ECLI:NL:TGZCTG:2016:20 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2015.186

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2016:20
Datum uitspraak: 12-01-2016
Datum publicatie: 13-01-2016
Zaaknummer(s): c2015.186
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie: Klacht tegen internist betreffende de behandeling van de inmiddels overleden echtgenote en moeder van klagers. Klagers verwijten de internist dat hij zonder de toestand van patiënte te hebben beoordeeld, heeft verordonneerd dat de overplaatsing van patiënte van de IC-afdeling naar de afdeling Longverpleegkunde doorgang zou moeten vinden. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.186 van:

A., wonende te B., gemeente C. en D., wonende te E., en F.,

wonende te B., gemeente C., appellanten, klagers in eerste aanleg,

tegen

G., internist, werkzaam te H., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. L. Beij verbonden aan VvAA Rechtbijstand te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A., B. en C. - hierna klagers - hebben op 15 april 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen G. - hierna verweerder - een klacht ingediend. Bij beslissing van 13 januari 2015, onder nummer 2014-097i heeft dat College de klacht afgewezen.

Klagers zijn van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen.

Verweerder heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken

A./I. (C2015.182), A./J. (C2015.183), A./K. (C2015.184) en A./L (C2015.185) behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 oktober 2015, waar klagers zijn verschenen en verweerder, bijgestaan door mr. Beij.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Op grond van de stukken is het volgende komen vast te staan.

1.

2.

2.1 De klacht betreft de behandeling in de periode maart 2012 tot aan het overlijden op 10 februari 2014, van mevrouw M. (verder: de patiënte), geboren 1950.

2.2 Patiënte was de echtgenote, respectievelijk de moeder van klager sub 1. respectievelijk van klaagsters sub 2. en sub 3.

2.3 Bij patiënte zijn in januari 2012 de eierstokken en eileiders verwijderd vanwege eierstokkanker in de linker eierstok. Op 8 maart 2012 is een stadieringsoperatie uitgevoerd, waarbij ook de baarmoeder is verwijderd.

Op 12 maart 2012 is patiënte ontslagen uit het ziekenhuis. Op 12 maart 2012 is door gynaecoloog I. in het medisch dossier vermeld:

“gaat goed

geen vbv geen temp

HW?

à Ziet pte wel zitten

Poli N.”

In de ontslagbrief van 23 maart 2012 aan de huisarts is vermeld:

(….) “Conclusie: ovariumcarcinoom FIGO stadium 1a met volledige stadiering.

Patiente werd in goede conditie ontslagen, maar meldde zich ‘’s avonds op de spoedeisende hulp in verband met lekkage uit de drain opening. Patiente werd gerustgesteld. De volgende dag meldde patiente zich nogmaals op de spoedeisende hulp i.v.m. een iets dikkere en warmere linker voet.

Geen andere klachten. Aangezien patiente in het verleden een longembolie heeft doorgemaakt, werd besloten om een vaatonderzoek te verrichten waarbij geen aanwijzingen waren voor proximale diepveneuze trombose en/of kuit vene trombose. Patiente werd nogmaals gerustgesteld en zij zal kousen gaan dragen.”(…..)

2.4 Diezelfde avond bezocht patiënte de afdeling Spoed Eisende Hulp van het ziekenhuis (verder: SEH), vanwege nalekkage uit de drainwond. In het SEH-dossier is op 12 maart 2012 vermeld:

“Lichamelijk onderzoek

Buik: fors litteken verticaal in midden van de buik, links naast litteken

een 1 cm doorsnede wondje waar heel licht wat wondvocht komt, geen

tekenen van infectie, temp 38.0”

(…..)

“Behandeling op SEH

Telefonisch overleg dr. I. (gynaecoloog): nu HW, uitleg

wondverzorging, voorgeschreven verbandmiddelen, over 1 week

controle poli

bij oplopen temp en tekenen infectie contact opnemen”

2.5 Op 13 maart 2012 bezocht patiënte opnieuw de afdeling SEH van het ziekenhuis met klachten van haar voet. In het SEH-dossier is op 13 maart 2012 vermeld:

“Lichamelijk onderzoek

Algemene indruk: Niet acuut ziek

E: Temp 36.7

Extremiteiten: Soepele kuiten beiderzijds, linker voet iets warmer dan rechts, niet rood, niet dik. Linker bovenbeen mogelijk dikker dan rechts.

Behandeling op SEH

iom dr N. (pt gezien): steunkous, revisie poli gyn 1 wk”

De uitslag van het duplex-onderzoek op 14 maart 2012 luidde:

“Conclusie: geen aanwijzingen voor proximale DVT en/of kuitvenetrombose links.”

2.6 Op 25 maart 2012 bezocht patiënte, vanwege verdenking op een longembolie, wederom de SEH. Patiënte is lichamelijk onderzocht door de dienstdoende arts-assistent, er is een ECG gemaakt, bloedonderzoek gedaan en een X-thorax en CT-scan van de thorax gemaakt. De uitslag van de CT-scan van 25 maart 2012 (produktie 1 bij verweerschrift) luidde:

“Conclusie:

Beeld van bilaterale longembolieën in de onderkwabben zoals bovenbeschreven.”

In overleg met longarts O. is patiënte opgenomen in het ziekenhuis.

De uitslag van het duplex-onderzoek op 26 maart 2012 luidde:

“Conclusie: geen aanwijzingen voor proximale DVT en/of kuitvenetrombose links en/of rechts.”

2.7 Op 23 april 2012 bezocht patiënte verweerder voor controle na de doorgemaakte longembolie. In het medisch dossier is op 23 april 2012 vermeld:

“Plan: co over 9 mnd + S + ergometrie + X-thorax + ECG

ICC hematoloog”

2.8 Op 10 mei 2012 bezocht patiënte internist-hematoloog dr. P.. In de brief van 15 mei 2012 aan de huisarts van patiënte schreef de heer P. o.a.:

“Bespreking:

Het betreft een recidief longembolie. De oorzaak is niet geheel duidelijk. Patiënte valt in een hoog risicogroep bij een operatie. Patiënte is adequaat met dubbele dosering Fraparine is behandeld. Bij mobilisatie is dit gestaakt. Patiënte is dus lege partus peri-operatief profylactische behandeld. Mogelijk speelt toch de maligniteit een rol bij een verhoogde kans op een DVT. Thrombofilie onderzoek acht ik niet nodig in verband met het ontbreken van beleids consequenties. Mijn advies luidt minstens

1 jaar antistolling. Ik maakte een afspraak op de polikliniek Interne Geneeskunde voor maart 2013 waarop ik zal bezien of de antistolling gestaakt kan worden dan wel gecontinueerd moet worden.

Conclusie :

Recidief longembolie waarvoor minimaal 1 jaar antistolling.”

2.9 Op 24 januari 2013 bezocht patiënte KNO-arts dr. Q. vanwege last van de bovenste luchtwegen (keel en oorpijn). In het medisch dossier is door de heer Q. genoteerd:

“Lich. onderzoek: oren: beiderzijds oorsmeer

Neus: rustige slijmvliezen, b.d.z. normaal doorgankelijk.

Mond/keelholte: rustige slijmvliezen TE

Indirecte laryngoscopie; rustige slijmvliezen hypopharynx en larynx, symmetrisch bewegende, gladde stembanden.

(….)

Behandelvoorstel: expectatief

Opmerkingen: controle zo nodig.”

2.10 Bij controle op de polikliniek longziekten op 15 februari 2013 zijn naar aanleiding van de nieuw ontstane afwijkingen op de thoraxfoto een CT-scan en een bronchoscopie afgesproken. Op basis van deze onderzoeken bleek er sprake te zijn van een adenocarcinoom in de onderkwab van de linker long. Op 6 maart 2013 heeft in opdracht van verweerder bij de patiënte een thoracotomie links met pneumonectomie (ongecompliceerd) plaatsgevonden. Bij nader pathologisch onderzoek werden kankercellen in de lymfvaten in het snijvlak aangetroffen. Ter behandeling daarvan is in april 2013 gestart met chemotherapie.

In de brief van 26 april 2013 schrijft verweerder in zijn ‘conclusie’ aan de huisarts:

Conclusie: niet-kleincellig longcarcinoom, type adenocarcinoom L858R EGFR-positief, waarvoor nu Cis-Alimta postoperatief. Bij recidief starten Tarceva.

2.11 Op 26 april 2013 bezocht patiënte voor controle longarts R.

In het medisch dossier is onder andere vermeld: dat patiënte zich ziek voelt, misselijk is geweest en futloos is, dat het gewicht gelijk is gebleven, dat patiënte goed slaapt en geen pijn heeft. De röntgenfoto was goed en de labuitslagen waren sufficiënt.

2.12 Na vier chemokuren is op basis van de uitslagen van het beeldvormend onderzoek besloten tot een expectatief beleid.

2.13 Op 18 en 25 november 2013 zijn respectievelijk een CT-scan en een röntgenfoto van de longen gemaakt. De uitslagen luidden:

“CT: geen afw in Inn of pneumectomie holte; lever, bijniet; botten

… mogelijk beginnende lymfangitis? Toch viraal”

“X-thorax: afname interstitieel beeld.”

2.14 Op 9 december 2013 bleek uit de CT-scan een toename van de afwijking in de long, waarna behandeling met een tyrosine-kinase remmer is gestart.

2.15 Op 13 december 2013 is patiënte gevallen en heeft zij daarbij een lendenwervel gebroken.

2.16 Op 18 december 2013 is een MRI-scan van de hersenen gemaakt op verzoek van de neuroloog i.v.m. dubbelzien. De uitslag van de MRI-scan luidde:

“MRI brein: multiple hersenmtastasen links en rechts en in cerebellum”

2.17 Op 7 februari 2014 brak patiënte 2 lendenwervels. Na het aanmeten van een gipskorset op de SEH is patiënte op eigen verzoek weer naar huis vervoerd. Diezelfde avond is patiënte echter met koorts en het beeld van een longontsteking opgenomen in het ziekenhuis.

2.18 Op 8 februari 2014 is patiënte opgenomen op de Intensive Care (hierna: IC) in verbend met een toenemende respiratoire insufficiëntie. In het weekend van 8 en 9 februari 2014 werd de situatie zorgelijk.

2.19 In het “Overzicht en overdracht IC-CCU ADRZ, locatie S., is op 10 februari 2014 genoteerd:

“Datum en verslag:

9-2: gesprek met Dr. L., echtgenoot, 2 dochters, T.:

Huidige stand van zaken doorgenomen: mw. knapt niet op. Is zelfs slechter tov gisteren. Infectiewaarden zijn gestegen. Getallen zoals bijv sat zijn minder. Er zijn grote zorgen omtrent de toestand van mw. We kunnen nu alleen nog, indien nodig, mw non-invasief beademen.

Kweekuitslagen zijn nog niet binnen. Fam emotioneel na dit gesprek. Mw zelf weet wel dat ze erg ziek is, maar weet niet dat de mogelijkheden om haar te behandelen zo beperkt zijn.”

In het medisch dossier is op 9 februari 2014 onder andere aangetekend:

“gesprek met echtgenoot en beide dochters

à ernst vd situatie uitgelegd

+ zinloosheid van IPPV

à code B besproken”

2.20 Op 10 februari 2014 is het aangepaste ‘NTBR formulier VOLWASSEN’ door internist-intensivist A.S.I.W. Verstraeten ondertekend. De aanpassing bestond uit het veranderen van Code B naar code B met de volgende aantekeningen:

“geen REA, geen LATO, geen beademen/geen NIV, geen retour IC“

2.21 Op 10 februari 2014 is verweerder eenmalig betrokken geweest bij de ochtendvisite . Op die dag ook is in het multidisciplinair overleg (verder: MDO) besloten patiënte op 11 februari 2014 over te plaatsen naar de afdeling Longziekten.

In de nacht van 10 op 11 februari 2014 is patiënte overleden.

2.22 In de brief van 11 februari 2014 aan de huisarts staat onder andere:

(…) “Huidige opname:

Patiënte was op 07/02/2014 opgenomen op de AOA met een pneumonie en respiratoire insufficiëntie.

Op 08/02/2014 vertoonde patiënte persisterende hypotensie niet reagerend op vulling.

Zij werd opgenomen op de IC, opgelijnd en noradrenaline werd in lage dosering opgestart.

Majeur probleem bleek een ernstige hypoxie. Ondanks breedspectrum antibiotica, adekwate antico en negatieve vochtbalans klaarde de respiratoire toestand niet op.

Gezien de comorbiditeit werd besloten tot een NR/NB beleid. Dit werd uitgebreid met de familie besproken. Op 10/02 in rust op de linker zijde een rustige ademhaling en een saturatie van 99%. Echter bij rugligging een desaturatie tot 78% en zuurstofkapje. In overleg met de longarts zou patiënte op 10/02 worden overgeplaatst naar de afdeling longziekte. Echter kort daarvoor is zij plotseling overleden.

Conclusie :

Respiratoire insufficiënte bij boven vermelde voorgeschiedenis gevolgd door plotseling overlijden op de ICU.

3. De klacht

Klagers verwijten verweerder zakelijk weergegeven dat hij op 10 februari 2014 heeft verordonneerd dat de overplaatsing van patiënte van de IC-afdeling naar de afdeling Longverpleegkunde doorgang zou moeten vinden, zonder dat hij op dat moment de toestand van patiënte had beoordeeld.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Verweerder heeft de overplaatsing van patiënte naar de longafdeling verordonneerd zonder patiënte te hebben beoordeeld.

5.2 Verweerder heeft in zijn verweer aangegeven dat hij op 10 februari 2014:

- ’s morgens rond 10.00 uur bij patiënte is geweest;

- daarna van 10.20 uur tot 16.30 uur niet in het ziekenhuis aanwezig was;

- om 17.00 uur de toestand van patiënte heeft overgedragen aan de avonddienst en daarbij heeft gemeld dat patiënte in afwachting was van een plaats op de longafdeling.

5.3 Uit het dossier blijkt dat verweerder patiënte om 10.00 uur heeft bezocht, haar heeft geobserveerd, met haar heeft gesproken en het beleid heeft vastgesteld en genoteerd in het medisch dossier. Daarna zijn geen aantekeningen meer van verweerder in het medisch dossier aangetroffen.

5.4 Blijkens de aantekeningen in het medisch dossier heeft na het bezoek van verweerder aan patiënte het MDO plaatsgevonden , in welk overleg is besloten patiënte op 11 februari 2014 over te plaatsen naar de afdeling Longziekten. Bij dit overleg was verweerder niet aanwezig.

5.5 In het verpleegkundig dossier is op 10 februari 2014 in de ‘late dienst’ onder andere aangetekend:

(…) Per order Dr. J. een Dr. G. geen overplaatsing naar afdeling D, eerst gesprek tussen familie en Dr. J. in de ochtend van 11-02-2014.”

5.6 Gezien het voorgaande heeft verweerder patiënte op 10 februari 2014 ’s morgens zelf gezien en heeft hij later op de dag zelf de overplaatsing opgeschort.

Het verwijt zoals hierboven weergegeven kan dan ook niet worden aanvaard en zal zonder nader onderzoek als kennelijk ongegrond worden afgewezen.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klagers beogen met hun beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Klagers hebben daartoe aangevoerd dat het Regionaal Tuchtcollege niet alle door klagers aangeleverde producties bij zijn beoordeling heeft betrokken en zonder steekhoudende argumenten een onjuiste beslissing heeft gegeven, die er kennelijk op is gericht alles met de mantel der liefde te bedekken en de zaak in de doofpot te stoppen. Kern van het verwijt ook in hoger beroep is dat verweerder op 10 februari 2014 heeft verordonneerd dat de overplaatsing van patiënte van de IC-afdeling naar de afdeling Longzieken doorgang zou moeten vinden, zonder dat hij op dat moment de toestand van patiënte had beoordeeld. Het beroep strekt ertoe dat de klacht alsnog gegrond wordt verklaard.

4.2 Verweerder heeft verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege komt op grond van de stukken en de mondelinge behandeling ter terechtzitting in hoger beroep omtrent het handelen van verweerder als internist tot dezelfde bevindingen als het Regionaal Tuchtcollege onder 5. heeft overwogen. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat verweerder geen verwijt treft inzake de overplaatsing van patiënte van de IC-afdeling naar de afdeling Longverpleegkunde. Dit betekent dat het beroep zal worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. J.P. Balkema en

mr. A. Smeeïng-van Hees, leden juristen en dr. F.J.J. van den Elshout en dr. P.J.Q. van der Linden, leden beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 12 januari 2016. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.