ECLI:NL:TGZREIN:2016:35 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 15151

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2016:35
Datum uitspraak:	04-04-2016
Datum publicatie:	04-04-2016
Zaaknummer(s):	15151
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt verweerder, huisarts, dat hij onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar de klachten van patiënte, echtgenote van klager en dat verweerder daardoor de diagnose trombose gemist heeft waardoor patiënte is komen te overlijden. Tevens wordt verweerder verweten geen begeleiding te hebben gegeven in het rouwproces. College is van oordeel dat verweerder meer onderzoek had moeten doen naar verdenking DVT en dat het initiatief voor rouwbegeleiding bij verweerder lag. Klacht deels gegrond. Waarschuwing.

Uitspraak: 4 april 2016

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 13 oktober 2015 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

gemachtigde mr. M.H.M. Mook te Leusden

tegen:

[C]

huisarts

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigde mr. A.H.M. de Jonge te Zoetermeer

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift

- de NHG richtlijn M86

- de verklaring van [E]

- de aanvullende informatie van de gemachtigde van klager

- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek d.d. 15 januari 2016

- de brief/fax van de gemachtigde van verweerder van 12 februari 2016 met aanzegging van een getuige

- de pleitnotitie overgelegd door de gemachtigde van verweerder.

Verweerder heeft geen gebruik gemaakt van de hem geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De oproep heeft hem, alhoewel deugdelijk verzonden, niet bereikt.

De klacht is ter openbare zitting van 22 februari 2016 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden. Ter zitting is de door verweerder aangezegde getuige, [F], assistente in de praktijk van verweerder, gehoord.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klager dient zijn klacht in als weduwnaar van mevrouw [G], op 48-jarige leeftijd overleden op 5 maart 2008, hierna te noemen: patiënte.

Op 5 maart 2008 had patiënte in de ochtend een dik been. In verband hiermee werd een afspraak gemaakt op de praktijk van verweerder voor een consult in de loop van de middag.

Patiënte heeft verweerder die middag bezocht, waarover in het patiëntendossier staat:

S dikke kuit re vanaf vanmorgen

O re soepele kuit 2.0 cm > li b been med pijnl

E spierblessure re b been met afvloedbelemmering

P exp, mag bellen.

Verweerder was ermee bekend dat patiënte de anticonceptiepil gebruikte.

Die avond is patiënte onwel geworden en thuis gereanimeerd door ambulancepersoneel. Reanimatie mocht echter niet baten waarna patiënte is overleden. Verweerder is, toen hij dit vernam, die nacht nog naar het het huis van klager en patiënte gegaan.

Op 6 maart 2008 staat in het dossier:

S 00,30 ambu gebeld ivm HVS reanimatie daarna niet succesvol wsl aan ruiterembolie overleden

E NHG stand risico DVT been: pil, omvang verschil kuit (<3) ook ft: verstapt.

Gesprek met echtgen en Christa: begrip +

Verweerder heeft in de periode daarna geen contact meer met klager opgenomen.

3. Het standpunt van klager en de klacht

De klachten luiden als volgt:

1. Er is onvoldoende onderzoek verricht naar de klachten, waarbij de NHG-standaard niet werd gevolgd; patiënte hoefde haar pantalon niet eens uit te doen;

2. Er is geen aanvullend bloedonderzoek verricht, waarbij ook de NHG-standaard niet is gevolgd;

3. De diagnose trombose werd gemist, waardoor geen verwijzing plaatsvond en geen behandeling werd ingesteld;

Bij het mondelinge vooronderzoek werd de klacht als volgt uitgebreid:

4. Geen begeleiding bij het rouwproces en de rouwverwerking na het overlijden.

Klager had verwacht dat verweerder zelf contact met hem zou opnemen.

4. Het standpunt van verweerder

Op basis van de op 5 maart 2008 bij verweerder bekende informatie heeft verweerder naar zijn mening voldoende zorg betracht. Dat geldt ook als zou vaststaan (wat niet het geval is) dat sprake is geweest van een ruiterembolie. Het gaat immers niet om een achteraf gebleken onjuistheid van de diagnose, maar om de vraag of voldoende zorg aan de diagnose is besteed.

Patiënte belde op 5 maart 2008 pas ’s middags voor een consult en kon vrijwel direct terecht.

Verweerder heeft het ontblote been onderzocht; dat blijkt ook uit de in het dossier aangetekende bevindingen.

Verweerder heeft verschillende differentiaaldiagnoses overwogen, waaronder een diepe veneuze trombose (DVT), maar heeft deze diagnose verworpen omdat er onvoldoende aanwijzing was voor enig vermoeden van DVT, dit mede door het ontbreken van aanvullende risicofactoren en de aanwezigheid van een trauma. Verweerder heeft de NHG-standaard M86 2008 gevolgd maar heeft geoordeeld dat hij op basis daarvan niet de vervolgstap van een

D-dimeerbepaling hoefde te zetten. Op pagina 29 van deze richtlijn staat onder diagnostisch algoritme: ‘Patiënt bij wie DVT wordt vermoed: pijnlijk, gezwollen en/of rood (onder)been’. Het onderbeen was niet pijnlijk of rood en het omvangsverschil was twee centimeter. Dat is binnen de fysiologische grenzen. De kuit was niet glanzend en normaal soepel.

De genoemde richtlijn is niet helemaal consistent. Uiteindelijk gaat het om het oordeel van de arts op basis van zijn kennis en ervaring ten aanzien van het klinisch beeld dat hem wordt gepresenteerd. Niet elke verdikking duidt op trombose. Het gaat te ver om te eisen dat een huisarts een DVT in alle gevallen moet uitsluiten door een D-dimeertest. Er was sprake van een trauma ten gevolge van zich verstappen. Verweerder had het idee dat dit ‘s morgens was gebeurd. Dit trauma was de reden van het consult. Het ging om een spierblessure in het bovenbeen.

Verweerder heeft klager gezegd dat hij maar hoefde te kikken en hij zou, na het overlijden, zijn gekomen. Zo werkt hij ook in het algemeen. Een telefoontje is voor klager zo gedaan. Verweerder wil met liefde en plezier met de familie praten.

5. De overwegingen van het college

Ten aanzien van klachtonderdeel 1:

Voor het college is niet komen vast te staan of aannemelijk geworden dat verweerder onvoldoende onderzoek naar het been van patiënte heeft gedaan door een niet-ontbloot been te onderzoeken, zoals klager van patiënte had begrepen. Uit de aantekeningen in het dossier kan worden afgeleid dat het lichamelijk onderzoek deugdelijk is geweest. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Ten aanzien van klachtonderdelen 2 en 3:

Deze klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Daarbij stelt het college het volgende voorop.

Partijen hebben een verschillende lezing over de reden van het consult. Volgens klager was de reden een (die ochtend ontdekt) dik rechter onderbeen, volgens verweerder was de reden een trauma in het bovenbeen. Het college volgt de lezing van klager; deze lezing wordt immers ondersteund door het dossier zoals onder de feiten geciteerd. Daar staat onder de anamnese vermeld: een dikke kuit rechts; van een trauma wordt in het dossier geen melding gemaakt.

Voorts overweegt het college het volgende.

Op basis van de ratio van de NHG-standaard DVT 2008 (M86), waarvan verweerder ten tijde van het consult op de hoogte was, dient al bij een lichte verdenking op een DVT een D-dimeerbepaling te worden gedaan. Verweerder heeft aan een DVT gedacht maar deze verworpen.

Het college is van oordeel dat verweerder deze diagnose niet had mogen uitsluiten zonder een D-dimeerbepaling te doen. Daarvoor gelden de navolgende overwegingen.

Een sinds kort bestaand eenzijdig dik been kan een specifiek teken van een DVT zijn, zeker bij een patiënte die de anticonceptiepil gebruikt en drukpijn heeft aan de mediale zijde van het bovenbeen, zoals in dit geval.

In dit verband is van belang dat er geen duidelijk verklarend trauma was. Verweerder heeft na overlijden op 6 maart 2008 in het dossier vermeld dat sprake zou zijn geweest van “verstappen”. Maar dit verklaart niet een trauma in het rechterbovenbeen en het was niet duidelijk wanneer (enkele dagen tevoren, dan wel diezelfde ochtend) en hoe het verstappen zou hebben plaatsgevonden.

Volgens de huisartsenbeslisregel in de toepasselijke NHG-standaard was bij score 1 (het gebruik van de anticonceptiepil) al een D-dimeerbepaling geïndiceerd, dus eens te meer nu er een deugdelijk verklarend trauma ontbrak. Tot slot merkt het college op dat de wijze waarop verweerder zijn diagnose op 5 maart 2008 vastlegde (afvloedbelemmering) in feite duidt op een (risico op) trombose.

Ter verdediging van het beleid van verweerder moet gezegd dat het hier gaat om een moeilijke diagnose, dat het verschil in omvang van het been slechts twee centimeter was, terwijl volgens de beslisregel het verschil pas telt bij minstens drie centimeter en dat de NHG-standaard niet geheel duidelijk is over de ingangsklachten op grond waarvan men aan een DVT zou kunnen denken. De standaard spreekt namelijk onder Richtlijnen diagnostiek van een pijnlijk gezwollen (onder)been dat soms rood verkleurd is, wat suggereert dat er minstens een combinatie van pijn en zwelling moet zijn, maar onder Achtergronden is in de standaard weer wel aangegeven dat een van beide kenmerken voldoende is voor het vermoeden van een DVT.

Een en ander neemt niet weg dat verweerder een DVT niet had mogen uitsluiten en een D-dimeerbepaling had moeten laten doen.

Deze klachtonderdelen zijn daarom gegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel 4:

Dit klachtonderdeel is laat ingebracht. Verweerder heeft echter gelegenheid gehad om zich ter zitting te verweren en van deze gelegenheid ook gebruik gemaakt. Ter zitting heeft de (gemachtigde van) verweerder geen bezwaar gemaakt tegen de behandeling van dit onderdeel, zodat klager in dit klachtonderdeel zal worden ontvangen.

Verweerder heeft er goed aan gedaan door ’s nachts, onmiddellijk nadat hij van het overlijden van patiënte had gehoord, naar het huis van klager te gaan, waar hij met klager en klagers dochter heeft gesproken. Nadien heeft klager, die steeds patiënt bij verweerder is gebleven, zich in de steek gelaten gevoeld omdat hij niets meer van verweerder hoorde. Verweerder heeft als beleid, dat hij ook naar zijn patiënten uitdraagt, dat hij altijd tot een gesprek bereid is maar dat het aan de (familie van) de patiënten is om het initiatief voor een dergelijk gesprek te nemen.

Het college is van oordeel dat in een geval als het onderhavige, waarin een patiënte op relatief jonge leeftijd overlijdt, nadat ze dezelfde dag nog door verweerder gezien is, het door verweerder gevoerde beleid in redelijkheid geen stand kan houden. Het had in dit geval op de weg van verweerder gelegen om initiatief tot een gesprek te nemen.

Ook dit klachtonderdeel is gegrond.

De maatregel

Verweerder had anders moeten handelen, maar hem treft geen ernstig verwijt. De diagnose was in de gegeven omstandigheden, zoals overwogen, moeilijk. Verder heeft verweerder zich betrokken getoond door ‘s nachts naar het huis van klager te gaan toen hij hoorde dat patiënte was overleden. Gelet hierop acht het college een waarschuwing een passende maatregel.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht deels gegrond, zoals in de rechtsoverwegingen omschreven;

- waarschuwt verweerder;

- wijst de klacht voor het overige af.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. M.J. van Laarhoven als lid-jurist, M.F.J.M. Broekman, B.C.A.M. van Casteren-van Gils en J. Edwards van Muijen als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. M.E.B. Morsink als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 4 april 2016 in aanwezigheid van de secretaris.