ECLI:NL:TGZRSGR:2015:171 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2015-030a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2015:171
Datum uitspraak:	24-11-2015
Datum publicatie:	24-11-2015
Zaaknummer(s):	2015-030a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen oogarts. 91)Onvoldoende onderzoek verricht. Nagelaten pupil verwijdende druppels te gebruiken waardoor zij netvlies niet heeft kunnen onderzoeken. Gegrond: Teveel beperkt tot klachten blepharaitis en onvoldoende aandacht besteed aan symptomen van mogelijke netvliesloslating. Het onderzoek was onvoldoende om goed beeld te kunnen krijgen. (2) Verkeerde voorstelling van zaken gegeven door te zeggen dat ze persoonlijk telefonisch contact heeft gehad met klaagster of haar echtgenoot, terwijl er alleen contact was met de assistente. Ongegrond: niet vast te stellen. (3) Onvolledige verslaglegging. Ongegrond: Status is wel summier, maar kan niet alleen de arts verweten worden. Berisping.

Datum uitspraak: 19 januari 2016

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klaagster,

gemachtigde: A. Meeuwissen,

tegen:

C , oogarts,

destijds werkzaam te D,

verweerster,

gemachtigde: mr. A.E. Diepersloot, werkzaam te Leusden.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 30 januari 2015,

- het verweerschrift,

- de repliek,

- de dupliek,

- de brief van klaagster d.d. 24 juli 2015 met bijlagen,

- de brief van mr. Diepersloot d.d. 30 juli 2015 met bijlage,

- de brief van de zijde van klaagster, ingekomen op 3 september 2015.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 24 november 2015. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

1.4 De klacht is behandeld tezamen met de andere samenhangende klacht zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), en die bekend is onder het dossiernummer 2015-030b.

2. De feiten

2.1 Klaagster, geboren in 1945, heeft zich wegens aanhoudende oogklachten aan haar linker oog tot haar huisarts gewend. De huisarts heeft klaagster op 7 april 2014 in verband met deze klachten naar een oogarts doorverwezen. De verwijsbrief luidt - voor zover relevant - als volgt:

“Graag uw onderzoek wegens aanhoudende oogklachten aan linker oog (schaduw). Analyse opticien leverde niets op.

betreft A geb. in-45

med: bijgevoegd

Graag uw onderzoek ”

2.2 Op 18 april 2014 is klaagster op de polikliniek te D van het E (hierna: E) gezien door F, een collega oogarts van verweerster. F heeft klaagster onderzocht. In d e decursus staat onder meer genoteerd:

“stijf bovenooglid OS. Sinds 14 dagen. Ziet nu mouches vollantes en een gordijn dat naar beneden zakt met OS. Door opticien niets te ontdekken.”

De visus van het rechter oog (OD) was 1,2 en die van het linker oog (OS) 0,9. Er staat voorts in de decursus genoteerd: “ cataract incipiens, OS ’s nachts vochtig [ …] nu onderooglid OS gevoelig, [..].” Vervolgens is vastgesteld dat bij klaagster sprake was van een blepharitis aan het linker oog, is Terra-Cortril-zalf voorgeschreven en afgesproken dat klaagster over twee weken terug diende te komen.

2.3 Op 1 mei 2014 heeft verweerster klaagster op de polikliniek te D gezien. De TOA (technisch oogheelkundig assistent), die klaagster voorafgaand aan dit consult heeft gezien, heeft in de decursus genoteerd: “ Al 2 weken Terra-Cortril maar helpt niet, geen verbetering. Rode vlek onder ooglid OS. OD ook gevoelig daarom OD ook zalf gebruikt. ” Verweerster heeft klaagster gesproken en met de microscoop haar ogen onderzocht. Verweerster constateerde een lichte blepharitis aan het linker oog. Zij heeft klaagster geadviseerd om te stoppen met de Terra-Cortril-zalf en Blephasol-lotion voorgeschreven, alsmede Tobradex-zalf om mee te nemen op klaagsters aanstaande vakantie. In het medisch dossier heeft verweerster voorts genoteerd: “klachten mouches idem ” .

2.4 Wegens aanhoudende klachten heeft klaagster op 9 mei 2014 naar het E gebeld en een assistent gesproken. Op een los velletje is genoteerd: “Zicht nog slecht

(kan niets lezen). ” Later op de dag is wederom telefonisch contact geweest. Hierover staat genoteerd:

“Pat. gebeld: wisselende waas niet lezen adv kunsttranen

td voor blefaritis achter de hand

pat vindt het niet nodig te komen ”.

Klaagster is toen geadviseerd om kunsttranen te gebruiken.

2.5 Op 13 mei 2014 is klaagster op de polikliniek gezien door G (ook een collega oogarts van verweerster). Deze constateerde een netvliesloslating aan het linker oog (OS ablatio retinae macula af). In het medisch dossier staat - voor zover hier relevant - genoteerd:

“is erg ongerust. Balkje boven sinds maart. Gaat over 2 dagen op vakantie

OS zicht nu sterk minder

geleidelijk gegaan, per dag verschillend.

VOD ec 0,9 VOS ec 0,10 [ … ]

Sinds 1 mei zicht minder. Visusdaling sinds 1,5 week. [ … ]

Tobacco dust

OS ablatio retinae macula af ”

G heeft klaagster voor verdere behandeling direct doorverwezen naar collega H, oogarts (verweerster in 2015-30b), die op dat moment op de locatie in I werkzaam is. Klaagster is diezelfde dag (13 mei 2014) door H gezien die de diagnose heeft bevestigd en met klaagster heeft gesproken over een datum voor een te verrichten operatie.

2.6 Klaagster heeft via haar huisarts een afspraak geregeld in het J in K, alwaar klaagster op 16 mei 2014 is geopereerd aan het linker oog in verband met een rhegmatogene netvliesloslating in twee kwadranten en een afliggende macula.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerster - zakelijk weergegeven - dat zij niet de zorg heeft verleend die zij had moeten verlenen, en meer in het bijzonder dat zij:

(i) heeft nagelaten voldoende onderzoek te verrichten, heeft nagelaten pupil verwijdende druppels te gebruiken waardoor zij het netvlies niet heeft kunnen onderzoeken,

(ii) een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven door te verklaren dat zij (verweerster) op 9 mei 2014 persoonlijk telefonisch contact heeft gehad met klaagster dan wel haar klaagsters echtgenoot, terwijl alleen telefonisch contact heeft plaatsgevonden met de assistente,

(iii) heeft nagelaten zorg te dragen voor een goede verslaglegging in het medisch dossier.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft zich primair beroepen op de onbevoegdheid van het College en heeft subsidiair de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Allereerst is de vraag aan de orde of het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag bevoegd is van de klacht kennis te nemen. Namens verweerster is gesteld dat dat niet het geval is, omdat verweerster woonachtig is in L welke woonplaats behoort tot het ambtsgebied van het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven. Gelet op het feit dat klaagster heeft geklaagd over meerdere, te weten twee, oogartsen en deze beiden niet woonachtig zijn in het zelfde ambtsgebied, is het Regionaal Tuchtcollege Den Haag krachtens artikel 3 lid 2 en 3 van het Tuchtrechtbesluit BIG bevoegd de klacht te behandelen, aangezien dat het ambtsgebied is waarbinnen het desbetreffende handelen of nalaten is geschied.

5.2 (i) onvoldoende onderzoek

De kern van klaagsters klacht is dat verweerster onvoldoende onderzoek heeft gedaan. Dit klachtonderdeel is naar het oordeel van het College gegrond. Verweerster heeft zich tijdens het consult op 1 mei 2014 te veel beperkt tot klachten betreffende de onderste ooglidrandontsteking (blepharitis) en zij heeft onvoldoende aandacht besteed aan de symptomen die zouden kunnen wijzen op een netvliesloslating. Zo schreef de huisarts in zijn verwijsbrief van 7 april 2014 al dat klaagster last had van een ‘schaduw’ en stond in het medisch dossier over het consult van 18 april 2014 bij collega F genoteerd dat klaagster ‘mouches volantes’ zag en last had van een ‘gordijn dat naar beneden zakt met het OS”. Deze (alarm)signalen had verweerster bij haar onderzoek moeten betrekken. Daarbij komt dat in de decursus bij 18 april 2014 geen enkele bevinding van collega F over de conditie van het netvlies en/of over glasvocht stond genoteerd. De hierboven genoemde symptomen waren op 1 mei 2014, toen verweerster klaagster zag, onveranderd aanwezig, zo blijkt het medisch dossier. Gelet op deze omstandigheid, in combinatie met de afwezigheid van enige aantekening in het medisch dossier naar aanleiding van het eerdere consult van 18 april 2014 over de conditie van klaagsters netvlies en/of glasvocht, had verweerster op 1 mei 2014 meer alert moeten zijn en nader onderzoek moeten doen naar klaagsters netvlies en haar ogen daarom wijd moeten druppelen. Het feit dat de visus van klaagster op 18 april 2014 goed was, doet daar niet aan af.

Het met een microscoop onderzoeken van de ogen zonder dat deze gedruppeld zijn, zoals verweerster op 1 mei 2014 heeft gedaan, is onvoldoende om een goed beeld te kunnen krijgen van de conditie van klaagsters netvlies om zodoende een netvliesloslating uit te sluiten. De vraag óf er op 1 mei of op 9 mei 2014 al sprake was van een netvliesloslating kan in dit kader in het midden blijven. Bepalend is dat onvoldoende onderzoek is verricht. Een netvliesloslating is een zeer belangrijke diagnose voor de patiënt en voor de oogarts. Een netvliesloslating kan grote gevolgen hebben voor een patiënt. Zowel op 1 mei als op 9 mei was er een reden om de retina te beoordelen na wijd druppelen. Het College is van oordeel dat verweerster op 9 mei had moeten aandringen op aanvullend onderzoek en klaagster zelf nader had moeten beoordelen. Klachtonderdeel 1 is derhalve gegrond.

Terzijde merkt het College op dat het beter was geweest indien verweerster had nagegaan of klaagster reeds in het bezit was van een informatiefolder over mouches volantes en deze zo nodig alsnog aan klaagster ter hand had gesteld. Haar verweer ter zitting dat het foldermateriaal (o.a. over netvliesloslating) in de wachtruimte ligt, is niet ter zake dienend omdat niet verwacht kan worden van patiënten dat zij zelfstandig allerlei informatie vergaren zonder dat zij kennis hebben van wat hun klachten zouden kunnen betekenen.

5.3 (ii) verkeerde voorstelling van zaken over telefonisch contact op 9 mei 2014

Klaagster en verweerster verschillen van mening over de feitelijke gang van zaken rondom het telefonisch contact op 9 mei 2014. Daar waar klaagster ontkent dat verweerster persoonlijk heeft gebeld, stelt verweerster dat zij -voor zover zij zich kan herinneren - wel persoonlijk heeft gebeld en dat zij daarvan persoonlijk een handgeschreven aantekening heeft gemaakt. Vast staat dat verweerster kunsttranen heeft geadviseerd en behandelend arts was.

Het College stelt vast dat niet kan worden uitgemaakt wie van beiden daarin gelijk heeft, omdat aan het woord van de een niet meer geloof gehecht kan worden dan aan het woord van de ander. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van de klaagster minder geloof verdient dan dat van de verweerster, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden

vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het College hier niet vaststellen.

Wel rijst bij het College de vraag waarom de aantekeningen over het telefonisch contact van 9 mei 2014 op een ‘los velletje’ staan genoteerd in plaats van in het medisch dossier zelf. Dit roept de vraag op of verweerster op 9 mei 2014, toen zij (zelf of bij monde van haar assistente) kunsttranen adviseerde, wel de beschikking had over het medisch dossier van klaagster (nu ter zitting is gebleken dat de verschillende locaties niet beschikken over een digitaal dossier, zodat de behandelaren afhankelijk zijn van de beschikbaarheid van een papieren dossier) en voorts of dit bellen van klaagster op 9 mei 2014 in zekere zin niet een gemiste kans is geweest voor verweerster om ernstigere oogproblematiek te kunnen signaleren. De voorgeschiedenis van klaagster en de aard van haar klachten vormden zeker een reden om klaagster persoonlijk telefonisch te spreken. Nu echter niet vast gesteld kan worden hoe het telefonisch consult die dag is verlopen, is dit klachtonderdeel ongegrond.

5.4 (iii) goede verslaglegging

Ingevolge artikel 7:454 van het Burgerlijk Wetboek is de arts verplicht om een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Daarin dient de arts onder meer aantekening te houden van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de

patiënt noodzakelijk is. Het verwijt dat verweersters verslaglegging onder de maat zou zijn, slaagt niet. Verweerster heeft haar bevindingen naar aanleiding van het consult van 1 mei 2014 neergelegd in het medisch dossier en deze zijn - in het licht van hetgeen verweerster die dag heeft onderzocht en heeft gediagnosticeerd- afdoende. De kanttekening die het College onder 5.3 heeft gemaakt over de neerslag van het telefonisch contact van 9 mei 2014 is onvoldoende grond voor het op dit punt maken van een tuchtrechtelijk verwijt. Meer in het algemeen oordeelt het College dat de status van klaagster wel erg summier is, maar dat kan niet alleen verweerster verweten worden.

5.5 Tot slot merkt het College ambtshalve op dat in een organisatie waarin circa tien oogartsen werkzaam zijn op zeven locaties, waarbij iedere oogarts op drie tot vier locaties werkzaam is en de oogartsen ook elkaars patiënten zien, het voor de kwaliteit van de zorgverlening uitermate belangrijk is dat de verslaglegging correct, volledig en vooral ook toegankelijk is. Het werken met papieren in plaats van digitale dossiers is niet bevorderlijk voor de toegankelijkheid ervan en kan een ongunstige uitwerking hebben op de continuïteit en kwaliteit van de zorgverlening. Voornoemde vorm van praktijkvoering stelt hoge eisen aan de organisatie van de praktijk. De patiënt moet op de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening kunnen vertrouwen. Dit punt lijkt in zijn algemeenheid voor verbetering vatbaar.

5.6 De conclusie is dat verweerster, met betrekking tot de klacht dat zij onvoldoende onderzoek heeft gedaan op 1 mei 2014, in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, Wet BIG. Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond. Gelet op de ernst van het verwijt en ook op de ernst van de gevolgen van het handelen c.q. nalaten van verweerster, oordeelt het College dat een berisping hier op zijn plaats is. Verweerster heeft ter zitting weliswaar aangevoerd dat zij deze casus in de groep besproken heeft, maar of er door verweerster en haar collegae lering is getrokken uit deze casus en of zij haar wijze van praktijkvoering en/of onderzoek heeft aangepast, heeft verweerster niet gesteld.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

legt op de maatregel van berisping.

Deze beslissing is gegeven door mr. R.A. Dozy, voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, dr. F.E. Ros, prof. dr. R.J. Stolker, prof. dr. R.G. Pöll leden-artsen, bijgestaan door mr. E.C. Zandman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 19 januari 2016.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.