ECLI:NL:TGZRZWO:2015:108 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 060/2015

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2015:108
Datum uitspraak:	18-12-2015
Datum publicatie:	18-12-2015
Zaaknummer(s):	060/2015
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Onvoldoende regie gehad in begeleiding patiënt in zijn laatste levensfase en is niet in staat gebleken deze regie te herpakken. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 18 december 2015 naar aanleiding van de op 24 maart 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , wonende te B,

bijgestaan door mr. C.J. van Weering, advocaat bij D te Leiden,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met bijlagen;

- het verweerschrift met bijlagen;

- de repliek met bijlagen;

- de dupliek met de bijlagen;

- brief van D d.d. 23 oktober 2015.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 6 november 2015. Klaagster is vergezeld van haar zoon verschenen. Verweerder is, bijgestaan door zijn gemachtigde verschenen.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Bij de echtgenoot van klaagster, verder te noemen patiënt, geboren in 1951, werd in november 2008 een slokdarmtumor,T3N1M0, gediagnosticeerd. Bij patiënt is initieel een palliatief traject ingezet met bestraling en chemotherapie. Vervolgens is in 2012 een tumor geconstateerd, rechts rond het mastoïd, (PA:pleomorf adenoom). Mede in verband met de risico's verbonden aan een operatieve ingreep wordt van chirurgische interventie afgezien.

In 2013 verslechtert de situatie. Op 11 maart 2013 wordt vanwege de toegenomen pijn gestart met fentanylpleisters (12 mcg/uur) en op 18 maart 2013 met morfinedrank

(1 mg/ml; 3dd5 ml).

Nadat op 13 mei 2013 de fentanyl 12 mcg/uur is opgehoogd naar 25 mcg/uur blijkt de pijn op 21 mei 2013 te zijn verdwenen. Op deze dag hebben verweerder en patiënt een gesprek gehad over het levenseinde en is uitleg gegeven over euthanasie en palliatieve sedatie. Op 22 mei 2013 heeft patiënt verweerder laten weten aan palliatieve sedatie in de eindfase de voorkeur te geven.

Vanaf juni 2013 blijkt uit het medisch dossier dat patiënt geen onderzoeken, waaronder laboratoriumtesten, meer wil ondergaan, het beleid is expectatief. In augustus 2013 is de fentanyl verder opgehoogd naar 50 mcg/uur en in september naar 75 mcg/uur, respectievelijk 100 mcg/uur.

Op 17 oktober 2013 staat in het medisch dossier: ‘S. meneer zelf: nu geen euthanasiewens oid, echt goed gesprek met partner gehad en heeft rust mocht hij komen te overlijden. Stemming nu vrij goed.’

Op 26 november 2013 staat in het dossier: “S: sneller vermoeid. Stemming matig, nog klachten van geurhallucinaties”. Vervolgens: “Partner en patiënt uitgebreide gesprekken gehad over palliatieve sedatie. Willen dit mogelijk binnenkort. O: Alert, wat verdere vermagering, niet overt somber”. Hierna: “P. Uitleg dat palliatieve sedatie niet gelijk staat aan euthanasie, willen absoluut geen spuitje maar evt. euthanasie door slaapmiddel toe te voegen aan morfinepomp”.

Op 28 november 2013 staat genoteerd in het medisch dossier: ‘S: Wil niet meer leven, is er klaar mee: lichaam zwakker, geur en smaakhallucinaties, onrustig, voedsel zakt moeizaam, soms neiging overgeven, familie heeft er ook vrede mee, vecht al 5 jaar, denkt al lange tijd hierover, wil ook niet verder als adequaat behandeling van geurhallucinaties.

O rustig, adequaat,

P: gesprek, uitleg dat meneer euthanasie wenst ipv palliatieve sedatie, ook uitleg dat palliatieve sedatie een inadequate vorm van euthanasie is. Begrijpt nu verschil, geeft aan dit te willen.

Scenarts gebeld.’

Verweerder heeft patiënt en klaagster laten weten dat euthanasie op zijn vroegst op

4 december 2013 zou kunnen plaatsvinden.

Op 29 november 2013 is een euthanasieverklaring door meneer opgesteld en bezoekt de scenarts de patiënt. De scenarts geeft aan dat nog onduidelijk is of er sprake is van uitzichtloos somatisch lijden en of aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan. Zij suggereert om aanvullend onderzoek te laten verrichten.

Op 2 december 2013 neemt verweerder telefonisch contact op met patiënt en klaagster met de mededeling dat de scenarts nader onderzoek adviseert en de euthanasie op

4 december 2013 geen doorgang zal kunnen vinden.

Op 2 december 2013 bezoekt verweerder patiënt en klaagster en bespreekt hij dat hij aanvullend onderzoek wil doen bestaande uit een CT-scan en laboratoriumonderzoek om de prognose beter vast te kunnen stellen. Patiënt geeft aan geen onderzoeken meer te willen omdat er naar zijn mening voldoende grond bestaat voor euthanasie.

Afgesproken wordt dat verweerder contact opneemt met de levenseindekliniek om te bespreken of zij mogelijkheden zien om op korte termijn euthanasie uit te voeren. Na contact met die kliniek blijkt dat de procedure via de levenseindekliniek maanden gaat duren.

Het gesprek tussen verweerder enerzijds en patiënt en klaagster anderzijds wordt vervolgd op 3 december 2013. Verweerder adviseert wederom nader onderzoek, maar patiënt herhaalt dat hij geen onderzoeken meer wil.

Op 4 december 2013 heeft verweerder overleg met een kaderarts palliatieve zorg. De kaderarts geeft aan dat euthanasie ook bij een onduidelijke prognose mag worden uitgevoerd mits sprake is van ondraaglijk lijden. Op dezelfde dag vindt ook een gesprek plaats tussen verweerder en patiënt. In het medisch dossier staat: ‘P...goed constructief gesprek. Meneer geeft aan al ½ jaar geleden voor zichzelf het besluit genomen niet meer te willen…Wil ook nadrukkelijk geen behandeling meer. Afgesproken deze dagen weer frequent langs te komen om zijn wens te objectiveren.’

Bij het weggaan laat verweerder weten een ‘time out’ nodig te hebben.

Verweerder gaat aansluitend met, een reeds geplande, vakantie. Hij laat patiënt noch klaagster weten wie zijn waarnemer is.

Op 11 december 2013 bezoekt de waarnemend huisarts patiënt. Deze noteert: ‘S. Nu 5 dagen koorts in loop van de dag, ’s ochtends geen koorts, niet ziek van, wel veel hoesten, tevens meer pijn, niet voldoende aan huidige dosering, mn ’s avonds meer pijn. Dan vaker bijbolussen. POB: -, benauwd: -; buikpijn -, mictie/def gb; benen gb. O: niet ziek, longen perc sonoor, VAG bdz, buik: normale peristaltiek. Wil geen urineonderzoek/lab etc; wil geen antibiotica. Wel ophogen morfinepomp.’

Op 16 december 2013 heeft verweerder weer een gesprek met patiënt waarin patiënt zijn doodswens bevestigt. Verweerder zegt toe een dag later weer langs te zullen komen om de gewenste euthanasie voor de scenarts (beter) te kunnen onderbouwen.

Op 18 december 2013 heeft verweerder telefonisch overleg met een tweede scenarts. Deze scenarts, die patiënt niet heeft gezien, geeft op basis van het medisch dossier aan dat meer helderheid over het "medisch lijden" moet worden verkregen om aan de zorgvuldigheidseisen voor het uitvoeren van euthanasie te voldoen. De scenarts stelt een eenmalige CT-scan ter bevestiging van de slokdarmtumor voor. Verweerder bespreekt dit met patiënt. Patiënt geeft wederom aan geen onderzoek meer te willen ondergaan.

Verweerder bespreekt met patiënt de mogelijkheid te stoppen met eten en drinken. Hij laat patiënt weten hem daarin te willen begeleiden en laat voorts weten dat de euthanasie zonder nieuw onderzoek niet door kan gaan.

Op 19 december 2013 consulteert verweerder het palliatief zorgteam en spreekt af om gezamenlijk een visite te brengen aan patiënt en klaagster op 20 december 2013.

Verweerder overlegt op 19 december 2013 ook met een radioloog. De radioloog geeft aan dat op de echo uit 2012 progressie niet met zekerheid vast te stellen is. Hij adviseert een blanco CT-scan.

Op 20 december 2013 bespreekt verweerder dit laatste advies, in aanwezigheid van een arts van het palliatief zorgteam, met patiënt en klaagster. Daarop verlangde klaagster dat diepe sedatie in gang zou worden gezet.

In het medisch dossier staat op 22 december 2013 het volgende:

’S E: overleg met specialistisch team: zou volgens patiënt en echtgenote door eigen ha zijn toegezegd dat de bolustijd verkort zou worden naar om de 2 uur (helaas niet terug te vinden in dossier hier of bij patiënt). Bij uitlezen pomp blijkt dat hij afgelopen 2 dagen 7x gebolust heeft. Verhogen van basisstand pomp besproken maar omdat patiënt voorkeur aangeeft voor verlagen tijd tussen bolussen nu akkoord bolus á 2 uur. Morgen contact opnemen eigen ha.’

Op 23 december 2013 geeft patiënt aan toenemende pijnklachten te hebben en wordt om 18.45 uur in overleg met het technisch team van F, gestart met palliatieve sedatie, opstart bolus 15 mgr. Om 22.15 uur reageert patiënt niet meer op pijnprikkels en is hij diep gesedeerd. Op 24 december 2013 om 16.30 uur reageert patiënt volgens de verslaglegging van F 'iets' op pijnprikkels en laat klaagster weten dat patiënt die middag heel onrustig is geweest. Zij heeft elke twee uur een bolus Dormicum gegeven. Om 21.30 uur ligt patiënt rustig te slapen en reageert hij niet op aanraking.

Verweerder heeft de huisartsenpost laten weten gebeld te willen worden als patiënt met de huisartsenpost belt tijdens de feestdagen.

Op 25 december 2013 om 11.30 uur neemt de verpleegkundige telefonisch contact op met de HAP. De hoeveelheid Dormicum wordt opgehoogd. Patiënt reageert op aanspreken en gaat op de rand van het bed zitten. Medicatie: Midazolam opgehoogd van 0,8 naar 1,2 ml/uur; morfine mag met 50% verhoogd worden naar 0,9 ml/uur. Krijgt nu 432 mg/24h. Bolus a 2 uur van 20 mg maximaal 6dd.

Om 15.00 uur heeft de dienstdoende huisarts een visite afgelegd. Patiënt reageert op aanspreken en is alert. De hoeveelheid Dormicum wordt opgehoogd en er wordt gestart met Nozinan 25 mg. Om 17.10 uur is patiënt in diepe slaap. In de avond is patiënt nog even wakker en tijdens zijn slaap onrustig.

Op 26 december 2013 is in overleg met dienstdoende huisarts besloten Midazolam op te hogen naar 480 mg. Om 14.20 uur die dag overlijdt patiënt.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder - zakelijk weergegeven -:

a) dat hij de afspraak om euthanasie uit te voeren indien de situatie hier om vroeg, niet is nagekomen;

b) dat hij de palliatieve sedatie niet diep genoeg heeft ingezet; en

c) dat hij de regie vanaf november 2013 is kwijtgeraakt.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert - zakelijk weergegeven – aan:

a) dat hij heeft gehandeld binnen de grenzen van de professionele standaard;

b) dat niet was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding en dat nadere diagnostiek nodig was;

c) dat de palliatieve sedatie is uitgevoerd volgens het doseringsschema protocol palliatief van de KNMG.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

De klachten zoals hiervoor genoemd onder 4a en c zullen gezamenlijk worden behandeld.

Op 28 november 2013 was, naar het oordeel van het college, onvoldoende duidelijk dat er sprake was van een zodanig uitzichtloos en ondraaglijk lijden dat het moment daar was de euthanasieprocedure in gang te zetten. In ieder geval is niet gebleken dat verweerder op dat moment zelf voldoende duidelijk in beeld had of aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. Door op dat moment een scenarts te raadplegen teneinde advies uit te brengen met betrekking tot een eventueel uit te voeren euthanasie in combinatie met het geven van een mogelijke datum heeft verweerder, zonder aan klaagster en patiënt duidelijk te maken dat over de haalbaarheid van euthanasie op dat moment gerede twijfel bestond, ten onrechte verwachtingen gewekt over de haalbaarheid van de door hen gewenste euthanasie. Het handelen van verweerder lijkt daarbij ingegeven te zijn door de nadrukkelijke en herhaalde wens van patiënt en zijn familie. Verweerder heeft (kennelijk) druk gevoeld de scenarts te raadplegen. Wat verweerder met het in gang zetten van de consultatieprocedure precies wilde bereiken heeft hij aan het college niet, althans onvoldoende, duidelijk kunnen maken.

Het college is van oordeel dat verweerder daarmee vanaf dat moment onvoldoende regie heeft gevoerd in de begeleiding van de patiënt in zijn laatste levensfase. Vervolgens is hij niet in staat gebleken die regie te herpakken. Zo staat wel vast dat verweerder, na raadpleging van de eerste scenarts, patiënt en klaagster heeft laten weten dat nader onderzoek nodig was, maar blijkt uit het dossier niet dat hij hen daarbij voldoende duidelijk heeft gemaakt waarom een dergelijk onderzoek noodzakelijk was, hetgeen temeer problematisch was nu patiënt meerdere keren had aangegeven dat hij geen verder onderzoek meer wilde.

Verweerder heeft vervolgens over de te nemen stappen jegens patiënt en zijn familie geen voldoende duidelijk standpunt ingenomen. Hij heeft daarentegen meerdere andere artsen geconsulteerd, kennelijk met de bedoeling om steun te vinden om aan de wens van patiënt en zijn familie tegemoet te kunnen komen. Verweerder is daardoor voorbijgegaan aan zijn eigen twijfel en het gegeven dat objectief gezien niet voldaan was aan de bij euthanasie geldende zorgvuldigheidseisen. Verweerder had in deze een eigen afweging moeten maken, een standpunt moeten innemen en dat duidelijk en eenduidig met patiënt en klaagster moeten bespreken.

5.3

Voor zover verweerder heeft gesuggereerd dat euthanasie op 4 december 2013 en later voor de kerstdagen van 2013 plaats zou kunnen vinden, is die suggestie prematuur geweest. Dat, zoals klaagster stelt, verweerder heeft toegezegd dat op 4 december 2013 en later voor de kerstdagen van 2013 euthanasie zou plaatsvinden, is overigens niet gebleken. Wel heeft verweerder te vergaande verwachtingen gewekt en die gaande het proces niet voldoende bijgestuurd.

De klacht dat verweerder de afspraak om euthanasie uit te voeren indien de situatie hier om vroeg, niet is nagekomen, dient als ongegrond te worden afgewezen. Van een dergelijke toezegging is niet gebleken. Weliswaar is het juist, zoals klaagster stelt, dat verweerder ook bij een negatief advies van een scenarts euthanasie kan uitvoeren indien hij zelf de overtuiging heeft dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan, maar van een dergelijke situatie was naar oordeel van het college in november en december 2013 geen sprake. Dit kan dus niet tot een ander oordeel leiden.

Voor zover de klacht betrekking heeft op het onvoldoende voeren van regie wordt die gegrond verklaard.

5.4

Ter zake van de klacht onder 4b, die betrekking heeft op het niet voldoende diep inzetten van palliatieve sedatie, wordt als volgt overwogen. Blijkens de medische stukken, waaronder de rapportages van F, is het ter zake geldende protocol gevolgd. Afwijking van het protocol dient plaats te vinden indien dit in het belang van een goede patiëntenzorg wenselijk is. Daarvoor was bij aanvang van de palliatieve sedatie geen aanleiding. Derhalve heeft verweerder op juiste gronden het protocol gevolgd.

Uit de rapportage van F blijkt verder dat er over de benodigde doseringen veelvuldig contact is geweest.

Op 23 december 2013 was patiënt rustig. Op 25 december 2013 daarentegen was patiënt erg onrustig en is gebleken dat de sedatie niet diep genoeg was. Dat is verweerder evenwel niet te verwijten nu hij het protocol heeft gevolgd en, zoals hierover overwogen, voor afwijking daarvan eerder geen aanleiding was. Op het moment dat patiënt onrustig bleek, zijn de doseringen snel verhoogd en zelfs verdergaand verhoogd dan protocollair voorgeschreven. Op 25 december 2013 heeft verweerder patiënt overgedragen aan de huisartsenpost onder de mededeling dat hij zelf gebeld wilde worden als patiënt contact opnam. Het college realiseert zich dat het, ook voor de familie, heel naar is als een patiënt tijdens de palliatieve sedatie onrustig is en zelfs zo wakker is dat hij op de rand van het bed gaat zitten. Dat is evenwel helaas niet altijd te voorkomen en in de onderhavige situatie verweerder niet te verwijten.

Dit klachtonderdeel dient derhalve als ongegrond te worden afgewezen.

5.5

Nu de klachten deels gegrond worden verklaard zal het college een maatregel opleggen.

Het college is van oordeel dat met een waarschuwing kan worden volstaan. Daartoe wordt overwogen dat verweerder zich in een moeilijke situatie bevond en dat ervan uit mag worden gegaan dat hij uit de gang van zaken lering heeft getrokken.

6. DE BESLISSING

Het college waarschuwt verweerder.

Aldus gedaan door mr. E.W. de Groot, voorzitter, prof. mr. J.C.J. Dute, lid-jurist,

T.S. van der Veer en J.M. Komen en dr. A.P.E. Sachs, leden-arts, in tegenwoordigheid van mr. F. Koenraads, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 18 december 2015 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.