ECLI:NL:TGZRAMS:2016:10 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2015/173VP

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2016:10
Datum uitspraak:	23-02-2016
Datum publicatie:	23-02-2016
Zaaknummer(s):	2015/173VP
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Verweerder, werkzaam bij een thuiszorgorganisatie, had als kinderverpleegkundige dienst bij klaagster thuis in verband met de zorg over een zeven maanden oude baby. Klaagster verwijt verweerder dat hij tijdens de nachtdienst in slaap is gevallen als gevolg waarvan hij niet adequaat heeft gehandeld toen het alarm afging. Ook wordt verweerder verweten dat hij geen verantwoordelijkheid heeft genomen voor het incident en geen contact met klaagster heeft opgenomen.Gegrond, waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 20 juni 2015 binnengekomen klacht van :

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r ,

gemachtigde : mr. N.M.H.Hoekstra, als jurist verbonden aan ARAG Rechtsbijstand,

tegen

C,

verpleegkundige,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde : mr. L.Neuschafer- Greebe, als jurist verbonden aan DAS Rechtsbijstand.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift;

- het verweerschrift met bijlagen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid in een mondeling vooronderzoek te worden gehoord. De klacht is ter openbare terechtzitting van vrijdag 15 januari 2016 behandeld. Partijen waren daarbij aanwezig. Klaagster werd vergezeld van haar echtgenoot. Partijen en hun gemachtigden hebben het woord gevoerd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter zitting is besproken kan van het volgende worden uitgegaan.

2.1. Klaagster is op 27 maart 2013 bevallen van haar zoon D ( hierna ook : de baby).

2.2. De baby was thuis. In verband met bij de baby bestaande slijmproblemen was bij hem een trachea canule met een zogenaamde kunstneus aangebracht. Ook was een saturatiemeter aangesloten.

2.3. Gelet hierop werd de baby gecontroleerd. Gedurende de nacht was hij onder controle van een verpleegkundige die met behulp van een camera/babyfoon en een alarm op de saturatiemeter, de toestand van de baby in de gaten kon houden en aldus de familie de mogelijkheid biedend om te slapen. De diensten van de verpleegkundige verliepen via de thuiszorg-organisatie E.

2.4. Verweerder had nachtdienst bij klaagster thuis op 18 november 2013. De dienst ving aan om 22.00 uur en liep tot 07.00 uur. Bij aanvang van zijn dienst heeft verweerder de apparatuur gecontroleerd en heeft zijn dienst beneden in huis voortgezet. De familie is gaan slapen.

2.5. In de loop van de avond is verweerder tijdens zijn dienst in slaap gevallen. Hij is wakker geworden doordat het alarm van de saturatiemeter afging en hoorbaar was via de babyfoon. Ook ontstond er onrust op de slaapverdieping omdat de familie die wakker was geworden. De baby had het benauwd gekregen omdat het slijm niet kon worden afgevoerd. Nadat de familie de baby had uitgezogen, heeft verweerder samen met klaagster de baby verzorgd en verder gedurende de nacht de zorg voor de baby op zich genomen.

2.6. Nadien heeft verweerder geen nachtdiensten meer bij klaagster verricht. Klaagster is ook van thuiszorgorganisatie gewisseld.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

De klacht houdt zakelijk weergegeven het volgende in:

a. allereerst verwijt klaagster verweerder dat hij tijdens zijn nachtdienst in slaap is gevallen en daardoor niet adequaat heeft gereageerd toen het alarm afging.

b. voorts verwijt klaagster verweerder dat hij geen verantwoordelijkheid heeft genomen voor het incident.

c. tenslotte verwijt klaagster verweerder dat hij nadien geen contact meer heeft opgenomen om het incident te bespreken.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft erkend dat hij tijdens zijn dienst in slaap is gevallen. Ten aanzien van de overige klachtonderdelen heeft hij geconcludeerd dat hem daarvan geen verwijt valt te maken.

5. De overwegingen van het college

Het college zal de klachtonderdelen afzonderlijk bespreken.

5.1. Klachtonderdeel a

Dit klachtonderdeel is gegrond. Verweerder heeft ook nog eens ter zitting volmondig toegegeven dat hij niet in slaap had mogen vallen. Het was nu juist zijn taak om de familie de nodige rust te geven en te zorgen voor een effectieve bewaking van de gezondheid van de baby. Die waakzaamheid was temeer belangrijk, gelet op de aanwezigheid niet van alleen van de canule met kunstneus, maar ook van de saturatiemeter.

5.2 Klachtonderdeel b

Dit klachtonderdeel acht het college niet gegrond.

Verweerder heeft na het incident zijn excuses gemaakt en meteen de zorg voor de baby op zich genomen. Hij heeft gedurende de rest van zijn dienst adequaat gereageerd. De familie is ook weer gaan slapen. ’s Ochtends heeft verweerder het incident nog besproken en nogmaals zijn excuses gemaakt. Hij heeft naar het oordeel van het college onverkort duidelijk gemaakt dat hij verantwoordelijk was voor zijn in slaap vallen.

5.3.Klachtonderdeel c

Gegeven de onrust en de zorg die het incident bij klaagster en haar gezin teweeg had gebracht, had het naar het oordeel van het college op de weg van verweerder gelegen om zich ook nadien met klaagster in verbinding te stellen om navraag te doen.

Verweerder heeft in dit verband aangevoerd dat zijn werkgever hem had ontraden zelf nog contact te zoeken met klaagster. Nog los van het feit dat een dergelijke mededeling verweerder niet ontslaat van zijn eigen verantwoordelijkheid in deze, geldt dat hij in elk geval nadat zijn contact met deze werkgever was geëindigd de mogelijkheid te baat had moeten nemen om alsnog contact te zoeken. Daarmee is ook dit klachtonderdeel gegrond.

De conclusie van het voorgaande is dat de klachtonderdelen a en c gegrond zijn. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg had behoren te betrachten.

De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend. Deze doet in voldoende mate recht aan de verantwoordelijkheid die verweerder heeft te dragen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerder.

Aldus gewezen op 15 januari 2016 door:

mr. F.G.Bauduin, voorzitter,

drs. P.A.Arnold en E.M.Vink-de Goeij, leden-verpleegkundigen,

mr. C.G.J.Pluijgers, als secretaris en

in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 23 februari 2016 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. F.G.Bauduin, voorzitter

w.g. C.G.J.Pluijgers, secretaris