ECLI:NL:TGZCTG:2016:24 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2015.052

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2016:24
Datum uitspraak:	05-01-2016
Datum publicatie:	15-01-2016
Zaaknummer(s):	c2015.052
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de cardioloog: 1. een gebrek aan communicatieve- en luistervaardigheden; 2. dat hij heeft nagelaten om klager op begrijpelijke wijze te informeren over de beweegredenen en achtergronden voor het plaatsen van een ICD en over de gevolgen daarvan; 3. dat hij heeft nagelaten om de huisarts te informeren over de gewijzigde en nieuwe cardiologische situatie van klager; 4. het stellen dat klager verweerder maar blindelings moet vertrouwen en 5. het onrechtmatig weigeren om klager verder te behandelen. Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.052 van:

A., wonende te ., gemeente C., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

D., cardioloog, werkzaam te E., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. J.C.C.Leemans.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 19 februari 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen D. - hierna de cardioloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van 29 december 2014, onder nummer 1447 heeft dat College de klacht afgewezen. Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De cardioloog heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 5 november 2015, waar zijn verschenen klager en de cardioloog, laatstgenoemde bijgestaan door mr. J.C.C. Leemans, werkzaam bij DAS Rechtsbijstand te Amsterdam. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht, klager aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd. Na het afleggen van de belofte is F., de echtgenote van klager, als getuige gehoord.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“(…) 2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Een eerste consult van klager bij verweerder was op 25 oktober 2011. Op

28 november 2011 heeft klager met verweerder gesproken over de uitslagen van aanvullend onderzoek in verband met cardiologische controle van een in het verleden vastgestelde cardiomyopathie met hartfalen. Er was sprake van een stabiel hartfalen met klachten van overslaan, berustend op PVC’s, bij een ejectiefractie van 37,5%. De huisarts is geïnformeerd bij brief van 2 december 2011 en er werd met klager een jaarlijkse controle afgesproken.

Op 7 januari 2013 heeft verweerder klager weer op de polikliniek gezien. Klager gaf aan dat zijn conditie achteruit was gegaan. Ook was hij gestopt met het diureticum. Het echocardiografisch onderzoek werd herhaald. De ejectiefractie bleek te zijn gedaald naar 26% en er was reden tot aanvullend onderzoek (myocardscintigrafie). Daarin werd het slechte prestatievermogen en de slechte hartfunctie bevestigd. Er waren geen aanwijzingen voor kransvatvernauwingen.

Op 18 maart 2013 heeft verweerder klager verteld dat sprake is van een achteruitgang van het hart. Klager werd daarbij kort geïnformeerd over de mogelijkheden tot het implanteren van een ICD. Klager kreeg voor uitgebreide informatie een folder mee.

Een vervolgconsult werd gepland op 13 mei 2013. Klager bleek verbolgen over de wijze waarop het vorige consult was geëindigd en meende onvoldoende en niet recente informatie te hebben gekregen. De behandeling is niet voortgezet.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerder het volgende:

1. een gebrek aan communicatieve vaardigheden en luistervaardigheden;

2. het nalaten om klager op begrijpelijke wijze te informeren over de beweegredenen en achtergronden voor het plaatsen van een ICD en over de gevolgen daarvan;

3. het nalaten om de huisarts te informeren over de gewijzigde en nieuwe cardiologische situatie van klager;

4. het stellen dat klager verweerder maar blindelings moet vertrouwen, en:

5. het onrechtmatig weigeren om klager verder te behandelen.

Klager heeft ter nadere onderbouwing aangevoerd dat het allemaal consulten van vijf minuten waren. Op 18 maart 2013 heeft verweerder alleen gezegd dat hij het het beste vond om een ICD te plaatsen en heeft hij enkel een boekje meegegeven. Klager vraagt zich af hoe hij over het plaatsen van een ICD kon nadenken zonder informatie. Verweerder had niet uitgelegd waarom plaatsing van een ICD nodig was. Op

13 mei 2013 was de eerste vraag van verweerder of klager over het plaatsen van een ICD had nagedacht. Klager meent dat hij er niet over had kunnen nadenken want verweerder had de huisarts niet geïnformeerd en een oud boekje meegegeven waarin volgens de hartstichting significante verschillen stonden in vergelijking met de huidige versie. Verweerder heeft dat geïnterpreteerd als een gebrek aan vertrouwen. Klager heef vervolgens gevraagd of hij niet meer als zijn cardioloog wilde optreden en daarop heeft verweerder nee gezegd. Volgens klager heeft verweerder niet gezegd dat klager beter naar een andere cardioloog kon gaan. De naam van een andere cardioloog is pas aan de orde gekomen na het indienen van de klacht door klager bij de klachtenfunctionaris.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft aangevoerd dat de scan die was gemaakt, de dalende waarde van de ejectiefractie bevestigde en dat er dus reden was om in te grijpen. Er was een toenemende kans op ritmestoornissen. Dit is volgens verweerder ook met klager besproken. Verweerder kan zich niet meer herinneren of de precieze waarden zijn besproken, maar er was een duidelijke achteruitgang, ook al voelde klager zich kennelijk beter. Vanwege de achteruitgang is een ICD aangeboden. Verweerder heeft klager kort informatie gegeven en heeft schriftelijke informatie meegegeven om thuis rustig door te lezen. Het was de bedoeling om bij het volgende consult de opties nader te bespreken en de eventuele vragen van klager te beantwoorden. Zo zou ook tot een informed consent moeten worden gekomen. Vanwege de beperkte tijd en de hoeveelheid informatie die iemand moet verwerken, wordt voor een dergelijke handelwijze gekozen. Verweerder heeft in het dossier een citaat opgenomen van wat er op 13 mei 2013 werd gezegd omdat het zo bijzonder was. Klager was duidelijk boos. Verweerder heeft met klager besproken of klager meer vertrouwen had in een andere cardioloog omdat het kennelijk niet meer klikte tussen verweerder en klager. Op dat moment heeft verweerder niet een bepaalde persoon voorgesteld, maar hij heeft een met name genoemde persoon voorgesteld direct toen klager daarnaar vroeg bij de klachtenfunctionaris.

5. De overwegingen van het college

De klachtonderdelen 1 en 4 lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Met betrekking tot deze klachtonderdelen overweegt het college als volgt. Klager heeft verweerder een gebrek aan communicatieve- en luistervaardigheden verweten. Klager nam verweerder tevens de mededeling kwalijk dat hij verweerder maar blindelings moest vertrouwen. Het college heeft niet kunnen vaststellen dat er bij verweerder daadwerkelijk sprake is van genoemde gebrekkige vaardigheden. Evenmin heeft het college vast kunnen stellen dat er sprake was van de hierboven vermelde mededeling. Het college heeft wel kunnen vaststellen dat er sprake is van een verschillende lezing van klager en verweerder over hetgeen is besproken tijdens de consulten van

18 maart 2013 en 13 mei 2013. In gevallen, waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, kan een verwijt dat gebaseerd is op de lezing van klager in beginsel niet gegrond worden bevonden. Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klager minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel, dat een bepaalde gedraging of bepaald nalaten verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat. In dit geval is bovendien van belang dat de lezing van klager niet wordt gestaafd door het medisch dossier, waarin immers is opgenomen (een gedeelte van) hetgeen met klager is besproken. Deze klacht-onderdelen zijn daarom ongegrond.

Met betrekking tot klachtonderdeel 2 oordeelt het college als volgt. Zoals blijkt uit het medisch dossier is klager tijdens het consult van 18 maart 2013 geïnformeerd over de aard en prognose van zijn gezondheidstoestand evenals over de aard en het doel van het onderzoek en - zij het bewust kort - de behandeling, de gevolgen en de risico’s daarvan en de alternatieven. Klager heeft voorts schriftelijke informatie ter lezing thuis ontvangen en er is een afspraak gemaakt voor een vervolgconsult, juist om klager eerst in de gelegenheid te stellen de informatie over de door verweerder voorgestelde behandeling te laten bezinken en zich rustig te kunnen verdiepen in alle ins en outs daarvan, om vervolgens samen met verweerder de juiste afweging over het te vervolgen traject te kunnen maken. Het college is van oordeel dat uit deze handelwijze niet blijkt dat klager op onbegrijpelijke wijze is geïnformeerd over het plaatsen van een ICD. Verweerder heeft correct gehandeld door ten behoeve van een zorgvuldige afweging en besluitvorming voor het plaatsen van een ICD een tweede consult plannen. Dat verweerder klager niet de exacte percentages heeft genoemd, maakt de informatie niet onbegrijpelijk of onjuist. Ook het feit dat een ouder exemplaar van het voorlichtingsboekje werd meegegeven, maakt de informatie niet onbegrijpelijk of onjuist. Niet gebleken is immers dat de informatie over plaatsing van een ICD in 2008 wezenlijk anders was dan in 2012. Ook dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

Met betrekking tot klachtonderdeel 3 is het college van oordeel dat de informatie-voorziening aan de huisarts voldoende was. De huisarts werd jaarlijks geïnformeerd en dat is voldoende. Dat de huisarts niet direct is geïnformeerd toen de indicatie werd gesteld tot het plaatsen van een ICD wegens verminderde hartfunctie, is evenmin verwijtbaar nu verweerder voornemens was de huisarts te informeren zodra er duidelijkheid bestond of klager al dan niet wilde overgaan tot het laten plaatsen van een ICD. Ook deze wijze van informatieoverdracht is gebruikelijk en niet onzorgvuldig. Indien klager daadwerkelijk nader advies had willen krijgen van de huisarts, stond het laatstgenoemde overigens vrij om nadere informatie op te vragen. Er was als zodanig geen sprake van enige belemmering. Ook deze klacht is ongegrond.

Ook klachtonderdeel 5, inhoudende dat verweerder heeft geweigerd klager verder te behandelen, is naar het oordeel van het college ongegrond. In het licht van de omstandigheid dat klager in ieder geval de indruk wekte geen vertrouwen meer te hebben in verweerder – wat ook kan worden opgemaakt uit het feit dat klager erkent te hebben gezegd geen beslissing te kunnen nemen en een aantal misstanden noemde die hij in het gesprek naar voren heeft gebracht – kon verweerder niet anders dan klager de mogelijkheid bieden om een andere cardioloog te zoeken. Dat verweerder zou hebben meegedeeld klager niet meer te willen behandelen, is niet kunnen worden vastgesteld. Verweerder heeft vervolgens de dag na het consult de huisarts van klager geïnformeerd over het verloop van het consult. Voorts heeft verweerder op 16 mei 2013 nogmaals de huisarts bericht dat een ICD implantatie mogelijk aan de orde zou zijn en de huisarts zulks gemeld, opdat - zo is in de brief te lezen - klager niet in de vergetelheid zou raken en de benodigde zorg zou worden onthouden. Ten slotte heeft verweerder op eerste verzoek van de klachtenfunctionaris een afspraak verzorgd bij een collega. Het handelen van verweerder als hier aangegeven, getuigt naar het oordeel van het college van een juist en zorgvuldig handelen.

(…) ”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

3.1 Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder 2 onder “ 2. De feiten ” zijn weergegeven, met dien verstande dat deze naar aanleiding van bezwaren van klager worden aangepast en aangevuld als hieronder vermeld.

3.2 De onder de feiten vermelde passages “Ook was hij gestopt met het diureticum.” en “Klager bleek verbolgen over de wijze waarop het vorige consult was geëindigd en meende onvoldoende en niet recente informatie te hebben gekregen” worden niet overgenomen. Voorts worden de feiten aangevuld als volgt:

In overleg met de huisarts is de medicatie van klager op 19 november 2012 aangepast in die zin dat het diureticum bumetanide is vervangen door furosemide.

3.3 Op 13 mei 2013 is klager verbolgen over het feit dat de cardioloog in zijn ogen de huisarts niet heeft geïnformeerd, het vervolgtraject, de ingrijpende gevolgen en de risico’s van het plaatsen van een ICD niet heeft genoemd, hem onvoldoende informatie heeft verschaft over de invloed van zijn verbeterde conditie en levenslust op zijn toekomstige cardiologische situatie, niet heeft aangestipt dat de patiënt voorafgaand aan het plaatsen van een ICD meestal frequent last heeft van duizeligheid en/of flauwvallen en niet heeft geïnformeerd of klager daarvan ook last had.

3.4 Op 23 augustus 2013 is klager onderzocht door G., cardioloog in het H. In het verslag dat deze cardioloog van de second opinion heeft gemaakt, is, voor zover hier van belang, vermeld:

“(…) Decursus (23-08-2013)

Second opinion. Bij inspanning klachten van dyspnoe. Laatste tijd zeker niet toegenomen.

Funct.klasse 2/4 NYHA.

Bij echo gedilateerde lv met aanwijzingen voor hypertrofie en een verminderde functie; LVEF 40%. Ook forse aov en aortawortel scelerose. Matige Ml en aov stenose. Alles zou kunnen passen bij een ‘verwaarloosde’ hypertensie. Patient vertelt vroeger hypertensie te hebben gehad maar behandeling door de huisarts weigerde.

Bij ergometrie redelijk tot goede belastbaarheid. Veel vessen. Het lab toont geen opvallende bijzonderheden. HEt pro-Bap is licht verhoogd.

Advies: geen indicatie voor ICD

nog MRI voor oorzaak CM

inspra ipv spironolacton

(…)”

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 In hoger beroep heeft klager zijn klacht herhaald en nader toegelicht. Klager heeft in hoger beroep voorts gesteld dat de cardioloog het inzagerecht heeft geschonden door in het door hem overgelegde medisch dossier persoonlijke aantekeningen op te nemen alsmede dat de cardioloog zichzelf, zonder toestemming van klager, toegang tot de in het medisch dossier opgenomen Holteruitslag heeft verschaft. Verder heeft klager in hoger beroep een klacht gericht tegen de wijze waarop zijn klacht in eerste aanleg is behandeld en beoordeeld.

4.2 De cardioloog heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat in hoger beroep de klacht van klager in zijn geheel opnieuw is behandeld en beoordeeld, zodat klager geen belang meer heeft bij zijn grief dat in eerste aanleg bij de behandeling en/of beoordeling van de klacht procedurele fouten zijn gemaakt.

4.4 Aan de klacht van klager dat de cardioloog het inzagerecht heeft geschonden en zich zonder toestemming van klager toegang tot de Holteruitslag heeft verschaft, wordt voorbij gegaan omdat een klacht of klachtonderdeel niet voor het eerst in hoger beroep ter beoordeling kan worden voorgelegd. Maar zelfs als deze klachten tijdig naar voren waren gebracht, hadden deze, op grond van hetgeen hierna onder 4.5 en 4.6 wordt overwogen, geen doel getroffen.

4.5 Wat betreft de klacht omtrent het inzagerecht overweegt het Centraal Tuchtcollege dat het de cardioloog vrijstaat zich ter verdediging op persoonlijke aantekeningen te beroepen en deze aantekeningen in het geding te brengen. Nu klager voldoende gelegenheid heeft gehad op deze aantekeningen te reageren, kunnen deze in de beoordeling worden betrokken. Of de aantekeningen al dan niet deel uitmaken van het medisch dossier, kan dan ook in het midden blijven. Van een schending van het inzagerecht is geen sprake.

4.6 Verweerder heeft aangegeven dat de Holter-uitslag hem bekend is geworden door middel van een binnen de maatschap gevoerd intercollegiaal overleg. Nu dat niet is bestreden zal het Centraal Tuchtcollege daarvan uitgaan. Intercollegiaal overleg binnen de maatschap is toegestaan, zodat dit klachtonderdeel ook daarom geen doel treft.

4.7 Voor het overige heeft de behandeling van de zaak in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg. Het Centraal Tuchtcollege heeft acht geslagen op de hiervoor onder 3. genoemde nadere feiten, maar dit heeft niet tot een ander oordeel kunnen leiden. De getuigenverklaring van de echtgenote van klager heeft evenmin voldoende duidelijkheid kunnen bieden over de vraag of de lezing van klager omtrent hetgeen tijdens het consult van 13 mei 2013 is voorgevallen, welke lezing afwijkt van die van de cardioloog, juist is. Het feit dat in het kader van de second opinion door een andere cardioloog is aangegeven dat geen indicatie voor een ICD bestond en een alternatief voor spironolacton is genoemd, brengt, anders dan klager heeft aangevoerd, niet mee dat het advies ter zake van verweerder onjuist was. Het Centraal Tuchtcollege is op grond van de gegevens zoals vermeld in het medisch dossier van oordeel dat de cardioloog op goede gronden tot zijn advies om tot implantatie van een ICD over te gaan, heeft kunnen komen.

4.8 De conclusie is dat de klachtonderdelen falen en het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. M.W. Zandbergen en

mr. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en prof. dr. R.J.M. Klautz en dr. A.A. de Rotte, leden-beroepsgenoten en mr. A. Mul, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van

5 januari 2016. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.