ECLI:NL:TGZCTG:2016:98 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2015.140

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2016:98
Datum uitspraak:	08-03-2016
Datum publicatie:	08-03-2016
Zaaknummer(s):	c2015.140
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen verzekeringsarts: BMA zaak. Klager is van Irakese nationaliteit en lijdt aan epilepsie, een depressie en een posttraumatische stressstoornis. Het gaat in casu om de verlenging van zijn verblijfsvergunning voor medische behandeling. Naar aanleiding van de adviezen van de aangeklaagde verzekeringsarts is de aanvraag tot verlenging afgewezen. Klager verwijt de aangeklaagde verzekeringsarts het volgende: 1. de adviezen van 2013 en 2014 voldoen niet aan de daaraan te stellen eisen. De verzekeringsarts heeft niet voldoende onderzoek gedaan om tot een medisch verantwoord en goed gemotiveerd onafhankelijk advies te komen, in het bijzonder waar het gaat om de beschikbaarheid van de benodigde medicatie; 2. de verzekeringsarts heeft klagers gezondheid in gevaar gebracht door, als gevolg van onvoldoende vakinhoudelijke kennis en grove onzorgvuldigheid, uit te gaan van de beschikbaarheid van de benodigde medicatie in het land van herkomst ter voorkoming van het ontstaan van een medische noodsituatie, terwijl dat niet het geval was. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht gegrond voor zover die betrekking heeft op de motivering en onderbouwing van de conclusie en legt de verzekeringsarts de maatregel van waarschuwing op. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.140 van:

A., verzekeringsarts, werkzaam te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. M.A. de Vries en mr. J.A.E. van der Jagt te Den Haag,

tegen

C., wonende te D., verweerder in hoger beroep, klager in eerste aanleg, gemachtigde: mr. K.T.B. Salomons te Den Haag.

1. Verloop van de procedure

C. - hierna klager - heeft op 18 juni 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A. - hierna de verzekeringsarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 20 januari 2015, onder nummer 14/329, heeft dat College de klacht deels gegrond bevonden en de verzekeringsarts de maatregel van een waarschuwing opgelegd.

De verzekeringsarts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 4 februari 2016, waar zijn verschenen de verzekeringsarts, bijgestaan

door mr. M.A. de Vries en mr. J.A.E. van der Jagt voornoemd, en klager, bijgestaan door mr. K.T.B. Salomons voornoemd. Tevens was aan de zijde van klager aanwezig E., neuroloog. Beide partijen hebben hun standpunten ten overstaan van het Centraal Tuchtcollege toegelicht; hun gemachtigden hebben dat gedaan aan de hand van pleitnotities die zij aan het aan het Centraal Tuchtcollege hebben overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klager, geboren op 16 februari 1990 en van F.-se nationaliteit heeft na een tijdelijk legaal verblijf in Nederland te horen gekregen dat hij Nederland moet verlaten. Klager heeft vervolgens op 15 juli 2011 bij de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) verzocht om uitstel van dat vertrek. Het verzoek heeft klager gebaseerd op artikel 64 van de Vreemdelingenwet 2000 (Vw 2000) dat luidt als volgt: “Uitzetting blijft achterwege zolang het gelet op de gezondheidstoestand van de vreemdeling of diens gezinsleden niet verantwoord is te reizen.” Klager lijdt aan epilepsie in verband waarmee hij dagelijks Levatiracitam en Valproïnezuur moet gebruiken. Bij een (dreigende) status epilepticus moet deze medicatie intraveneus worden ingespoten. Klager lijdt voorts aan een depressie en een posttraumatische stressstoornis, waarvoor hij Citalopram gebruikt en psychotherapie heeft.

2.2 De IND heeft het verzoek van klager toegewezen; aan klager is uitstel verleend voor de periode van 1 november 2011 tot en met 1 november 2012 gevolgd door een verblijfsvergunning medische behandeling die verleend werd van 1 maart 2012 tot 1 maart 2013. Het besluit van de IND is gebaseerd op een advies van het Bureau Medische Advisering (BMA) van 25 oktober 2011. Hierin werd enerzijds geconcludeerd dat er bij het staken van de behandeling sprake zou zijn van een medische noodsituatie en anderzijds dat op dat moment onvoldoende behandelmogelijkheden aanwezig waren in Irak; de ziekenhuizen waren in zeer slechte staat en de beschikbaarheid van medicijnen was onbetrouwbaar.

2.3 Voormeld advies van 25 oktober 2011 is destijds opgesteld door verweerder. Verweerder is geruime tijd werkzaam als arts en vanaf 1997 als verzekeringsarts. Op 1 februari 2009 is verweerder in dienst getreden bij G. binnen welk dienstverband hij medische adviezen uitbracht in het kader van de Vw 2000. Vanaf 1 januari 2013 doet verweerder dat als zelfstandige.

2.4 Op 11 februari 2013 heeft klager in verband met de naderende datum van 1 maart 2013 een aanvraag voor de verlenging van zijn verblijfsvergunning voor medische behandeling ingediend.

2.5 Bij nota van 13 februari 2013 heeft de IND in verband daarmee aan het BMA een nieuw medisch advies gevraagd over klager. De vraagstelling heeft bestaan uit vier persoonsgebonden vragen (A) en één land gebonden vraag naar de aanwezigheid/beschikbaarheid van de aangewezen behandeling (B). Deze laatste vraag hoeft alleen te worden beantwoord, indien er een medische noodsituatie op korte termijn wordt verwacht. Aan het verzoek was informatie van de behandelend neuroloog E. d.d. 1 maart 2013 gehecht evenals informatie van de huisarts van klager, H. d.d. 15 maart 2013. Het BMA heeft zelf nog informatie ingewonnen bij International SOS, die is verkregen op 9 april 2013 in de vorm van brondocument BMA 4728.

2.6 Verweerder heeft op 23 april 2013 zijn advies uitgebracht. In dit advies is de informatie van E., H. en International SOS verwerkt. Onder vraag 3 ‘Zal, gelet op de huidige medische inzichten, het uitblijven van de [onder] genoemde behandeling leiden tot een medische noodsituatie op korte termijn’ staat het volgende geschreven:

“Ja, een dergelijke situatie zal (kunnen) ontstaan. Bij uitblijven van behandeling kunnen er epileptische insulten ontstaan. In de ergste vorm kan dit een status epilepticus betreffen; dit betreft een aaneenschakeling van aanvallen die spontaan zelden of nooit ophoudt. De aandoening kan leiden tot ernstige neurologische schade en zelfs tot overlijden. Uit de psychische klachten valt geen medische noodsituatie op korte termijn te verwachten. Er zijn geen feiten of omstandigheden (als: eerder opgenomen zijn, een tentamen suïcide in de voorgeschiedenis) die dat aannemelijk maken.”

Onder vraag 5a ‘Is behandeling, in algemeen medisch-technische zin, voor de onder 1a en 1b beschreven klachten, op enige plaats in F. aanwezig?’ staat het volgende geschreven:

“Uitgaande van de juistheid van de beschikbare informatie m.b.t. de therapiemogelijkheden in het land van herkomst/land van eventuele verwijdering, concludeer ik dat de behandeling aanwezig is.”

Onder vraag 5b ‘Zo ja, waaruit bestaat deze behandeling en waar wordt bedoelde behandeling gegeven’ staat het volgende geschreven:

“Behandeling door een neuroloog, eventueel ook door een psychiater of psychotherapeut is mogelijk in het I.- Hospital, J. District te K.. De door betrokkene gebruikte medicatie is aanwezig.”

2.7 Naar aanleiding van het advies van verweerder heeft de IND op 25 april 2013 de aanvraag tot verlenging afgewezen. Het hiertegen op 8 mei 2013 gerichte bezwaar is ongegrond verklaard, waarna klager beroep heeft ingesteld bij de Rechtbank L., Sector Bestuursrecht. In het kader van deze procedure heeft klager stukken ingebracht over de behandelmogelijkheden in F.. Een aanvullende verklaring is afkomstig van de F.-se M. in antwoord op vier vragen van neuroloog E.. Voor zover van belang heeft de informant het volgende geschreven:

“1. N.-Hospital in K. has not intravenous levetiracitam and valproic acid treatment. There are tablets and syrup for these materials. 2. Local pharmacies do not provide levatiracitam, citalopram, and valproic acid. There are tablets and syrup for these materials. 3. (…) 4. N.-Hospital has the psychological – Social Support Center where there are qualified physicians.” Een andere verklaring is afkomstig van O., bedrijfsarts. Hij heeft het volgende geschreven:

“Op verzoek van de familie C. en neuroloog E. heb ik geïnformeerd naar de mogelijkheden van behandelingen van epilepsie en een status epilepticus in het N.-ziekenhuis te K./F.. Door de chronische instabiele politiek situatie en het oplawaaiende geweld is de situatie in de F.-se hoofdstad uiterst moeizaam. Medische zorg is chronisch inadequaat en er is een tekort aan medische zorg. Het desbetreffende ziekenhuis beschikt alleen over de hoogst noodzakelijke opvang voor patiënten met oorlogsverwondingen en trauma’s. Poliklinische zorg is weinig. Voor de behandeling van een status epilepticus ontbreken vaak de middelen. Het ziekenhuis beschikt alleen over, indien überhaupt aanwezig, orale medicatie voor epilepsie patiënten. Er is mi weinig tot geen mogelijkheid van intraveneuze behandelingen.”

2.8 Verweerder is vervolgens bij nota van 14 oktober 2013 door de IND verzocht te reageren op voornoemde informatie. De vraagstelling van de IND is de volgende:

“In de gronden van beroep (zie X.) overlegt de gemachtigde een mail afkomstig van een arts uit een ziekenhuis in het land van herkomst, met als strekking dat de behandeling van (-) niet mogelijk is, graag een reactie van uw zijde op deze mail.”

2.9 Op 22 april 2014 heeft verweerder naar aanleiding van de vraagstelling een aanvullend advies uitgebracht. Verweerder heeft daarin het volgende geschreven:

“(…) Ter beantwoording van uw vraag merk ik op dat betrokkene de medicatie gebruikt in tabletvorm en niet intraveneus toegediend krijgt. Afwezigheid van de medicatie in intraveneuze vorm maakt de behandelmogelijkheden niet onvoldoende. Mogelijk doelt de neuroloog op het gebruik van de middelen in intraveneuze vorm bij een status epilepticus. Ik wil daarover zeggen dat een dergelijk beeld zich niet meer heeft voorgedaan sinds betrokkene ingesteld is op de huidige medicatie. Dat wordt in de brieven van de laatste jaren steeds bevestigd. Verder zijn er in P. adequate mogelijkheden om een status epilepticus te behandelen, zie bijgesloten brondocument (AF-2811-2013, 14 april 2013).”

In genoemd brondocument (dat op een andere vreemdeling ziet) wordt verwezen naar neurologische behandelmogelijkheden in P., Q..

2.10 Op verzoek van neuroloog E. heeft arts-onderzoeker bij het R. S. navraag gedaan naar de behandelingsmogelijkheden voor epilepsie in het N.-ziekenhuis in K.. Op 5 juni 2014 heeft hij het volgende geschreven:

“Ik heb allereerst geprobeerd te bellen met het ziekenhuis om een collega aan de lijn te krijgen. Het ziekenhuis is telefonisch niet bereikbaar. Dat komt omdat er een oorlogsituatie heerst in dat deel van K.. Hierop heb ik een kennis gebeld, T., wonende te K., en gevraagd contact te leggen met het ziekenhuis. Ook vanuit K. zelf is het ziekenhuis niet telefonisch bereikbaar. Hierop is hij zelf ter plekke langsgegaan om zich te informeren over de mogelijkheid van behandelingen voor epilepsie. De artsen en verpleging vertelden hem dat er alleen, en in wisselende mate, pillen aanwezig zijn voor opgenomen patienten. Intraveneuze medicatie is niet voorhanden. Bij de gewone apotheek is er geen valproinezuur of levatiracitam verkrijgbaar.”

2.11 Verweerder heeft op 8 september 2014 een derde advies uitgebracht. Aanleiding was het feit dat verweerder in zijn advies van 22 april 2014 gesproken heeft over behandelmogelijkheden in P. terwijl klager afkomstig is uit F. en ook teruggezonden zou worden naar F.. Verweerder heeft in dat advies het volgende geschreven: “Allereerst mijn excuses voor de vergissing, die had niet gemaakt mogen worden. Vervolgens wijs ik erop dat de behandelmogelijkheden in het advies van 23 april 2013 wel juist zijn uitgezocht. Bij de beantwoording van uw vraagstelling van 14 oktober 2013 heb ik me afgevraagd waarom de behandelaar erop wees dat de door betrokkene gebruikte medicatie niet in vloeibare vorm (i.v.) aanwezig zou zijn; betrokkene gebruikt de medicatie immers gewoon in tabletvorm. Voor mezelf heb ik de conclusie getrokken dat de vloeibare vorm alleen van belang kon zijn voor de behandeling van een eventuele status epilepticus – bij betrokkene is er overigens slechts eenmalig sprake geweest van een dreigende status epilepticus en dat was nog voor de tijd dat hij de huidige medicatie gebruikte. Vervolgens heb ik als overweging ten overvloede aangeven dat een eventuele status epilepticus behandeld zou kunnen worden en toen ben ik, qua land, de fout ingegaan. Nu zijn echter de behandelmogelijkheden nogmaals uitgezocht. Ambulante/poliklinische behandeling door een neuroloog en psychiater is mogelijk in U., V.-straat te K.. Mocht het wel tot een status epilepticus komen dan is behandeling daarvan mogelijk in W., te K.. De door betrokkene gebruikte medicatie is aanwezig. Daarbij benadruk dat de door betrokkene gebruikte anti-epileptica zowel in vloeibare vorm als in vloeibare vorm (i.v.) aanwezig zijn. Ik verwijs u verder naar bijgesloten brondocument BMA 5563.”

In genoemd brondocument is beschreven dat ‘outpatient medical treatment available is’ en dat op de vraag naar de beschikbaarheid van de door klager gebruikte medicatie steeds ‘yes’ is geantwoord.

2.12 Neuroloog E. heeft bij brief van 14 oktober 2014 bij het W.-Hospital navraag gedaan naar de mogelijkheid van intraveneuze toediening van Levatiracitam en Valproïnezuur. In reactie daarop is bericht (in het Arabisch, doch vertaald door een niet-beëdigd vertaler) dat de medicatie niet beschikbaar is, omdat het ziekenhuis gespecialiseerd is in cardiologische aandoeningen en geen opvang heeft voor patiënten met epilepsie.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht zoals geformuleerd in het klaagschrift en nader besproken ter terechtzitting, houdt zakelijk weergegeven het volgende in:

1. De adviezen van verweerder van 23 april 2013 en 22 april 2014 voldoen niet aan de daaraan te stellen eisen. Verweerder heeft niet voldoende onderzoek gedaan om tot een medisch verantwoord en goed gemotiveerd onafhankelijk advies te komen, in het bijzonder waar het gaat om de beschikbaarheid van de benodigde medicatie.

2. Verweerder heeft klagers gezondheid in gevaar gebracht door, als gevolg van onvoldoende vakinhoudelijke kennis en grove onzorgvuldigheid, uit te gaan van de beschikbaarheid van de benodigde medicatie in het land van herkomst ter voorkoming van het ontstaan van een medische noodsituatie, terwijl dat niet het geval was.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Ter beoordeling wordt voorop gesteld dat de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie degene is die de beslissing neemt over het verblijf van een vreemdeling in Nederland en diens uitzetting. Zo ook in dit geval. Op het verzoek van klager gebaseerd op artikel 64 Vw 2000 heeft de staatssecretaris afwijzend beschikt. Eén en ander is van belang voor het tuchtcollege doch louter als achtergrondinformatie ter zake van het kader waarbinnen het gedrag van verweerder moet worden beoordeeld. Waar het in het kader van de tuchtprocedure om gaat is immers het feit dat verweerder zich met het uitbrengen van medische adviezen aan de IND op het terrein van de individuele gezondheidszorg heeft begeven.

5.2 Ter toetsing staat aldus of verweerder zich bij zijn advisering over klager en diens behandelmogelijkheden in F. heeft gehouden aan de voor hem geldende professionele standaard, onder meer vervat in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, Boek 7, titel 7, afdeling 5, Burgerlijk Wetboek, de Wet bescherming persoonsgegevens en het Protocol Bureau Medische Advisering van de IND (oktober 2010). Ook aan het advies zelf zijn eisen verbonden. Deze eisen zijn volgens (de toen nog geldende) vaste jurisprudentie de volgende:

a) Het advies zet op inzichtelijke en consistente wijze uiteen op welke gronden de conclusie van het advies steunt.

b) De in het advies uiteengezette gronden vinden aantoonbaar voldoende steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen van het advies.

c) De gronden kunnen de daaruit getrokken conclusie rechtvaardigen.

d) De rapportage beperkt zich tot de deskundigheid van de rapporteur.

e) De methode van onderzoek teneinde tot beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen moet tot het beoogde doel kunnen leiden.

5.3 Het tuchtcollege toetst met inachtneming van het voorgaande ten volle of het onderzoek van verweerder uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de toets der kritiek kan doorstaan.

In dat verband zij ten eerste benadrukt dat een BMA-arts in beginsel mag uitgaan van de door de – bij het BMA bekende – vertrouwenspersoon of International SOS verstrekte informatie. Dit kan evenwel anders zijn of worden, indien evident is dat adviezen van een bepaalde bron structureel klachten oproepen of dat structureel sprake is van innerlijk tegenstrijdige adviezen; in dat geval mag van een BMA-arts worden verlangd dat hij zijn twijfel over de desbetreffende bron deelt met het BMA. Voorts kan individuele informatie van een vertrouwensarts of International SOS terzijde worden gelegd, indien de BMA-arts twijfelt of moet twijfelen aan de juistheid ervan, bijvoorbeeld door evident opmerkelijke of evident afwijkende dan wel met andere informatie strijdige beantwoording van vragen; in dat geval mag nader onderzoek door de BMA-arts worden verlangd.

Ten tweede zij benadrukt dat in het geval een BMA-arts meent dat bij uitblijvende behandeling een medische noodtoestand (in de zin van de Vreemdelingencirculaire 2000) zal ontstaan, van een BMA-arts mag worden verlangd dat hij zich uitlaat over de beschikbaarheid van de noodzakelijke behandeling in het land van herkomst, dan wel land van uitzetting. Van de BMA-arts wordt niet verlangd dat hij onderzoek doet naar de individuele toegankelijkheid van de behandeling (zoals politieke, discriminatoire, veiligheids-, geografische, economische, infrastructurele en inkomensaspecten). Wanneer echter in een individueel geval de gegevens in het dossier van de vreemdeling voor de BMA-arts aanleiding moeten zijn gerede twijfel te hebben over de effectiviteit voor de vreemdeling van de in het algemeen verkrijgbare behandeling of te leveren zorg in het land van herkomst dan wel land van uitzetting, dan mag van de BMA-arts worden verlangd dat hij zo mogelijk daarnaar onderzoek verricht, bijvoorbeeld door (nadere) raadpleging daaromtrent van een deskundige zoals een vertrouwensarts in dat land. Wanneer geen nader onderzoek wordt of kan worden verricht, dient de BMA-arts in zijn rapportage in elk geval melding te maken van die gerede twijfel. Daarbij geldt dat de effectiviteit van een behandeling afhankelijk is van tal van factoren en dat het mogelijk is dat een BMA-arts omtrent die diverse factoren geen (deugdelijke) uitspraak kan doen. Dat neemt echter niet weg dat het tot de professionele standaard van de BMA-arts behoort in de rapportage onder ogen te zien of er gerede twijfel kan bestaan over de effectiviteit van de behandeling in het land van herkomst, met name gelet op de aard van het trauma en de omstandigheden waaronder dat is veroorzaakt, althans gelet op die omstandigheden waaromtrent de BMA-arts wel geacht kan worden zich over uit te laten.

Tot slot zij benadrukt dat de conclusies van de rapportage slechts marginaal worden getoetst. Marginale toetsing is een redelijkheidstoetsing waarbij het tuchtcollege de juistheid van een conclusie van een rapport toetst aan het criterium of de BMA-arts gelet op alle daarbij betrokken aspecten in redelijkheid tot zijn conclusie heeft kunnen komen. Het tuchtcollege respecteert daarmee, binnen een bepaalde marge, de beoordelingsvrijheid van de BMA-arts wiens conclusie wordt getoetst.

5.4 In de onderhavige kwestie gaat het om de adviezen van 23 april 2013 en

22 april 2014 van verweerder. Ter zitting is zijdens klager benadrukt dat de klacht zich niet heeft uitgebreid tot het advies van 8 september 2014, zodat het college dit advies niet zal beoordelen. Of de adviezen de toets der kritiek kunnen doorstaan, wordt hierna beoordeeld.

5.5 Ten aanzien van het advies van 23 april 2013 stelt het college voorop dat in dat advies in de kern is geconcludeerd dat het uitblijven van behandeling door middel van controle en gebruik van medicatie (Levatiracitam en Valproïnezuur ) op korte termijn zal leiden tot een medische noodsituatie (persoonsgebonden vragen 1 tot en met 4). Deze (deel)conclusie is gebaseerd op informatie van de behandelend neuroloog E. en huisarts H. en, naar het college aanneemt, algemene medische kennis ter zake van epilepsie en de noodzaak van behandeling teneinde neurologische schade of zelfs overlijden te voorkomen. In zoverre is de conclusie in het advies naar het oordeel van het college inzichtelijk, consistent en deugdelijk onderbouwd.

Wel is het met deze conclusie van belang geworden of genoemde behandelmogelijkheden in F. aanwezig zijn en meer in het bijzonder of de medicatie Levatiracitam en Valproïnezuur in F. beschikbaar is. Verweerder heeft in zijn advies (land gebonden vraag 5) geschreven dat dit het geval is, hetgeen hij heeft gebaseerd op informatie van International SOS (brondocument BMA 4728). Wordt die informatie in ogenschouw genomen, dan stelt het college vast dat International SOS de aan haar gestelde (concrete en gesloten) vragen naar de beschikbaarheid van behandeling en medicatie steeds bevestigend heeft beantwoord door kruisjes te plaatsen – hetgeen op zichzelf voldoende is – en een ziekenhuis heeft genoemd waar de behandeling en medicatie aanwezig zijn, zodat de conclusie van verweerder daaromtrent daadwerkelijk steun vindt in de verschafte informatie. Het standpunt dat de conclusie níet wordt gesteund of niet kán worden, omdat verweerder had moeten twijfelen aan de juistheid van de informatie en eenvoudigweg ‘googelen’ dit had aangetoond, zoals klager meent, deelt het college niet. Er is niet gebleken van opmerkelijke of anderszins discutabele informatie die tot nader onderzoek had moeten leiden, nog daargelaten dat het internet daartoe niet het geëigende middel is, vanwege de niet vanzelfsprekende betrouwbaarheid van de informatie. Om die reden wordt juist informatie betrokken van een bron die bekend is met de laatste omstandigheden in het land van herkomst. Verweerder hoefde bovendien geen onderzoek te doen naar omstandigheden die de feitelijke toegankelijkheid van de medische zorg betreffen. Nu ook overigens het advies voldoet aan de hiervoor genoemde eisen, ziet het college geen aanleiding om verweerder ten aanzien van dit advies een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Meer in het bijzonder wordt verweerder niet verweten geen onderzoek te hebben gedaan naar de beschikbaarheid van Citalopram, omdat verweerder niet heeft geoordeeld dat er bij achterwege blijven van die medicatie een medische noodtoestand zal ontstaan.

5.6 Ten aanzien van het advies van 22 april 2014 stelt het college voorop dat dit een aanvullend advies betreft op aanvraag van de IND naar aanleiding van door klager verstrekte informatie over de beschikbaarheid van de benodigde medicatie in vloeibare vorm, waarbij het college overigens in het midden laat of de informatie van klager ziet op de beschikbaarheid in hetzelfde ziekenhuis als genoemd in het advies van 23 april 2013 of in een ander ziekenhuis. Verweerder diende met inachtneming van de vermelding dat de medicatie Levatiracitam en Valproïnezuur niet in vloeibare vorm aanwezig zou zijn, opnieuw te adviseren over de beschikbaarheid van de medicatie, bij afwezigheid waarvan immers – zoals verweerder zelf heeft opgemerkt in zijn advies van 23 april 2013 – een medische noodsituatie zou (kunnen) ontstaan. Terecht heeft verweerder vervolgens nieuwe informatie in zijn advies betrokken doch jammerlijk genoeg betrof dit informatie die betrekking had op behandelmogelijkheden in P.. Dit was onjuist, zoals verweerder zelf ook heeft erkend. De IND heeft tijdig de omissie ontdekt en verweerder heeft een nieuw advies opgesteld waarin hij informatie uit F. heeft betrokken. Om die redenen wordt verweerder op dit punt geen verwijt gemaakt.

Waar het college verweerder wel een verwijt maakt betreft de motivering en de onderbouwing van de conclusie van verweerder die, zoals hij ter zitting heeft aangegeven en ook blijkt uit zijn daaropvolgende advies, niet anders zou zijn als het juiste land was betrokken. Dit wordt als volgt gemotiveerd.

Verweerder heeft op 22 april 2014, dus een jaar na zijn vorige advies, op basis van door de IND verschafte informatie geconcludeerd dat ‘afwezigheid van de medicatie in intraveneuze vorm de behandelmogelijkheden niet onvoldoende maakt’ en deze (toch verstrekkende) visie onderbouwd met de zinsnede ‘dat een status epilepticus zich niet meer heeft voorgedaan sinds klager is ingesteld op de huidige medicatie’. Het is het college echter niet gebleken dat verweerder op dat moment beschikte over andere medische informatie dan die ten grondslag lag aan het advies van 23 april 2013. Verweerder heeft zijn veronderstelling dat een status epilepticus zich niet meer heeft voorgedaan dus gebaseerd op informatie die niet alleen ruim een jaar oud was, maar waaruit ook niet onomwonden blijkt dat het risico op een status epilepticus nihil is. Het college kan om die reden de conclusie van verweerder ‘dat de behandelmogelijkheden niet onvoldoende zijn als medicatie in intraveneuze vorm niet voorhanden is’ volgen, noch onderschrijven; die conclusie vindt geen steun in de feiten. Daar komt bij dat jammerlijk genoeg ter zitting is gebleken dat zich in de tussenliggende periode daadwerkelijk een epileptische aanval heeft voorgedaan, waarmee aldus het belang van zorgvuldig onderzoek in relatie tot een conclusie wordt onderstreept. De conclusie van verweerder, kortom, rechtvaardigde nieuw onderzoek – bijvoorbeeld in de vorm van contact met de behandelend neuroloog van klager, althans het inwinnen van recente informatie over of bij klager – en het achterwege laten daarvan betekent dat het advies niet voldoet aan de onder a, b en c (rov. 5.2) genoemde eisen.

5.7 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47, lid 1, onder b, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager had behoren te betrachten. De oplegging van na te melden maatregel is in het licht van het verwijt daarvoor nog net passend. Het college hecht er wel aan op te merken dat gelet op de mogelijk verstrekkende gevolgen ook in de toekomst continue rekenschap van de conclusie(s) geboden is en in dat licht dus ook de weging van beschikbare informatie. ”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 De verzekeringsarts heeft onder aanvoering van een drietal beroepsgronden hoger beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze beroepsgronden zijn gericht tegen de overwegingen 5.6 en 5.7 van die beslissing. De verzekeringsarts concludeert tot vernietiging van de bestreden beslissing en, opnieuw rechtdoende, tot ongegrondverklaring van de klacht en met het verzoek tot publicatie van de beslissing.

4.2 Klager heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 De beroepsgronden lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft en neemt over hetgeen het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen in de eerste en tweede alinea van overweging 5.6. In plaats van de derde alinea van overweging 5.6 overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

4.4 De verzekeringsarts heeft op 22 april 2014, dus een jaar na zijn vorige advies, op basis van door de IND verschafte informatie geconcludeerd dat ‘afwezigheid van de medicatie in intraveneuze vorm de behandelmogelijkheden niet onvoldoende maakt’ en deze (toch verstrekkende) visie onderbouwd met de zinsnede ‘dat een status epilepticus zich niet meer heeft voorgedaan sinds klager is ingesteld op de huidige medicatie’. Het is het college echter niet gebleken dat de verzekeringsarts op dat moment beschikte over andere medische informatie dan die ten grondslag lag aan het advies van 23 april 2013. De verzekeringsarts heeft zijn veronderstelling dat een status epilepticus zich niet meer heeft voorgedaan dus gebaseerd op informatie die niet alleen ruim een jaar oud was, maar waaruit ook niet onomwonden blijkt dat het risico op een status epilepticus nihil is. Het had voor de hand gelegen als de verzekeringsarts zich nader had geïnformeerd over het verloop van de gezondheidssituatie van klager. Het college kan om die reden de conclusie van de verzekeringsarts ‘dat de behandelmogelijkheden niet onvoldoende zijn als medicatie in intraveneuze vorm niet voorhanden is’ volgen noch onderschrijven; die conclusie vindt onvoldoende steun in de feiten in het advies. De conclusie van de verzekeringsarts, kortom, rechtvaardigde nieuw onderzoek - bijvoorbeeld in de vorm van contact met de behandelend neuroloog van klager, althans het inwinnen van recente informatie over of bij klager - en het achterwege laten daarvan betekent dat het advies niet voldoet aan de onder a, b en c genoemde eisen zoals opgesomd in rechtsoverweging 5.2 van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege.

4.5 Ten aanzien van de op te leggen maatregel wordt overwogen dat het gaat om het nalaten van beroepsmatige verrichtingen, die anders en beter hadden gemoeten, maar waaraan niet het ernstige karakter van laakbaarheid is verbonden. Daarom wordt de maatregel van waarschuwing passend geacht, zoals het Regionaal Tuchtcollege ook heeft opgelegd.

4.6 De voorgaande overwegingen leiden tot de slotsom dat de beroepsgronden geen doel treffen en dat het beroep moet worden verworpen. De verzekeringsarts heeft om publicatie van deze beslissing verzocht, maar het Centraal College acht geen aan het algemeen belang ontleende gronden aanwezig om te bepalen dat de beslissing zal worden gepubliceerd.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter; mr. J.P. Fokker en

mr. E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen en drs. H.S. Boersma en

drs. J.A.F. Leunisse-Walboomers, leden-beroepsgenoten en mr. drs. E.E. Rippen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 8 maart 2016.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.