ECLI:NL:TGZCTG:2016:9 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2015.044

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2016:9
Datum uitspraak:	12-01-2016
Datum publicatie:	13-01-2016
Zaaknummer(s):	c2015.044
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Tijdens langdurig verblijf van patiënte op de Intensive Care bestond verschil van inzicht over toe te dienen medicatie en zin of zinloosheid van verdere behandeling tussen familie en behandelend team. Geen tuchtrechtelijk verwijt aan de arts.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.044 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., chirurg, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: L. Beij te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 19 maart 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. - hierna de chirurg - een klacht ingediend. Bij beslissing van 18 december 2014, onder nummer 1491 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De chirurg heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2015.043 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van

24 november 2015, waar zijn verschenen klager en de chirurg, de laatste bijgestaan door zijn gemachtigde.

Klager heeft zijn standpunten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“ 2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klager heeft zich tot het college gewend in zijn hoedanigheid van echtgenoot van mevrouw E. (geboren in 1953), hierna te noemen: patiënte.

In 2005 was patiënte geopereerd in verband met een acute aorta dissectie. Er volgde in verband met een nabloeding een re-thoracotomie en ontwikkeling van acute tubulaire necrose. Tijdens een periode van een doorgeschoten INR maakte zij een bloedig CVA door. Hierna resteerde hardnekkige epilepsie.

In juli 2007 maakte zij een decompensatio cordis door bij aortaklepinsufficiëntie. In een ziekenhuis te F. werd de insufficiënte aortaklep door een biologische klep vervangen. Het beloop na deze operatie werd gecompliceerd door een sepsis met mediastinitis, infectie van de prothese en twee maal een re-thoracotomie. Hierna volgde respiratoire insufficiëntie met moeizaam weaningstraject, blijvende nierinsufficientie, critical illness polyneuropathie, veelvuldige epileptische insulten en trombopenie. Vanwege verschil van inzicht tussen patiënte en klager enerzijds en de behandeld artsen anderzijds werd patiënte op 31 oktober 2007 overgeplaatst voor een second opinion naar het ziekenhuis waar verweerder werkzaam is als chirurg-intensivist.

Het medisch beleid bij opname werd door een andere intensivist dan verweerder bepaald. Verweerder werd aangesteld als casemanager, die tot taak heeft de communicatie tussen familie en het behandelteam te optimaliseren. Verweerder zag patiënte voor het eerst tijdens zijn dienst van 5 november 2007. In zijn hoedanigheid van casemanager had hij op 6 november 2007 zijn eerste voortgangsgesprek met klager. In de daarop volgende periode had verweerder als zodanig regelmatig voortgangsgesprekken over patiënte en was verweerder via het overleg en besluitvorming binnen het MDO (Multi Disciplinair Overleg) samen met (minimaal) drie andere intensivisten medeverantwoordelijk voor het gezamenlijk gevoerde beleid, waaronder het antistollingsbeleid. Vanaf 3 januari tot 15 januari 2008 was verweerder wegens afwezigheid niet bij dit beleid betrokken. In de periode vanaf de opname is de antistolling regelmatig in het MDO besproken en aangepast. Op

19 januari 2008 werd bij patiënte een subduraal hematoom geconstateerd met acute neurologische verslechtering. In de maanden hierop volgend was er geen sprake van verbetering met uiteindelijk ook ernstige loslating van de opperhuid.

Op 8 juli 2008 is patiënte overleden.

3. Het standpunt van klager en de klacht

In de periode vanaf datum opname, 31 oktober 2007, tot datum overlijden,

8 juli 2008, zijn meerdere medische fouten gemaakt. Verweerder gaf patiënte een hoeveelheid bloedverdunners die leidde tot een hersenbloeding en meerdere andere bloedingen. Ook heeft klager verweerder erop gewezen dat patiënte helderder werd als de bloedverdunners begonnen uit te werken. Er werd geen rekening gehouden met haar lagere lichaamsgewicht, haar bloedingneigingen, het feit dat ze gedialyseerd werd en dat ze in het verleden al eens een hersenbloeding had gehad ten gevolge van bloedverdunners.

Er is al een procedure geweest waarin het ziekenhuis waar verweerder werkzaam is, is veroordeeld tot een schadevergoeding. Het in het kader van die procedure overgelegde deskundigheidsrapport legt klager over.

Klager wil het ziekenhuis met deze klacht dwingen haar procedures aan te passen om nieuwe slachtoffers te voorkomen.

4. Het standpunt van verweerder

Het medisch beleid dat werd ingesteld bij opname is door de op die dag dienstdoende intensivist bepaald; verweerder was daarbij niet betrokken. In de periode daarna is verweerder af en aan bij de behandeling betrokken geweest en heeft hij regelmatig voortgangsgesprekken met klager gevoerd. Van 2 tot 15 januari 2008 was hij afwezig. Op 15 januari 2008 had verweerder, die vanaf 2 januari afwezig was geweest, een voortgangsgesprek. Hij leidde uit het dossier af dat op 5 januari 2008 door een collega was overgegaan tot toediening van tweemaal daags een therapeutische dosis fraxiparine waarna de toediening van acetylsalycylzuur (ascal) pas op 10 januari 2008 door een andere collega was stopgezet. Op 14 januari 2008 was de toediening van fraxiparine tot nader order door een collega stopgezet, terwijl een andere collega de toediening van fraxiparine de volgende dag, op 15 januari, had herstart. Verweerder heeft toen in het dossier genoteerd dat er nog geen fraxiparine moest worden gegeven in afwachting van de uitslag van een uitgevoerde anti-Xa bepaling. De dagen daarna was verweerder afwezig vanwege een congres. Ter voorbereiding op het voortgangsgesprek van 21 januari 2008 zag hij dat er na 15 januari 2008 een intracraniële bloeding had plaatsgevonden, waarover reeds met de familie was gesproken. Naar aanleiding van deze bloeding was besloten over te gaan op toediening van fraxiparine op profylactische basis.

Doel van het antistollingsbeleid was het vinden van een juiste balans tussen preventie van trombo-embolische complicaties en bloedingsrisico’s. Er moet een keuze gemaakt worden tussen twee kwaden.

Bij navraag is gebleken dat het ziekenhuis niet is veroordeeld tot schadevergoeding, maar dat het zonder erkenning van aansprakelijkheid een bedrag ter finale kwijting aan klager heeft betaald. Verweerder was daarvan niet op de hoogte. Het door klager overgelegde deskundigenrapport is op eenzijdig verzoek van klager opgesteld, waarschijnlijk in het kader van een aansprakelijkheidsstelling van het ziekenhuis.

5. De overwegingen van het college

Het college stelt voorop dat de leden van het MDO in beginsel verantwoordelijk en ook tuchtrechtelijk aansprakelijk zijn voor het door hen in gezamenlijk overleg vastgestelde beleid. Dat is slechts anders voor zover een lid feiten en omstandigheden kan aanvoeren waaruit valt af te leiden dat hij op een bepaald onderdeel van het beleid niet kan worden aangesproken.

Het college is van oordeel dat verweerder onvoldoende aannemelijk heeft gemaakt dat hij niet kan worden aangesproken op het ingestelde antistollingsbeleid. Weliswaar was hij bij de vaststelling van het beleid niet aanwezig, maar omdat hij kort daarna wel bij de gezamenlijke behandeling was betrokken had hij, bij een foutief beleid, zich daaraan niet zonder meer mogen conformeren.

Het college is echter van oordeel dat het bij opname ingestelde beleid niet in strijd is met hetgeen een redelijk handelend arts betaamt. Het college acht de gegeven medicatie en de startdoseringen, mede gelet op het gewicht van patiënte van 70 kg, als vermeld in het overgelegde rapport van professor G., correct.

Een betekenisvolle wijziging van het medicatiebeleid vindt plaats op 5 januari 2008, toen in verband met paroxysmaal atriumfibrilleren twee maal daags 0,6 ml fraxiparine werd voorgeschreven met handhaving (gedurende nog 5 dagen) van ascal.

Wat er ook zij van deze wijziging: vast staat dat verweerder hieraan part noch deel heeft gehad en dat hij na constatering, heeft genoteerd dat geen fraxiparine moest worden toegediend tot de uitvoering van de anti-Xa-test. Dat betekent dat hij ter zake niet tuchtrechtelijk kan worden aangesproken, nu het tuchtrecht slechts kan worden toegepast bij persoonlijke verwijtbaarheid en geen sprake was van in gezamenlijk overleg met verweerder voorgesteld beleid.

Ook voor het overige heeft het college niet kunnen vaststellen dat verweerder tuchtrechtelijk verwijten kunnen worden gemaakt.

Het college wil nog opmerken dat het voeren van een antistollingsbeleid zeker in het onderhavige geval een kwestie is van het zorgvuldig en in overleg tussen de diverse betrokken disciplines vinden, behouden en bewaken van een zo goed mogelijke balans tussen de risico’s van trombo-embolische complicaties en een bloeding. Het college heeft in deze zaak bepaald niet de indruk gekregen dat bij deze patiënte sprake is geweest van te weinig aandacht of zorg.

Op grond van het bovenstaande zal de klacht als ongegrond worden afgewezen. ”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klager beoogt met zijn beroep zijn klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrond verklaring van het beroep.

4.2 De chirurg heeft gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert tot verwerping van het beroep.

4.3 De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen. De chirurg heeft afdoende aangegeven waarom niet is overgegaan tot toediening van het middel Orgaran, welk middel klager wenste dat zou worden gebruikt. De indicatie daarvoor was niet aanwezig.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter, mr. J.P. Balkema en mr. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en prof. dr. F.J.P.M. Huygen en

dr. G.J. Clevers, leden-beroepsgenoten en mr. M. van Esveld, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 12 januari 2016. Voorzitter w.g. Secretaris w.g