ECLI:NL:TGZREIN:2016:27 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1581

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2016:27
Datum uitspraak:	09-03-2016
Datum publicatie:	09-03-2016
Zaaknummer(s):	1581
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Verwijt aan arts door klager, die in een PPC verblijft, dat hij hem niet heeft doorverwezen naar het ziekenhuis, terwijl later bleek dat sprake was van een geëxplodeerde blinde darm. Diagnose appendicitis in een vroeg stadium vaak moeilijk te stellen. Ook de arts van de spoedeisende hulp was nog onzeker over de diagnose, die pas de dag daarna middels een CT-scan is vastgesteld. Voldoende zorgvuldig de anamnese afgenomen en onderzoek verricht. Duidelijke instructies voor verpleegkundige in PPC achtergelaten. Kennelijk ongegrond.

Uitspraak: 9 maart 2016

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 17 juni 2015 binnengekomen klacht van:

[A]

thans verblijvende te [B]

klager

tegen:

[C]

arts

destijds werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigde mr. S.J. Berkhoff-Muntinga

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift en de aanvulling daarop;

- het verweerschrift;

- de repliek;

- de dupliek;

- het proces-verbaal van het op 21 januari 2016 gehouden mondelinge vooronderzoek;

- de brief van 26 januari 2016 van de gemachtigde van verweerder.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De secretaris heeft op grond van het bepaalde in art. 66 lid 4 Wet BIG voorgesteld zonder verder onderzoek in raadkamer een eindbeslissing te geven.

De zaak is op 22 februari 2016 in raadkamer behandeld.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klager verbleef op 7 april 2012 in het penitentiair psychiatrisch centrum (hierna: PPC). Verweerder verrichtte daar als arts avond-, nacht- en weekenddiensten. In het PPC was tijdens de avond-, nacht- en weekenddiensten een BIG-geregistreerde medewerker aanwezig.

Verweerder had op 7 april 2012 dienst. Zijn dienst was ingegaan op 6 april 2012 om 17.00 uur en eindigde op 8 april 2012 om 7.00 uur.

Verweerder is alleen op 7 april 2012 bij de zorg aan klager betrokken geweest. Op die dag heeft de verpleegkundige van het PPC omstreeks 13.20 uur ten behoeve van klager contact opgenomen met verweerder. In het “Verrichtingenformulier arrestantenzorg” wordt daarover vermeld:

“Subjectief: Hetero: sinds gisteren toename buikpijn, stekend, diffuus over onderbuik. Al 2 dgn. geen mictie en defeacatie gehad (normaal minimaal 1 dd). Algehele malaise. N-V-. Normaal gegeten en gedronken. Gebruikt geen medicatie. Niet bekend met soortgelijke klachten. Reeds paracetamol zetpil gehad, geen verbetering.

O bjectief: Hetero: soepele buik, geen koorts, normale bloeddruk en pols.

(…)

P lan: Buscopan 10 mg tablet. Indien geen verbetering dan weer contact opnemen. (…)”

Verweerder heeft een recept voor Buscopan voorgeschreven, omdat hij op basis van de verkregen informatie dacht dat bij klager sprake was van buikpijn, mogelijk veroorzaakt door spasmen van het darmkanaal ten gevolge van obstipatie.

Om 17.05 uur die dag heeft verweerder klager bezocht, omdat de verpleegkundige verweerder telefonisch had laten weten dat klagers klachten nog steeds aanwezig waren. In het “Verrichtingenformulier arrestantenzorg” staat:

“(…)

O bjectief: Ziek ogende man, liggend in bed. RR 115/80, pols 92 RE, diffuus drukpijnlijke onderbuik, geen défense musculair, geen loslaatpijn. Geen slagpijn. Ausc.: matige peristaltiek.

E valuatie: Obstipatie dd UWI, ileus

P lan: Buscopan 10 mg 3dd1, microlax 5 ml 1dd1. Indien microlax onvoldoende helpt dan lactulosestroop 30 ml/dag. Nachtstaat. Bij onvoldoende verbetering opnieuw arts bellen. (…)”

Verweerder heeft die avond omstreeks 20.55 uur zelf nog telefonisch contact opgenomen met de BIG-geregistreerde medewerker om te vragen hoe het met klager ging. Hij vernam dat de lactulosestroop pas net was toegediend. In het “Verrichtingenformulier arrestantenzorg” staat:

“(…)

S ubjectief: Klachten status quo.

(…)

P lan: Beleid continueren. I.p.v. buscopan kan ook zonodig diclofenac (2-3dd 25-50 mg) gegeven worden. Morgenvroeg evaluatie of bij toename klachten eerder.

(…)”

Op 9 april 2012 is klager naar de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis gebracht. De arts op de afdeling spoedeisende hulp overweegt als diagnose (citaat inclusief spel- en taalfouten overgenomen):

“Diagnose:

1. buikpijn, geen defaecatie DD diverticulitis, colitis, geperforeerde appendicitis, cave abces!
2. Obstipatie, dreigende ileus bij 1

Lichamelijk onderzoek:

Niet acuut ziek pos later 95/min nerveuze indruk. matig ziek

Abd: spaarz perist, WT, diffuus percussiepijn, drukpijn diffuus, bolle en gespannen buik met actief spierverzet, geen defense, loslaatpijn ++

RT: brijerige ontlasting in ampul

bladder: geen retentie (…)”

Op die datum is ook beeldvormend onderzoek verricht (X-thorax en X-buikoverzicht). In het medisch dossier staat bij X-buikoverzicht:

“Evident verwijde dunnedarmlissen, passend bij dunnedarm ileus.”

Vervolgens is klager voor een CT abdomen opgenomen op de afdeling chirurgie van het ziekenhuis.

Op 10 april 2012 is klager op indicatie van een acuut abdomen met septisch profiel op basis van een geperforeerde appendicitis geopereerd aan zijn dikke darm. Klager is op 13 april 2012 nogmaals geopereerd en is tot 19 april 2012 in het ziekenhuis verbleven. Daarna is hij overgeplaatst naar het penitentiair ziekenhuis.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerder dat hij hem op 7 april 2012 niet heeft doorverwezen naar het ziekenhuis, terwijl een paar dagen later in het ziekenhuis bleek dat er bij klager sprake was van een geëxplodeerde blinde darm. Verweerder heeft klager ten onrechte het advies gegeven om een paar aspirientjes te nemen en warm te douchen. Warm douchen was wegens een uitbraak van legionella niet eens mogelijk. Doordat klager niet tijdig naar het ziekenhuis is verwezen, was hij bijna dood geweest, heeft hij nu een groot litteken op zijn buik en heeft hij lang in het ziekenhuis moeten liggen.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder is alleen op 7 april 2012 bij de behandeling van klager betrokken geweest. Verweerder heeft op een zorgvuldige wijze de anamnese bij klager afgenomen en het onderzoek verricht. Op basis daarvan heeft hij gerechtvaardigde conclusies getrokken. Op basis van de informatie van de verpleegkundige en zijn eigen onderzoeksbevindingen heeft verweerder als werkdiagnose obstipatie gesteld. Hij heeft daarop beleid ingesteld, bestaande uit het voorschrijven van lactulosestroop conform de NHG-richtlijn obstipatie. Differentiaaldiagnostisch dacht verweerder aan een UWI (urineweginfectie) of een ileus, maar alarmsignalen ontbraken. Verweerder heeft de inschatting gemaakt dat het niet noodzakelijk was om klager naar het ziekenhuis te verwijzen, maar de werking van de lactulose af te wachten. Verweerder heeft de verpleegkundige steeds de instructie gegeven om hem opnieuw te benaderen indien de klachten erger werden.

Dat klager later wel werd ingestuurd en sprake bleek te zijn van een (geperforeerde) appendicitis, doet aan de zorgvuldigheid van het handelen van verweerder niet af.

Verweerder is na het telefonisch contact op 7 april 2012 rond 21.00 uur niet meer bij de behandeling van klager betrokken geweest. Zijn dienst eindigde op 8 april 2012 om 7.00 uur.

5. De overwegingen van het college

Het college stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Dat verweerder de diagnose appendicitis bij klager heeft gemist (en klager dus niet naar het ziekenhuis heeft verwezen), valt hem naar het oordeel van het college in de gegeven omstandigheden niet tuchtrechtelijk te verwijten. De diagnose appendicitis is in een vroeg stadium vaak moeilijk te stellen. Dat blijkt ook uit het verslag van de afdeling spoedeisende hulp op 9 april 2012 (twee dagen later). Op dat moment was ook de arts van de spoedeisende hulp op basis van het lichamelijk onderzoek en na overleg met de chirurg nog onzeker over de diagnose. De diagnose is pas de dag daarna middels een CT-scan vastgesteld. Van belang is daarbij te vermelden dat klager bij aankomst in het ziekenhuis ook niet acuut, maar matig ziek werd bevonden.

Op grond van het overlegde medisch dossier van klager is het college van oordeel dat verweerder op 7 april 2012 bij klager voldoende zorgvuldig de anamnese heeft afgenomen en onderzoek heeft verricht. Verweerder heeft daarbij voldoende aandacht voor klager gehad. Hij heeft op die dag eerst telefonisch een advies gegeven, klager in de middag bezocht en in de avond nog telefonisch naar klagers toestand geïnformeerd. Daarbij heeft hij steeds duidelijke instructies aan de verpleegkundige achtergelaten, om ervoor te zorgen dat het beloop van de klachten goed in de gaten werd gehouden.

Verweerder heeft betwist dat hij klager geadviseerd zou hebben een paar aspirientjes te nemen en warm te douchen. In gevallen, waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, kan een verwijt dat is gebaseerd op de lezing van klager in beginsel niet gegrond worden bevonden. Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klager minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of bepaald nalaten verwijtbaar is eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat. Daarbij is van belang dat de lezing van klager niet wordt gestaafd door het medisch dossier.

Op grond van het voorgaande wordt de klacht – hoe vervelend het beloop voor klager ook is geweest – afgewezen als kennelijk ongegrond.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, C.L.S.M. Stuurman en A. de Jong als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. I.H.M. van Rijn als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 9 maart 2016 in aanwezigheid van de secretaris.