ECLI:NL:TGZRAMS:2016:8 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2015/229

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2016:8
Datum uitspraak:	23-02-2016
Datum publicatie:	23-02-2016
Zaaknummer(s):	2015/229
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klaagster, die een kinderwensheeft, verwijt de huisarts dat hij niet adequaat heeft gehandeld ten aanzien van haar klachten over buikpijn en bloedverlies. Bij klaagster is een cervixcarcinoom vastgesteld. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 28 juli 2015 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde mr. C.J. van Beers, advocaat te Alkmaar,

tegen

C,

huisarts,

destijds werkzaam te B,

v e r w e e r d e r.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift;

- het proces-verbaal van het op 22 oktober 2015 gehouden verhoor in het kader van het vooronderzoek;

- de brief van verweerder, binnengekomen op 5 januari 2016, met uittreksel huisartsenjournaal.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 12 januari 2016 behandeld.

Partijen waren aanwezig. Klaagster werd bijgestaan door mr. Beers voornoemd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Verweerder was tot 1 januari 2015 huisarts te B. Klaagster (geboren november 1985) was tot begin 2014 patiënte van verweerder.

2.2 In het huisartsendossier staat vanaf april 2012 het volgende vermeld:

10.09.2012 C

S pijnlijke zwelling naast vagina

E Z99.01 (Bartholinitis)

P geaspireerd

12.09.2012 C

S barthyolinitis

14.09.2012

S Afspraak gynaecologie vervroegd naar vandaag 9.45 uur dr D, gynaecologie.

Voice mail ingesproken 06 en thuisnummer

29.10.2012 C

S pijn in de onderbuik na periode van 3 weken heftig bloedverlies, sinds 3 dagen nu gestopt, eenmalig pil vergeten

O soepele buik, VT pijn ovaria bij palpatie, uterus normaal

E D01.00 (Gegeneraliseerde buikpijn/buikkrampen)

P doorgemaakte spontane abortus??

07.11.2012 T

S 06(…) bellen, uitslag lab

E D01.00 (Gegeneraliseerde buikpijn/buikkrampen)

P

28.11.2012 C

S recidief Bartholinitis

E X99.01 (Bartholinitis)

P > Gyn

30-07-2013 (HW; verweerder, toev. college)

S.: Pijn in epigastrio, opboeren, buikkrampen, zuurbranden, onregelmatige

defaecatie, geen bloed of slijm, roken en alcohol sporadisch, stress valt mee, 1

maand werkloos, bevalt eigenlijk goed.

O: Drukpijn in epigastrio en colon, peristaltiek levendig.

19-08-2013 (FN)

S.: Svp bellen i.v.m. aanhoudende klachten van maag en darmen, medicatie

geeft geen verbetering, wil echo.

19-08-2013 (HW)

S: Obstipatie ? wel elke dag ontlasting en niet hard.

20-08-2013 (ML)

S: Zie vorige journaal regel, mw had haar zh gebelt voor echo, aangegeven

echo bovenbuik poli ass. gaf aan dat de echo dan voor de galblaas/lever is,

heeft klachten van maag en darm, vraag zich af of er dan wel naar het goede

gekeken wordt?

17-10-2013 (DB)

S: Wil SOA test. Partner is vreemdgegaan 4 weken geleden, zegt het veilig

te hebben gedaan maar pte wil zekerheid. Geen klachten bij pte of partner. Komen er samen wel uit, partner heeft het bekend.

P: SOA zelftest meegegeven en uitleg

30-10-2013 (DS)

S: 06(…), bellen ivm uitslag Chlamydiatest.

27-12-2013 (HW)

S: Bloedverlies tijdens doorslikken van oac.

P: normale stopweek een tijdje aanhouden

09-01-2014 (AH)

S: ivm intermenstrueel BV al langere tijd speelt nu 3 maanden, gebruikt microgynon 50. Last van contactbloedingen en tussentijds BV met

stolsels. Afscheiding: onveranderd. Vraag: maakt zich zorgen

O: niet zieke vrouw. In speculo: grillige portio.

E: cervixpath?/SOA

13-01-2014

S.: patholoog: pap 4 carcinoom in situ.

10-02-2014

S.: mevr. belt, wil graag over naar andere huisarts binnen de praktijk, maar wil dit niet met C zelf bespreken. Besproken met C akkoord. Mevrouw wil graag naar RV, daar zit haar zus ook.

10-02-2014

S.: HW à RV

28-02-2014

S: gebeld nav cervixcarcinoom Wertheim etc. Gaat redelijk naar omstandigheden. Neemt het C kwalijk dat ze niet eerder is doorgestuurd en dat hij tot op heden niks van zich heeft laten horen.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder

1. klaagster te laat heeft doorverwezen, te weinig onderzoek heeft gedaan bij buikklachten en afwijkend vaginaal bloedverlies met onder meer contactbloedingen;

2. niet heeft gereageerd toen de diagnose duidelijk was.

Klaagster stelt dat zij haar klachten (onderbuikspijn en afwijkend vaginaal bloedverlies) meermalen heeft geuit en om nader onderzoek (een uitstrijkje) heeft gevraagd. Verweerder vond een uitstrijkje niet nodig gezien haar leeftijd en hij heeft slechts een zwangerschapstest, een chlamydiatest op verzoek en een echo van de bovenbuik laten doen. Op 9 januari 2014 is klaagster bij een andere (waarnemend) huisarts geweest, die haar heeft verwezen naar de gynaecoloog; er bleek sprake te zijn van een cervixcarcinoom en uiteindelijk is haar baarmoeder verwijderd.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder voert aan dat hij bij de klachten van klaagster niet heeft gedacht aan baarmoederhalskanker, maar het onregelmatig bloedverlies heeft toegeschreven aan het zonder pauze slikken van orale anticonceptie. Helaas heeft hij hieraan verder geen follow-up gegeven. Door afbouw van zijn praktijk in verband met zijn aanstaande pensionering en het overnemen van de praktijk – en patiënte – door zijn (vaste) waarnemer heeft hij patiënte uit het oog verloren. “Het missen van de diagnose baarmoederhalskanker en het gebrek aan het tonen van betrokkenheid geven aanleiding tot het nederig aanbieden van mijn excuses”, aldus verweerder.

5. De overwegingen van het college

5.1 In de NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies 2014 staat onder andere het volgende vermeld:

Speculumonderzoek en vaginaal toucher kunnen bij sommige patiënten achterwege blijven, vanwege de geringe kans op onderliggende pathologie.

Dit kan bij:

· afwezigheid van postcoïtaal bloedverlies en geen verhoogd risico op soa bij:

o jonge vrouwen in de eerste vijf jaar na de menarche;

o vrouwen met intermenstrueel bloedverlies die hormonale anticonceptie gebruiken, vooral tijdens de eerste drie maanden van het gebruik.

(…)

Vaginaal toucher volstaat bij:

· vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies zonder intermenstrueel en postcoïtaal bloedverlies

Verricht in alle andere gevallen het volgende onderzoek:

· inspectie van de vulva (let op afwijkingen, zoals lichen sclerosus; zie de betreffende NHG-Standaard) en het perineum (fissuren);

· speculumonderzoek: vaginalaesie, fluor, cervixpoliep, ectropion, spiraal in situ, aanwijzingen voor een maligniteit van vagina of cervix; let bij postmenopauzale vrouwen op atrofie van het vaginaslijmvlies;

o maak eventueel een cervixuitstrijk (zie Aanvullend onderzoek);

o indien het speculumonderzoek wegens het bloedverlies niet te beoordelen is, wordt de vrouw op een later tijdstip opnieuw onderzocht;

In de NHG Samenvattingskaart (M28) vaginaal bloedverlies staat onder “Aanvullend onderzoek” onder meer vermeld:

In de reproductieve levensfase

· zwangerschapstest: indien zwangerschap niet is uitgesloten;

· chlamydiatest: bij risico op soa (zie voor diagnostiek hoogrisicogroepen NHG-Standaard Het soa-consult);

· temperatuur: bij aanwijzingen voor een PID (zie NHG-Standaard PID);

· cervixuitstrijk, ongeacht tijdstip en uitslag eerdere uitstrijken (zie NHG-Standaard Preventie en vroegdiagnostiek van cervixcarcinoom) bij:

o contactbloedingen of zichtbare cervixafwijkingen;

o intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip zonder andere specifieke oorzaak;

· menstruatiekalender: voor inzicht in aard en patroon van bloedverlies;

· menstruatiescorekaart: bij onduidelijkheid over hoeveelheid bloedverlies;

· transvaginale echoscopie: bij afwijkend VT of ter overweging bij niet goed te beoordelen VT; niet bij tamoxifengebruik (zie Verwijzing);

· Hb: bepaal laagdrempelig bij hevig menstrueel bloedverlies;

· stollingsonderzoek (initieel APTT, PT en trombocyten): bij aanwijzingen voor stollingsafwijkingen.

In de NHG samenvattingskaart M06 (2009) preventie en vroegdiagnostiek cervixcarcinoom staat het volgende vermeld, voor zover hier van belang:

Redenen om een uitstrijk te maken buiten het bevolkingsonderzoek om:

· contactbloedingen;

· tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus, dat niet kan worden verklaard door het gebruik van anticonceptie, een vaginale of cervicale infectie of door laesies van de vulva of vagina;

· postmenopauzaal bloedverlies;

· afwijkingen van de cervix bij lichamelijk onderzoek.

5.2 Op 29 oktober 2012 is klaagster bij verweerder op het spreekuur geweest met pijn in de onderbuik na een periode van drie weken heftig bloedverlies. Verweerder heeft het advies gegeven om de klachten in de gaten te houden en er is geen vervolg aan gegeven. Dit (afwachtend) beleid is in overeenstemming met de NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies. In 2012 bestond, naar het oordeel van het college, geen aanleiding klaagster door te verwijzen of nader onderzoek te (laten) doen.

5.3 Klaagster stelt dat zij in 2013 bij verweerder herhaaldelijk bij (telefonische) consulten heeft aangegeven dat sprake was van buikpijnklachten en (contact)bloedingen. Dit blijkt echter niet uit het huisartsenjournaal. Verweerder heeft ter zitting hierop verklaard dat hij niet alles in het journaal opschrijft. Het college gaat er daarom vanuit dat hetgeen klaagster hierover heeft aangevoerd – en overigens door haar vriend ter zitting is bevestigd – juist is, nu het huisartsenjournaal kennelijk niet volledig is bijgehouden door verweerder.

Op 27 december 2013 staat in het journaal vermeld bloedverlies tijdens doorslikken oac. Dit is het moment dat op grond van de NHG Standaard vaginaal bloedverlies aanleiding bestond voor het maken van een uitstrijkje dan wel doorverwijzing naar een gynaecoloog, in aanmerking genomen dat in de loop van 2013 klaagster bij herhaling bij verweerder heeft aangegeven dat sprake is geweest van contactbloedingen en abnormaal bloedverlies tijdens het slikken van de pil. Verweerder heeft geen uitstrijkje laten maken of klaagster doorgestuurd naar de gynaecoloog. Dit kan hem tuchtrechtelijk verweten worden.

Dit betekent dat het klachtonderdeel onder 1 gegrond is.

5.4 Vast staat dat verweerder niet heeft gereageerd toen de diagnose duidelijk was. Hij heeft hiervoor wel een verklaring gegeven, doch gezien het feit dat sprake was van een ernstige aandoening bij een (relatief) jonge patiënte, had verweerder meer alert en attent moeten zijn. Dit klachtonderdeel is eveneens gegrond.

5.5 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten.

Verweerder heeft zowel in het verweerschrift als ter zitting er blijk van gegeven dat hij beter had moeten opletten bij de gepresenteerde klachten van klaagster (en haar eerder had moeten doorsturen, dan wel een uitstrijkje had moeten maken zo verstaat het college). Verweerder heeft lering uit deze casus getrokken, maar praktiseert inmiddels niet meer. Verweerder heeft ook ter zitting zijn excuses aangeboden. Dit alles brengt het college ertoe om de lichtste maatregel op te leggen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege:

- oordeelt de klacht in al haar onderdelen gegrond;

- legt aan verweerder de maatregel van waarschuwing op.

Aldus gewezen op 12 januari 2016 door:

mr. R.A. Dozy, voorzitter,

P.G.J. Koch, D.E. de Jong en dr. A.J. Goverde, leden-arts,

mr. R.P. Wijne, lid-jurist,

mr. S.S. van Gijn, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 23 februari 2016 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. R.A. Dozy, voorzitter

w.g. S.S. van Gijn, secretaris