ECLI:NL:TGZCTG:2016:133 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2015.221

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2016:133
Datum uitspraak:	22-03-2016
Datum publicatie:	23-03-2016
Zaaknummer(s):	c2015.221
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Patiënt is op 10 april 2013 in verband met een blaascarcinoom met ingroei in de prostaat geopereerd door de uroloog. Na deze operatie heeft de patiënt op de IC gelegen. Het verblijf van de patiënt op de IC is zeer gecompliceerd geweest. Op 28 mei 2013 is patiënt overgedragen aan de geriater. Klager verwijt de uroloog dat hij heeft gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die hij jegens patiënt behoorde te betrachten omdat hij: 1. noodzakelijk onderzoek - gezien het grote risico op uitzaaiingen - achterwege heeft gelaten na de operatie op 10 april 2013; 2. hierdoor patiënt aan zijn lot heeft overgelaten, waardoor zijn overlijden te vroeg en met veel pijn en ellende gepaard is gegaan; 3. patiënt uit het ziekenhuis heeft ontslagen zonder nacontrole en niet heeft doorverwezen naar een medisch centrum waar noodzakelijk onderzoek wel had kunnen worden uitgevoerd en 4. noch de patiënt, noch de familie heeft ingelicht over de bestaande kans op uitzaaiingen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de uroloog na de operatie en het verblijf van de patiënt op de IC op goede gronden heeft besloten dat, in afwijking van de standaardprocedure, geen controle-afspraak behoefde te worden gemaakt. Het zou het wenselijker zou geweest, indien de uroloog dit besluit persoonlijk aan de patiënt en de familie zou hebben meegedeeld en toegelicht. Dat de uroloog dit heeft nagelaten, kan hem echter niet tuchtrechtelijk worden verweten. Ook anderszins is niet gebleken dat de uroloog in strijd met de jegens de patiënt te betrachten zorg heeft gehandeld. Het beroep wordt verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.221 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

I., uroloog, werkzaam te B., verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. M.J. de Groot, juriste bij de stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 29 april 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen I. - hierna de uroloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van

27 februari 2015, onder nummer 14/157 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De uroloog heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken onder zaaknummer C2015.220, C2015.222 en C2015.223 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 18 februari 2016, waar zijn verschenen klager en de uroloog, bijgestaan door mr. M.J de Groot voornoemd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“(…) 2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 De klacht betreft de behandeling van D., geboren op 8 februari 1934 en overleden op 19 september 2013 (verder ‘patiënt’).

2.2 Patiënt was bij verweerder, uroloog in het E. in B. onder behandeling.

2.3 In 1997 is bij patiënt een blaascarcinoom geconstateerd. Er is toen een transurethrale resectie gedaan en er is gespoeld.

2.4 In 2009 heeft patiënt een transurethrale prostaatoperatie ondergaan, wegens obstructie. Pathologisch onderzoek toonde destijds een goedaardige prostaathyperplasie.

2.5 Op 21 april 2011 heeft verweerder een transurethrale resectie van de blaashals en prostaat uitgevoerd. De uitslag van de patholoog anatoom toonde fibrose en chronisch actieve ontsteking; er waren geen aanwijzingen voor maligniteit.

2.6 In 2012 is patiënt in J. geopereerd, wegens plasklachten, waarna hij in oktober 2012 in Nederland een cystoscopie onderging. Hierbij werd een vernauwing gezien die geduid werd als recidief sclerose.

2.7 Op 27 februari 2013 heeft verweerder nogmaals een transurethrale resectie gedaan, waarbij tumorweefsel bij de blaashals en dieper in de blaas is gezien. Geconcludeerd werd tot een T4aG3 slecht gedifferentieerd blaascarcinoom met ingroei in de prostaat.

2.8 Onderzoek is gedaan om de tumor te classificeren, middels röntgenthorax en een CT-scan van de buik. Hierbij zijn geen uitzaaiingen gezien in de longen, lymfeklieren of anderszins. Na pathologisch-anatomisch onderzoek bleek sprake van urotheelcelcarcinomen in de blaas (4 cm) met doorgroei tot in de omgevende vetweefsels en in de prostaat (2 cm). De verwijderde lymfklieren vertoonden geen uitzaaiingen. Geconcludeerd werd tot een pT4aN0M0 blaascarcinoom.

2.9 Omdat neo-adjuvant chemotherapie te belastend geoordeeld werd voor patiënt op zijn leeftijd en in zijn conditie, is besloten om primair een cystoprostatectomie, lymfeklierdissectie en urinedeviatie volgens Bricker te verrichten.

2.10 Op 10 april 2013 heeft verweerder met zijn collega uroloog de hiervoor genoemde verrichting uitgevoerd, in een operatie van drie uur en twintig minuten, waarbij patiënt wegens bloedverlies van vier liter packed cell’s kreeg toegediend. De operatie is zonder verdere bijzonderheden verlopen.

2.11 Na deze operatie heeft patiënt tot 13 mei 2013 op de Intensive Care (IC) gelegen, en na een verblijf op de afdeling urologie tot 25 mei 2013 nog drie dagen, wegens verslikken met een bilaterale aspiratiepneumonie tot gevolg.

2.12 Het verblijf op de IC is zeer gecompliceerd geweest, door onder meer ademhalingsproblematiek door de pneumonie, een delier, nierinsufficiëntie, een moeilijk te behandelen bacteriële infectie, en een korte periode van urinelekkage die goed behandeld kon worden door verweerder, door het plaatsten van een catheter in de Bricker-lis, die de drainage verbeterde.

2.13 Op 24 mei 2013 is er een uitgebreid gesprek geweest met de familie van patiënt, waarbij verweerder, de zaalarts en een verpleegkundige aanwezig waren.

2.14 Op 28 mei 2013 is patiënt op advies van de Intensivisten overgedragen aan de geriater, gezien alle bijkomende problematiek die geen relatie had met het urologisch vakgebied.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die hij jegens patiënt behoorde te betrachten omdat hij:

1. noodzakelijk onderzoek –gezien het grote risico op uitzaaiingen- achterwege heeft gelaten na de operatie op 10 april 2013;

2. hierdoor patiënt aan zijn lot heeft overgelaten, waardoor zijn overlijden te vroeg en met veel pijn en ellende gepaard is gegaan;

3. patiënt uit het ziekenhuis heeft ontslagen zonder nacontrole en niet heeft doorverwezen naar een medisch centrum waar noodzakelijk onderzoek wel had kunnen worden uitgevoerd;

4. noch de patiënt, noch de familie heeft ingelicht over de bestaande kans op uitzaaiingen.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

Ten aanzien van de vier klachtonderdelen overweegt het college als volgt:

5.1 Op het medisch handelen van verweerder valt niets aan te merken. Er waren geen metastasen gezien bij het röntgenonderzoek van de borstkas, noch bij de CT-scan van de buik, voorafgaand aan de operatie in april 2013 en ook uit het pathologisch-anatomisch onderzoek bleek dit niet. De beslissing om af te zien van ingrijpende (na)controle-onderzoeken valt naar het oordeel van het college te billijken. Het zou onnodig belastend voor patiënt zijn geweest, te meer omdat er geen behandelingsmogelijkheden meer waren. Chemotherapie zou gezien de slechte conditie van patiënt een te grote belasting zijn en chemotherapie zou op deze tumor zeer waarschijnlijk weinig of geen effect hebben gehad.

Dit deel van de klacht is ongegrond.

5.2 Het college kan niet vaststellen of verweerder patiënt en zijn familie ‘in de kou heeft laten staan’, in deze voor hen allen zo zware periode. Het medisch dossier biedt daarvoor geen aanknopingspunten. In een alinea ‘Terzijde’ op bladzijde vier van het verweer, schetst verweerder, dat klager en zijn familie klaarblijkelijk de uitleg “blaascarcinoom met ingroei in de prostaat” hebben geïnterpreteerd als een prostaatcarcinoom. Nog afgezien van het feit of een leek een dergelijke interpretatie zal maken, is het aan verweerder om zich te vergewissen of de familie echt heeft begrepen dat in deze situatie afgezien moest worden van chemotherapie, niet alleen omdat dit weinig effect zou hebben, maar met name omdat de conditie van de patiënt te slecht was. Hiermee hadden pijn en verdriet niet kunnen worden weggenomen, wellicht wel veel onrust.

Of het familie-gesprek op 24 mei 2013 de familie voldoende duidelijk heeft gemaakt dat hun doodzieke vader weinig kans maakte, na alle complicaties op de Intensive Care, en door het feit dat verder behandelen niet mogelijk was, valt niet vast te stellen. De status geeft hier geen helderheid : ‘ 24 mei 2013 Gesprek met MDL arts ass K. en fam. PEG sonde volgende week. Toestemming fixatie wanneer maagsonde wordt geplaatst. Complicaties/risico’s besproken en akkoord’. In ieder geval kan het college niet vaststellen dat verweerder patiënt aan zijn lot heeft overgelaten. Vooropgesteld moet worden dat verweerder alleen verantwoordelijk was voor het handelen op zijn eigen vakgebied van de urologie. Ergo, voor de operatie en het kortdurende verblijf op de afdeling urologie. Op de IC-afdeling was verweerder niet betrokken en verantwoordelijk voor de behandeling van patiënt, terwijl hij van daaruit is overgeplaatst naar de afdeling Geriatrie. Nu het in het tuchtrecht gaat om persoonlijke verwijtbaarheid van de behandelend arts, staat alleen zijn eigen handelen ter beoordeling. Dat verweerder daarin na de operatie van april 2013 tekortgeschoten is, is het college niet gebleken .

5.3 Verweerder heeft ook niet verwijtbaar gehandeld door niet door te verwijzen naar een ander medisch centrum. Het had geen zin, en was voor de patiënt belastend, om hem te verwijzen, omdat immers voor eventueel toch aan te tonen metastasen na enige tijd geen behandeling mogelijk was. Het college acht dit klachtonderdeel ongegrond.

5.4 Verweerder heeft gesteld dat hij het betreurt dat hij kennelijk toch niet voldoende duidelijk is geweest, ondanks de gesprekken in voorbereiding op de operatie, de gesprekken met de oncologieverpleegkundige en de stomaverpleegkundige en het familiegesprek, waarin de vooruitzichten naar zijn mening duidelijk aan de orde zijn gekomen.

Hij heeft aangegeven dit in volgende gevallen nog explicieter en met nog meer aandacht te willen doen.

Het college kan niet vaststellen of en in welke vorm gesproken is over mogelijke uitzaaiingen bij patiënt en de slechte behandelmogelijkheden. In de situatie waarin de lezingen van partijen over wat besproken is uiteenlopen, kan het college de klacht niet gegrond verklaren. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klager minder geloof verdient dan dat van de aangeklaagde, doch op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde, verweten gedraging van de aangeklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond is en zonder verder onderzoek in raadkamer zal worden afgewezen.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

(…) ”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder 2 “ 2. De feiten ” zijn weergegeven.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 In hoger beroep heeft klager de hiervoor onder 2 “ 3. De klacht en het standpunt van klager ” vermelde klacht herhaald en nader toegelicht.

4.2 De uroloog heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 Als door klager niet weersproken staat vast dat eind mei 2013 een gesprek heeft plaatsgevonden tussen de uroloog, de zaalarts, een verpleegkundige en de familie van de patiënt. In dit gesprek heeft de uroloog de familie geïnformeerd over de zeer slechte conditie en prognose van de patiënt. De uroloog heeft aan de familie meegedeeld dat weliswaar op de CT-scan van eind mei 2013 geen uitzaaiingen zichtbaar waren, maar dat dit niet betekende dat de patiënt van kanker genezen was. Ter zitting bij het Centraal Tuchtcollege heeft klager erkend dat de ernst van de ziekte van de patiënt bij de familie bekend was.

4.4 Kort na voornoemd gesprek is de patiënt van de IC overgeplaatst naar de afdeling geriatrie. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de uroloog toen op goede gronden heeft besloten dat, in afwijking van de standaardprocedure dat na zes maanden een echo van de buik wordt verricht, geen controle-afspraak behoefde te worden gemaakt. De patiënt verkeerde, onder andere vanwege ernstige pulmonale problemen, in een zeer slechte conditie. De (ingrijpende) controle-onderzoeken zouden voor hem belastend zijn geweest. Indien bij de patiënt uitzaaiingen zouden zijn geconstateerd, dan had zijn ziekte slechts met chemotherapie kunnen worden behandeld. Deze chemotherapie zou waarschijnlijk een minimaal effect hebben gehad, terwijl de conditie van de patiënt zich niet voor een behandeling met chemotherapie leende. Het Centraal Tuchtcollege verenigt zich daarom met hetgeen het Regionaal Tuchtcollege in rechtsoverweging 5.1 en 5.3 heeft overwogen.

4.5 Ter zitting bij het Centraal Tuchtcollege heeft de uroloog verklaard dat hij zijn besluit om geen vervolgafspraak te bepalen niet met de patiënt en/of de familie heeft besproken vanwege het feit dat de patiënt tijdens zijn vakantie van de afdeling was ontslagen. Het Centraal Tuchtcollege is, evenals het Regionaal Tuchtcollege in rechtsoverweging 5.2 heeft overwogen, van oordeel dat het wenselijker zou zijn geweest, indien de uroloog het besluit persoonlijk aan de patiënt en de familie zou hebben meegedeeld en toegelicht. Dat de uroloog dit heeft nagelaten, acht het Centraal Tuchtcollege in de gegeven omstandigheden echter niet zodanig onzorgvuldig dat de uroloog daarvan tuchtrechtelijk een verwijt kan worden gemaakt. Ook anderszins is niet gebleken dat de uroloog in strijd met de jegens de patiënt te betrachten zorg heeft gehandeld.

4.6 De conclusie is dat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter, mr. J.P. Balkema en mr. M.W. Zandbergen, leden-juristen en prof. dr. R.C.M. Pelger en dr. T.J.M. Tobé,

leden-beroepsgenoten en mr. A. Mul, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van

22 maart 2016. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.