ECLI:NL:TDIVBC:2016:3 Veterinair Beroepscollege 's-Gravenhage VB 15/06

ECLI:	ECLI:NL:TDIVBC:2016:3
Datum uitspraak:	09-05-2016
Datum publicatie:	29-08-2016
Zaaknummer(s):	VB 15/06
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Behandeling hond

Veterinair Beroepscollege

Uitspraak van 9 mei 2016

in de zaak VB 15/06 van

X, wonende te A,

klager in eerste aanleg, appellant van een uitspraak

van 27 augustus 2015 van het Veterinair Tuchtcollege (2014/34),

hierna te noemen: klager

tegen

Y, dierenarts te A,

beklaagde in eerste aanleg, verweerder in hoger beroep,

hierna te noemen: dierenarts.                        .

1      Het geding

Bij beroepschrift van 23 oktober 2015 is klager bij het Veterinair Beroepscollege in beroep gekomen tegen voornoemde uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege.

De dierenarts heeft hierop schriftelijk gereageerd.

De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden ter zitting van het Veterinair Beroepscollege, gehouden op 18 maart 2016, waar klager, bijgestaan door  Z   , en de dierenarts, bijgestaan door W, hun standpunten hebben toegelicht. Hierna is de uitspraak bepaald.

2       De uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege

2.1    Het Veterinair Tuchtcollege heeft de klacht als volgt geformuleerd, daarbij de dierenarts aanduidend als beklaagde:

“Beklaagde wordt verweten dat hij ten aanzien van de hond van klager ten onrechte gedurende een reeks van jaren het middel Dexamethason heeft voorgeschreven, dat hij een oorontsteking onjuist zou hebben behandeld en dat hij op een cruciaal moment zou hebben geweigerd de hond voor onderzoek op zijn praktijk langs te laten komen.”

2.2    Het Veterinair Tuchtcollege heeft de voorgeschiedenis van de zaak als volgt

weergegeven:

“3.1. De zaak heeft betrekking op de hond van klager, een Labrador Retriever (een reu) met de naam Balou, geboren op 25 juli 2004.

3.2. Vanaf september 2008 heeft beklaagde de hond in verband met atopische dermatitis en  daarmee gepaard gaande ernstige jeukklachten het middel Dexamethason voorgeschreven. In de daarop volgende jaren zijn bij de hond ook andere gezondheidsklachten ontstaan, zoals een ontsteking tussen de tenen en oorontstekingen, en kwamen daar nog klachten aan de wervelkolom bij. Het gebruik van Dexamethason is gedurende de jaren, al dan niet met tijdelijke onderbrekingen, voortgezet. De hond is daarbij door beklaagde wel regelmatig op de praktijk gezien althans is er tussen partijen regelmatig contact en overleg geweest over de gezondheidsgesteldheid van de hond.

3.3.  Begin 2014 werd bij de hond een gehoorgangontsteking (otitis externa) vastgesteld, in verband waarmee in eerste instantie behandeling heeft plaatsgevonden met oorzalf en een breed spectrum antibioticum en nadien, in april 2014, specifiek met het antibioticum Gentamycine. In de middag van zaterdag 12 april 2014, toen beklaagde in de auto onderweg was naar een patiënt, heeft klager telefonisch aan beklaagde verzocht om langs te mogen komen op de praktijk, omdat de hond een zwelling aan de linker achterpoot had en erg onrustig was. De lezingen lopen uiteen over de vraag hoe beklaagde op het verzoek heeft gereageerd. Vast staat wel dat klager niet veel later contact heeft gezocht met een andere kliniek, waar de hond dezelfde dag nog is opgenomen. Behalve de gezwollen achterpoot, is aldaar onder meer ook vastgesteld dat sprake was van een plotseling sterk verdikte buik, kortademigheid, diarree en vergrote lymfeknopen.

3.4. Bij de opvolgende kliniek is na onderzoek onder meer geconcludeerd dat er symptomen waren die wezen op het syndroom van Cushing. In dat kader is geadviseerd om te stoppen met het gebruik van Dexamethason en af te bouwen met een cortisonacetaat kuur. De hond is gedurende de opname verder behandeld met onder meer antibiotica en pijnstillende medicatie en op 16 april 2014 uit de kliniek ontslagen.

3.5. Klager stelt zich op standpunt dat de hond door het jarenlange gebruik van Dexamethason de ziekteverschijnselen heeft gekregen die bij de opvolgend dierenkliniek zijn vastgesteld en dat de hond daar bijna aan was overleden.”

2.3    De beslissing van het Veterinair Tuchtcollege berust op de volgende beoordeling:

“5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten aanzien van de hond van klager. Bij die beoordeling geldt als uitgangspunt dat in het veterinair tuchtrecht niet wordt getoetst of het veterinair handelen van de dierenarts in kwestie beter had gekund, maar dat als criterium wordt aangehouden of deze in de specifieke omstandigheden van het geval als redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsbeoefenaar is opgetreden.

5.2. Dexamethason is een synthetisch glucocorticosteroïd met een ontstekingsremmende en anti-allergische werking, dat ontstekingsreacties van verschillende oorsprong (infectueus, allergisch, chemisch) onderdrukt. Bij toepassing ervan kunnen nadelige bijwerkingen -zoals verminderde afweer, spierafbraak, bijniersupressie, bijnierinsufficiëntie - optreden en geldt dat de kans daarop afneemt naarmate de behandeling korter duurt en er lagere doseringen worden toegepast. Het is dan ook van belang dat de inzet van Dexamethason onderbouwd en afgewogen geschiedt en dat bij het voorschrijven ervan c.q. langdurig gebruik zorgvuldigheid wordt betracht.

5.3. In het onderhavige geval is gebleken dat toepassing van Dexamethason plaatsvond in verband met al langer bestaande, aanhoudende huid- en jeukklachten (atopische dermatitis). Bij de beschreven aard en ernst van die jeukklachten acht het college aanvaardbaar dat beklaagde initieel heeft gekozen voor toepassing van Dexamethason, een op zichzelf geëigend middel bij dergelijke klachten, naast dat in dat kader het door beklaagde gegeven advies tot een hypoallergeen eliminatiedieet daarbij passend en veterinair niet onjuist was.

5.4. Hoewel het gebruik van Dexamethason vervolgens gedurende een erg lange periode is voorgezet, heeft beklaagde voldoende aannemelijk gemaakt dat tussentijds meermaals is getracht om het gebruik af te bouwen en het middel om de andere dag te geven, naast dat toepassing een periode gestaakt is geweest, echter dat vervolgens steeds bleek dat de jeukklachten terugkeerden. Gebleken is voorts dat beklaagde het middel in een betrekkelijk lage onderhoudsdosering heeft voorgeschreven, te weten een laagste nog effectieve dosering van 1,5 mg per dag, hetgeen bij het gewicht van de hond (± 40 kg) neerkwam op 0,035 mg per kg.

5.5. Beklaagde heeft verder onbestreden gesteld dat onderzoek is gedaan naar de oorzaak van de huidklachten, in welk kader onder meer een Artruvetrin serumtest is gedaan en een desensibilisatie vaccin is samengesteld, maar dat toepassing geen doorgang kon vinden omdat daartoe met Dexamethason moest worden afgebouwd, hetgeen niet mogelijk bleek, omdat alsdan de jeukklachten recidiveerden. Beklaagde stelt dat ook toepassing van cyclosporine (Atopica) is overwogen, maar dat daar vanaf moest worden gezien omdat de hond lumbosacrale rugklachten kreeg in welk kader Dexamethason niet kon worden afgebouwd, naast dat voor die behandeling geen sprake mocht zijn van bacteriële huidinfecties. In het kader van andere behandelopties is verder door beklaagde aangevoerd dat eerstelijns dierenartsen in Nederland nog niet de beschikking kunnen krijgen over Apoquel, een veelbelovend middel voor de behandeling van allergische huidklachten, dat hij dus niet heeft kunnen inzetten.

5.6. In aanmerking genomen de aanhoudende, ernstige huidklachten, in combinatie met de nadien ontstane oor -en rugklachten en er vanuit gaande dat er vergeefse pogingen zijn gedaan om het gebruik van Dexamethason af te bouwen, is het college van oordeel, mede gelet op de beschreven beletselen die aan alternatieve behandelopties in de weg stonden, dat het voorschrijfgedrag van beklaagde niet zodanig onzorgvuldig en onverantwoord is geweest, dat daaraan tuchtrechtelijke consequenties zouden moeten worden verbonden. Beklaagde heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat hij met betrekking tot zijn beslissing om het middel te blijven voorschrijven periodiek een beoordeling heeft verricht en de voor- en nadelen heeft gewogen, waaraan niet af kan doen dat bij de opvolgend kliniek er ziekteverschijnselen aan het gebruik van het middel zijn toegeschreven. Dit klachtonderdeel wordt afgewezen.

5.7. Voor zover klager heeft gesteld dat ten aan aanzien van de oorontsteking die de hond begin 2014 kreeg onnodig antibiotica zou zijn ingezet, deelt het college die stelling niet. Gebleken is dat in dat kader meerdere keren bacteriologisch onderzoek is uitgevoerd, waarbij  een mengcultuur van bacteriën werd aangetoond, met onder meer de Staphylococcus pseudo-intermedius. De in eerste instantie voorgeschreven oorzalf en antibiotica bleken onvoldoende werkzaam en in april 2014 is gekozen voor het antibioticum Gentacymine. In aanmerking genomen dat er, anders dan klager meent, wel degelijk sprake is geweest van een bacteriële infectie, was de inzet van antibiotica geïndiceerd, waar de toepassing naar het oordeel van het college ook voldoende verantwoord is geschied, namelijk op basis van bacteriologische onderzoeken met antibiogram. Terzijde geldt dat de laatste behandeling met Gentamycine blijkens de stukken kennelijk ook effect heeft gesorteerd.

5.8. Met betrekking tot  het telefoongesprek op zaterdag 12 april 2014, waarbij klager verzocht om een onderzoek op de praktijk, wordt eerstens overwogen dat is gebleken dat beklaagde de hond op de voorgaande dagen had gezien en onderzocht in verband met onrustig gedrag, pijnlijke dijbeenspieren en maagdarmklachten. De hond heeft medicatie gekregen om rustiger te worden alsmede voor de maagdarmklachten en het college acht verdedigbaar dat beklaagde er  vanuit ging dat de pijnlijkheid aan de spieren verband hield met het feit dat toediening van het antibioticum Gentamycine intramusculair is geschied.

5.9. Beklaagde heeft verder gesteld dat hij tijdens het bewuste telefoongesprek tegen klager heeft gezegd dat hij in ieder geval de volgende dag met de hond op het spreekuur kon komen, maar eventueel ook diezelfde zaterdagmiddag nog, als beklaagde terug zou zijn van de visite, maar dat klager onmiddellijk geholpen wilde worden en niet wilde wachten. Gelet op de betwisting daarvan door beklaagde is niet komen vast te staan dat sprake is geweest van een weigering om de hond eventueel die middag nog op de praktijk te ontvangen, waar te begrijpen valt dat beklaagde op basis van de telefonische anamnese en het daags tevoren verkregen klinische beeld niet is uitgegaan van een levensbedreigende situatie waarbij à la minute moest worden ingegrepen. Dat het telefoongesprek kennelijk van beide kanten minder vriendelijk van toon is geweest en dat klager zich vervolgens diezelfde dag tot een andere kliniek heeft gewend, doet aan vorenstaande niet af.  Dit klachtonderdeel wordt dan ook afgewezen.

5.10. Dan is beklaagde nog verweten dat hij bij een consult zou hebben geadviseerd om alle tenen van een poot te amputeren. Beklaagde heeft dit echter betwist en uit de stukken en hetgeen ter zitting is verhandeld heeft het college begrepen dat het een collega van beklaagde is geweest, die ten aanzien van een ontstoken gezwel op de laterale teen van de linker voorpoot klager heeft geadviseerd tot amputatie en daarvoor een afspraak te maken met beklaagde. Het college gaat er aldus vanuit dat het niet om een advies van beklaagde ging en dat ook niet is geadviseerd om alle tenen, maar om één teen te amputeren. Los hiervan is gebleken dat beklaagde niet tot amputatie heeft besloten en de betreffende teen heeft weten te behouden door plastische chirurgie en een medicamenteuze behandeling. Ook op dit punt is naar het oordeel van het college geen sprake geweest van veterinair onjuist handelen.

5.11. Tot slot wordt overwogen dat het college wel van oordeel is dat de verslaglegging in de patiëntenkaart aan de summiere kant is geweest en uitgebreider en vollediger had gekund. Het college volstaat met aanbeveling aan beklaagde om te dier zake verbeteringen in zijn patiëntenadministratie door te voeren.”

3       De beoordeling van het beroep

3.1  In het verweerschrift in beroep heeft de dierenarts aangevoerd, dat het verwijt, dat klager de dierenarts in zijn beroepschrift maakt, dat hij zou hebben nagelaten een second opinion in te winnen, een nieuwe klacht in beroep betreft, die reeds daarom niet-ontvankelijk dient te worden verklaard.

3.2  Het Veterinair Beroepscollege overweegt hierover, dat klager zijn klacht in eerste aanleg op het klachtformulier aldus heeft omschreven, dat deze betrekking heeft op verwaarlozing en slechte behandeling van zijn hond. Naar het oordeel van het Veterinair Beroepscollege kan bovenvermeld verwijt hieronder begrepen worden, zodat dit verwijt niet als een nieuwe klacht in beroep niet-ontvankelijk dient te worden verklaard.

3.3  Gelet op het gehele door de dierenarts gevolgde behandeltraject, zoals dit uit de stukken en de door het Veterinair Tuchtcollege weergegeven voorgeschiedenis blijkt, kan het Veterinair Beroepscollege zich verenigen met hetgeen het Veterinair Tuchtcollege heeft overwogen met betrekking tot de vraag of beklaagde al dan niet is tekort geschoten in de zorg die hij als dierenarts heeft behoren te betrachten ten aanzien van de hond van klager.

Omdat de dierenarts naar het oordeel van het Veterinair Beroepcollege er, mede gelet op de door hem gevolgde handelwijze ten tijde van het behandeltraject, voldoende blijk van heeft gegeven, dat hij over de kennis en kunde beschikte, die voor de behandeling van de aandoeningen van de hond van klager nodig waren, is het niet veterinair verwijtbaar, dat hij niet op enig moment ook nog om een second opinion heeft gevraagd.

Voorts kan het de dierenarts niet worden aangerekend, dat hij er niet van op de hoogte was, dat de kliniek in Utrecht voor de aandoening, waaraan de hond leed, het middel Apoquel kon inzetten. Bedoeld middel was en is nog steeds niet officieel als diergeneesmiddel toegelaten en dit middel mocht door die kliniek kennelijk slechts op experimentele basis worden gebruikt. Doorverwijzing naar deze kliniek om de hond te laten behandelen met Apoquel lag derhalve niet in de rede. De omstandigheid, dat de hond volgens klager goed op dit middel reageert en weinig of geen klachten meer heeft, doet hier niet aan af.

3.4      Het Veterinair Beroepscollege sluit niet uit, dat klager tot zijn klacht gekomen is aan de hand van de door hem ontvangen brief van 15 april 2014 van de Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren te Utrecht (“Verslag van opname”), waarin, naast verschijnselen van het syndroom van Cushing, melding wordt gemaakt van de omstandigheid, dat mogelijk ook het syndroom van Addison is ontstaan, door welke aandoening de toestand van de hond ineens in sterke mate zou kunnen zijn verslechterd.

Het Veterinair Beroepscollege merkt hierover op, dat het door de dierenarts gevolgde behandeltraject weliswaar kan leiden tot verschijnselen van het syndroom van Cushing, maar nooit  -zoals later ook is gebleken- tot het onder omstandigheden levensbedreigende syndroom van Addison.

3.5    Gelet op het vorenoverwogene komt het Veterinair Beroepscollege tot de slotsom, dat de klacht van klager ongegrond is en derhalve het beroep tegen de uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege dient te worden verworpen.

4       Beslissing in beroep

Het Veterinair Beroepscollege:

verwerpt het beroep.

Aldus gewezen door mr. W. Sorgdrager, voorzitter, en de leden mr. G. van der Wiel,

mr. Y.A.J.M. van Kuijck, drs. M.A. van Messel (dierenarts) en drs. H.W. Wagenaar (dierenarts), in tegenwoordigheid van mr. C.M. Lubbers, secretaris, en in het openbaar uitgesproken door de voorzitter te Den Haag op 9 mei 2016  in tegenwoordigheid van de secretaris.

w.g. secretaris                                                                         w.g. voorzitter

Voor eensluidend afschrift,

secretaris