ECLI:NL:TDIVTC:2016:3 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2014/85

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2016:3
Datum uitspraak:	28-01-2016
Datum publicatie:	05-02-2016
Zaaknummer(s):	2014/85
Onderwerp:	Katten
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten dat bij een kat op basis van onvoldoende uitgebreid onderzoek de diagnose anemie is gesteld, waardoor het dier te lang en onnodig verkeerde medicatie voorgeschreven heeft gekregen. Ongegrond.

  X,                 klaagster,    

tegen

Y,                beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling vond plaats op 26 november 2015. Beklaagde was daarbij aanwezig, vergezeld door een collega dierenarts. Klaagster is niet verschenen.

2. DE KLACHT

De klacht komt er op neer dat beklaagde bij de kat van klaagster op basis van onvoldoende uitgebreid onderzoek de diagnose anemie heeft gesteld, waardoor de kat te lang en onnodig verkeerde medicatie (Prednison) voorgeschreven heeft gekregen.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. De zaak heeft betrekking op de kat van klaagster, een Europese Korthaar met de naam A, geboren op B.

3.2. Op 29 juni 2013 is klaagster met de kat op consult geweest bij een praktijkcollega van beklaagde, die op basis van een klinische beoordeling en bloedonderzoek de diagnose anemie heeft gesteld en heeft geconstateerd dat sprake was van afbraak van rode bloedlichaampjes. De kat is behandeld ter zake van Immuungemedieerde Hemolytische Anemie (IHA), eerstens enkele dagen met Dexamethason en vervolgens is een behandeling met Prednison ingezet.        

3.3. Bij controle consulten eind juni en begin juli 2013 bleek de klinische gesteldheid van de kat te zijn verbeterd, echter was nog steeds sprake van anemie. De Prednisonkuur is voortgezet en bij een controle eind augustus 2013 bleken de bloedwaarden weliswaar duidelijk verbeterd, maar nog niet binnen de referentiewaarden. De Prednisonkuur is met in achtneming van een afbouwschema voortgezet en bij een consult op 21 oktober 2013 is een genormaliseerde hematocrietwaarde van 33 geconstateerd en is de behandeling gestopt. Blijkens de stukken is de kat in de hierna volgende periode geruime tijd klachtenvrij geweest.

3.4. Ruim acht maanden nadien, bij een consult op 27 juni 2014, is beklaagde voor het eerst als dierenarts betrokken geraakt bij de behandeling van de kat, die op de praktijk werd aangeboden met nagenoeg dezelfde symptomen –sloomheid, geen eetlust- als waarmee ze een jaar eerder bij de collega van beklaagde op consult was geweest. Uit het klinisch onderzoek kwam een iets versnelde ademhaling naar voren en werd geconstateerd dat de kat bleke slijmvliezen had. De buik van de kat voelde soepel aan, de lichaamstemperatuur bedroeg 38,7 ºCelsius en er was bij auscultatie een hartruis te horen. Beklaagde is ervan uitgegaan dat de kat een terugval had ter zake van de een jaar eerder door haar collega geconstateerde anemie en zij heeft de kat een injectie met Dexamethason toegediend, in afwachting van de uitkomst van een te verrichten bloedonderzoek. Beklaagde heeft de bloeduitslag, waaruit onder meer een verlaagd hemoglobinegehalte bleek, met klaagster besproken en er is een behandeling met Prednison ingezet (1 x daags 1 tablet Prednoral 5mg).

3.5. Op 3 juli 2014 heeft een controle consult bij beklaagde plaatsgevonden. Blijkens de patiëntenkaart was de kat vrolijker en at ze goed, hetgeen mede reden is geweest dat niet is besloten tot een herhaald bloedonderzoek. Beklaagde heeft geadviseerd om te starten met het afbouwen van Prednison en er is een consult ter controle afgesproken voor enkele weken later.

3.6. Op 30 juli 2014 is klaagster weer met de kat voor controle bij beklaagde op consult geweest. De kat maakte blijkens de stukken een alerte indruk en uit bloedonderzoek bleek een duidelijk verbeterde hematocrietwaarde (20). Beklaagde heeft geadviseerd om volgens schema door te gaan met het gebruik van Prednison (om de dag 1 tablet 5mg) en om 4 weken later weer voor controle en bloedonderzoek op de praktijk langs te komen.

3.7. Bij een consult op 28 augustus 2014 is de kat weer door beklaagde gezien. Er heeft wederom bloedonderzoek plaatsgevonden, waaruit echter bleek dat de hematocrietwaarde (13) weer sterk was gedaald. Naar aanleiding hiervan heeft beklaagde geadviseerd om voorlopig door te gaan met toepassing van Prednison (1 x daags 1 tablet 5 mg) en aangegeven dat zij overleg zou plegen met haar collega en klaagster terug zou bellen over het vervolgtraject.

3.8. Gebleken is dat klaagster zich op 1 september 2014 voor een second opinion heeft gewend tot een andere dierenarts, die de kat heeft onderzocht en bloedonderzoek heeft uitgevoerd. Deze dierenarts heeft volgens klaagster de diagnose nierfalen gesteld.

3.9. Op 5 september 2014 heeft een consult op de praktijk van beklaagde plaatsgevonden, dit keer bij een collega van beklaagde. Deze collega dierenarts heeft bij de kat bloed afgenomen, dat zowel door het eigen laboratorium is onderzocht als door twee externe laboratoria, daaronder het laboratorium van de dierenarts die door klaagster voor een second opinion was benaderd. Uit die (interne en externe) bloedonderzoeken is niet gebleken dat de kat aan anemie leed. Klaagster verwijt beklaagde dat zij die diagnose eind juni 2014 ten onrechte heeft gesteld en te lang verkeerde medicatie heeft voorgeschreven, met als gevolge dat er nierfalen zou zijn ontstaan en de kat de rest van haar leven is aangewezen op medicatie en dieetvoeding.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts had behoren te betrachten ten aanzien van de kat van klaagster.

5.2. Bij de beoordeling van de klacht geldt als uitgangspunt dat de in het veterinair tuchtrecht te toetsen zorgvuldigheidsnorm niet zo streng is dat alleen de meest optimale diergeneeskundige zorg voldoet. De maatstaf is dus niet of het veterinair handelen van beklaagde beter had gekund, maar of zij in de specifieke omstandigheden van het geval als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot is opgetreden.

5.3. Voor zover klaagster heeft gesteld dat zij door beklaagde onnodige kosten heeft moeten maken, geldt eerstens dat, zoals hierna zal blijken, het veterinair handelen van beklaagde door het college niet althans onvoldoende verwijtbaar worden geacht, naast dat klachten over de nota van een dierenarts buiten de reikwijdte van het veterinair tuchtrecht vallen. Het college heeft uit de stukken en het verhandelde ter zitting verder begrepen dat de communicatie tussen partijen op grond van een taalbarrière niet optimaal verliep, maar heeft geen enkele aanwijzing dat beklaagde, zoals klaagster stelt, misbruik zou hebben gemaakt van het feit dat zij geen vloeiend Nederlands spreekt, in welk verband ook niet is gebleken dat er teveel dan wel onnodige onderzoeken zijn verricht.

5.4. Anders dan klaagster is het college van oordeel dat beklaagde veterinair niet verwijtbaar heeft gehandeld door bij het eerste consult op 27 juni 2014 qua waarschijnlijkheidsdiagnose van anemie uit te gaan en een daarop gerichte behandeling heeft ingezet. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de kat met dezelfde klachten als een jaar eerder op de praktijk werd aangeboden (sloomheid, gebrek aan eetlust) en dat de klinische bevindingen van beklaagde (bleke slijmvliezen, hoge polsfrequentie, hartruis) in combinatie met de informatie die beklaagde middels het verrichte bloedonderzoek verkreeg –met in ieder geval een verlaagd hemoglobinegehalte- wezen in de richting van anemie. Hoewel de centrifuge van de meetapparatuur kennelijk in revisie was, heeft beklaagde voldoende aannemelijk gemaakt dat de bloeduitslag in ieder geval qua hemoglobinewaarde betrouwbaar is geweest. Het college kan beklaagde verder volgen waar zij er op dat moment niet voor heeft gekozen om nader bloedonderzoek te doen naar de onderliggende oorzaak van de anemie, in aanmerking genomen dat de kat erg ziek was en een snelle behandeling geboden was. Hiernaast had haar collega dienaangaande in het daaraan voorafgaande jaar reeds enig onderzoek gedaan (FIV, FeLV) en kan anemie diverse oorzaken hebben, naast dat beklaagde niet onterecht heeft aangevoerd dat aanvullend bloedonderzoek extra kosten met zich brengt en niet altijd uitsluitsel geeft over de oorzaak van anemie, waar de kat de voorgaande keer ook met toepassing van medicatie in de vorm van Prednison was opgeknapt en hersteld.

5.5. Het is in de diergeneeskunde verder niet ongebruikelijk om een behandeling in te stellen op basis van een waarschijnlijkheidsdiagnose, waarbij het wel zaak is om het effect ervan te controleren om te bezien of bijstelling van de therapie of nadere diagnostiek moet plaatsvinden. Beklaagde heeft in de gegeven situatie naar het oordeel van het college verder voor toepassing van een geëigend middel gekozen, te weten Prednison. Uit de stukken volgt dat bij controle op 3 juli 2014 de kat actiever bleek en een betere eetlust had en op 30 juli 2014 werd ook een duidelijke verbetering van de bloedwaarden geconstateerd (hematocriet 20). Daarmee staat voor het college voldoende vast dat de vereiste monitoring heeft plaatsgevonden en dat de medicamenteuze behandeling zowel qua klinische gezondheidsgesteldheid als qua bloedwaarden tot verbetering leidde. Om die reden acht het college aanvaardbaar dat door beklaagde niet meer is besloten tot nader bloedonderzoek en dat zij heeft geadviseerd om het gebruik van Prednison af te bouwen en 4 weken later te beoordelen of verdere verbetering was ingetreden.

5.6. Voor zover bij het consult op 28 augustus 2014 vervolgens weer bloedonderzoek is verricht en een te lage hematocrietwaarde (13) werd gemeten, heeft beklaagde voldoende aannemelijk gemaakt dat die meting niet correspondeerde met haar klinische onderzoeksbevindingen, die haar juist de indruk gaven dat de kat klinisch was hersteld althans die op geen enkele manier meer wezen in de richting van anemie. Het college is van oordeel dat beklaagde in deze logisch heeft gereageerd door op dat moment te adviseren vooralsnog weer met het gebruik van Prednison door te gaan, in afwachting van nader overleg met haar collega over het verdere plan van aanpak. Overigens kan naar het oordeel van het college niet worden uitgesloten dat met betrekking tot die bloeduitslag op 28 augustus 2014 mogelijk een probleem met de meetapparatuur heeft gespeeld, echter indien dit het geval zou zijn geweest, valt dit beklaagde persoonlijk en tuchtrechtelijke zin niet aan te rekenen.

5.7. Vervolgens is, nadat klaagster zich op 1 september 2014 voor een second opinion tot een andere dierenarts had gewend, bij een consult op 5 september 2014 op de praktijk van beklaagde besloten tot een uitgebreid bloedonderzoek, zowel door het eigen laboratorium als door twee externe laboratoria, waaruit geen aanwijzingen naar voren kwamen voor anemie. Anders dan klaagster is het college echter van oordeel dat die 3 latere bloeduitslagen nog niet de conclusie rechtvaardigen dat in de hieraan voorafgaande periode geen sprake is of kan zijn geweest van anemie en dat beklaagde eerder van een onjuiste diagnose uit is gegaan. Zoals hiervoor reeds is overwogen wordt door het college veterinair niet verwijtbaar geoordeeld dat beklaagde bij het consult op 27 juni 2014 uit is gegaan van anemie en een behandeling heeft ingezet met Prednison, die is geëvalueerd en die ook tot verbetering van de gezondheid van de kat heeft geleid. De gehanteerde doseringen waren verder passend bij het gewicht van de kat en gebleken is dat beklaagde een afbouwschema heeft geadviseerd, zodra dit verantwoord kon worden geacht. Het college ziet ook geen aanleiding om te concluderen dat beklaagde zou kunnen worden verweten dat het gebruik van Prednison te lang heeft geduurd. Hiernaast heeft beklaagde aangetoond dat voorafgaand aan de Prednisonkuur de nierfunctie van de kat is gecontroleerd, waarbij geen afwijkingen en dus geen beletselen voor de inzet van Prednison aan het licht zijn gekomen. Ten slotte geldt dat beklaagde ter zitting heeft gesteld dat zij twijfelt of de bevindingen van de opvolgende dierenarts wel als ‘nierfalen’ kunnen worden bestempeld en heeft zij er in de stukken op gewezen dat nierfalen niet als bijwerking in de bijsluiter van het toegepaste middel (Prednoral 5mg) wordt genoemd. Gelet op het voorgaande is ook het door klaagster veronderstelde oorzakelijk verband tussen de behandeling met Prednison en het vermeende nierfalen naar het oordeel van het college niet komen vast te staan.

5.8. Het geheel overziend ziet het college onvoldoende aanleiding om te oordelen dat beklaagde veterinair onjuist of nalatig heeft gehandeld, althans is geen sprake geweest van een veterinair tekortschieten dat het opleggen van een tuchtmaatregel zou rechtvaardigen. De klacht wordt mitsdien ongegrond verklaard.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden  drs. J. Hilvering, drs. B.J.A. van Langhorst-Mak, drs. A.A. Steentjes en drs. A. van der Bas , in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 28 januari 2016 door mr. G.J. van Muijen, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.