerste keer. Vanwege communicatieproblemen -patiënte beheerste de Nederlandse taal minimaal- is verweerster gebeld om te komen helpen. Na het douchen heeft verweerster patiënte uit de badkamer naar de gang geholpen. Patiënte is door haar linkerknie gegaan en tegen een muur in de gang op de vloer gezakt. Verweerster heeft gekeken of patiënte zich had bezeerd, zij had geen zichtbaar letsel. Ook gaf patiënte aan geen pijn te hebben, ze kon haar armen en benen zelfstandig bewegen. De zoon van patiënte is gebeld met de vraag of hij kon helpen patiënte omhoog te tillen, hij was echter niet in de buurt. Vervolgens is een collega gebeld en is zij komen helpen. Patiënte is overeind geholpen en kon met haar rollator naar haar stoel lopen. Samen hebben verweerster en haar beide collega’s patiënte weer op haar vertrouwde stoel neergezet. De zoon is gebeld dat patiënte weer in haar stoel zat. Hij zou met boodschappen naar patiënte komen na ongeveer een half uur.

Volgens alle drie aanwezige hulpverleners vertoonde patiënte die ochtend geen sporen van hypoglycaemie. Zij was na het gebeurde vermoeid, kort van adem en transpireerde maar niet meer dan wanneer zij naar de voordeur was gelopen om de hulpverleners binnen te laten. Patiënte gaf aan verder niets nodig te hebben. Er was voor verweerster geen aanleiding om te denken dat patiënte niet bij machte zou zijn om zelfstandig naar het toilet te gaan, te eten en te drinken of hulp in te roepen van haar man of per telefoon van anderen. De hulpverleners zijn vertrokken omdat er van hen geen actie meer vereist was.

Verweerster was en is van mening dat zij heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend en vakbekwaam verpleegkundige onder vergelijkbare omstandigheden verwacht mocht worden. Zij verzoekt het college de klacht af te wijzen.

5. De overwegingen van het college

Ad 1

Naar ter zitting is gebleken, verwijt klaagster verweerster dat zij op 28 augustus 2015 meer insuline heeft gespoten dan de in het dossier opgeschreven en volgens de insulinetoedieningslijst voorgeschreven hoeveelheid van twee keer 25 eenheden; volgens klaagster heeft verweerster twee keer 50 eenheden gespoten. Klaagster, die zelf arts is, stelt dat dit moet worden afgeleid uit de lage bloedsuikerwaarde van 2.2, zoals bij aankomst in het ziekenhuis gemeten.

Het college is van oordeel dat het enkele feit van de genoemde lage bloedsuikerwaarde bij aankomst in het ziekenhuis onvoldoende bewijs vormt voor de stelling dat verweerster ‘s ochtends een dubbele hoeveelheid insuline moet hebben toegediend. Er zijn meerdere factoren dan de toediening van insuline die van invloed zijn op de hoogte van de bloedsuikerwaarden, waaronder het gebruik van voedsel. Daarnaast is het, zoals verweerster ter zitting terecht heeft betoogd, welhaast niet mogelijk om spuiten met een dergelijke grote inhoud in een keer met de duim op de spuit leeg te drukken, zeker niet als dit dan twee keer gebeurd zou moeten zijn.

De lezing van klaagster vindt geen steun in het dossier.

Deze klacht is onvoldoende aangetoond dan wel aannemelijk gemaakt en zal daarom worden afgewezen.

Ad 2

Verweerster heeft aangevoerd dat geen van de drie aanwezige hulpverleners tekenen herkenden van een hypoglycaemie. Het was bekend dat de knie van patiënte wel vaker voor problemen zorgde. Het feit dat patiënte door haar knie was gezakt hoefde niet te wijzen op een hypoglycaemie. In het dossier is geen enkele aanwijzing voor een hypogyclaemie te vinden. Gelet op de situatie waarin patiënte verkeerde nadat zij in haar stoel was gezet nadat zij door haar knie was gezakt (geen zichtbaar letsel en geen hypoglycaemie), was er geen reden voor ongerustheid. Dus was er ook geen reden zorgen te uiten jegens de zoon noch was er reden om de huisarts en/of de diabetesverpleegkundige te raadplegen. Verweerster heeft ter zitting naar voren gebracht dat na familiebezoek de bloedsuikers niet extra werden gecontroleerd. Dat maakte ook geen deel uit van het protocol. Patiënte was voor wat betreft haar bloedsuikerwaarden in de periode voor 28 augustus 2015 stabiel. Verweerster hoefde daarom de bloedsuikerwaarden tijdens haar bezoek op 28 augustus 2015 niet te controleren; haar treft ter zake dan ook geen verwijt.

Dat het klaarleggen van de insulinespuit met het benodigde aantal eenheden voor de volgende ochtend, anders gezegd “de dubbele controle”, niet plaatsvindt indien de avond te voren iemand van buiten de instelling het insuline spuiten heeft verzorgd, kan aan verweerster in dit geval niet tuchtrechtelijk worden verweten. Daarbij speelt een rol dat voor dit probleem bij de betrokken zorginstelling nog geen oplossing voorhanden is.

Voorgaande overwegingen leiden tot de conclusie dat verweerster naar het oordeel van het college in de gegeven omstandigheden niet anders had moeten handelen dan zij gedaan heeft. Niet is komen vast te staan dat verweerster verwijtbaar te kort is geschoten in de door haar verleende zorg.

Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat de klacht in alle onderdelen ongegrond is en zal worden afgewezen.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. L. Ritzema als lid-jurist,

G.P. Haas, G.J.T. Kooiman en M. IJzerman als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C.H.S.M. van Balen als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 6 juli 2016 in aanwezigheid van de secretaris.