ECLI:NL:TGZRGRO:2015:15 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2014/52

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2015:15
Datum uitspraak:	27-01-2015
Datum publicatie:	27-01-2015
Zaaknummer(s):	G2014/52
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Anesthesioloog in opleiding wordt verweten na afloop van een operatie onjuiste informatie te hebben verstrekt over wat er gedurende de operatie is gebeurd. Ook zou hij onvoldoende nazorg hebben verleend na afloop. Een en ander is niet aannemelijk geworden. Klacht ongegrond.

Rep.nr. G2014/52

27 januari 2015

Def. 006

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Het College heeft het volgende overwogen over en beslist op de op 16 juni 2014 binnengekomen klacht van:

A,

klaagster,

wonende te B,

advocaat: mr. J.P. Schrale-Oranje,

tegen

C ,

anesthesioloog in opleiding te D,

verweerder,

BIG-reg.nr:,

advocaat: mr. drs. M. Kremer.

1. Verloop van de procedure

Het College heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met bijlagen van 14 juni 2014, ingekomen op 16 juni 2014;

- het verweerschrift met bijlagen van 27 augustus 2014, ingekomen op 29 augustus 2014,

- een fax van 2 oktober 2014 met bijlagen van de directiesecretaris van het E (hierna: de directiesecretaris);

- een brief met bijlagen van 3 oktober 2014 van klaagster, ingekomen op 7 oktober 2014;

- een fax van 6 oktober 2014, met bijlagen van de directiesecretaris;

- het medisch dossier, ontvangen op 29 oktober 2014;

- de repliek met bijlagen van 13 oktober 2014, ingekomen op 17 oktober 2014;

- de dupliek van 22 november 2014, ingekomen op 1 december 2014.

Partijen zijn in de gelegenheid gesteld gebruik te maken van de mogelijkheid hun standpunt tijdens een mondeling vooronderzoek nader toe te lichten. Zij hebben hiervan geen gebruik gemaakt.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 16 december 2014. Klaagster en verweerder zijn verschenen, beiden vergezeld van hun advocaten. Beide partijen hebben hun standpunten toegelicht, klaagster aan de hand van een pleitnotitie. F, anesthesioloog in het E, is ter zitting als getuige gehoord.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten.

2.1

Verweerder is tot 1 januari 2014 als anesthesioloog in opleiding werkzaam in het E geweest. Op 16 september 2013 voerde chirurg G bij klaagster een laparoscopische cholecystectomie (verwijdering van de galblaas via een kijkoperatie) uit. Verweerder heeft de narcose ingeleid. Tijdens de operatie werd G door de dienstdoende anesthesiemedewerker geattendeerd op een asystoliemelding (het wegvallen van elektrische activiteit in het hart, met een hartstilstand als gevolg). Ze paste kortdurende hartmassage toe bij klaagster. Klaagster had na de operatie pijn aan haar borstbeen. De dag na de operatie hoorde klaagster van G dat zij een asystolie had gehad en dat G haar had gereanimeerd door middel van hartmassage. Later die ochtend sprak klaagster verweerder. Hij zei dat G ten onrechte hartmassage bij haar had toegepast. Hij vertelde dat G zou zijn afgegaan op een foutieve melding dat klaagster een asystolie had. G, hiermee ’s middags geconfronteerd, bleef bij haar standpunt dat er sprake was geweest van een asystolie. De hartmassage was volgens haar terecht toegepast.

2.2

Klaagster heeft na de operatie via de klachtenprocedure bij het ziekenhuis haar onvrede geuit over de gang van zaken en ze heeft getracht te acherhalen wat er precies is gebeurd. Vervolgens heeft zij een tuchtklacht ingediend tegen de geneeskundigen die betrokken zijn geweest bij haar operatie en de verpleegkundigen die haar postoperatief hebben behandeld tot aan haar ontslag uit het ziekenhuis. De zaken zijn apart van elkaar behandeld. De overige tuchtprocedures hebben de volgende kenmerken: G2014/49, G2014/53, VP2014/18, VP2014/19, VP2014/20, VP2014/21 en VP2014/22.

3. De klacht

3.1 Algemeen

Klaagster ontwaakte na afloop van de galblaasoperatie op de verkoeverkamer met erg veel pijn op de borst. Ze meldde dit aan de verkoeververpleegkundige, maar er werd niet op gereageerd. Wel werd haar gevraagd of ze pijn in haar buik had. Klaagster zei dat de pijn in haar buik werd overschaduwd door de pijn in haar borst. Ze vroeg of er misschien iets misgegaan was tijdens de operatie, maar deze vraag bleef onbeantwoord. Haar echtgenoot had te horen gekregen van de verpleegkundige die hem belde dat de operatie geslaagd was en dat er geen bijzonderheden waren. Klaagster werd verplaatst naar de verpleegafdeling, waar ze nog steeds veel pijn had en waar ze dezelfde vraag stelde, die ook daar niet werd beantwoord. Ze werd verzocht te wachten tot de volgende ochtend, want dan zou de chirurg bij haar langskomen. Gedurende de nacht kon klaagster nauwelijks slapen vanwege benauwdheidsklachten waarop rond 05:00 uur werd besloten een hartfilmpje te maken. De dienstdoende arts op dat moment beantwoordde klaagsters vragen over de pijn op haar borst evenmin. Later zou blijken dat hij op dat moment in de decursus had genoteerd dat klaagster niet op de hoogte was van de reanimatie. Rond 08:00 uur was G bij haar en vertelde haar over de hartmassage en dat ze een asystolie had gehad tijdens de operatie. Later die dag sprak ze verweerder. Hij zei dat G ten onrechte de indruk had gehad dat klaagster een asystolie had. Klaagster vertelde G ’s middags wat ze van verweerder had gehoord. G was het niet eens met zijn versie. Klaagster werd vervolgens zonder cardiologisch onderzoek ontslagen uit het ziekenhuis. Het hele voorval en de elkaar tegensprekende artsen hadden haar veel stress en onzekerheid bezorgd. Ook vreesde ze dat haar leven wellicht in gevaar was vanwege een eventuele hartafwijking.

3.2 De klachtonderdelen

3.2.1 Eerste klachtonderdeel: onjuiste/onvolledige informatieverstrekking

Klaagster verwijt alle betrokkenen, onder wie verweerder, dat zij haar onjuiste dan wel onvolledige informatie hebben verstrekt. Er is geen open kaart gespeeld. Zelfs verweerder niet, hoewel hij op 17 september 2013 in ieder geval meedeelde dat er ten onrechte was gereanimeerd. Over een losse kabel heeft ook hij het namelijk niet gehad. Daarnaast heeft hij ten onrechte beweerd dat anesthesiemedewerker H bij haar langs zou zijn geweest op de verkoever. Pas maanden na de operatie, in de brief van 27 maart 2014 van de klachtenfunctionaris, werd vermeld dat er waarschijnlijk een ECG-kabel had losgezeten en dat ze geen asystolie had gehad. Het lukte klaagster voorts met moeite om het anesthesieverslag te krijgen, andere delen van het medisch dossier heeft ze niet op eigen verzoek ontvangen. En waarom staat in het operatieverslag en anesthesieverslag ‘geen complicaties’? Niet alleen klopt het laatste niet, maar verweerder kan überhaupt niet bewijzen dat hij niet aanwezig was bij het incident, zoals hij beweert.

3.2.2 Tweede klachtonderdeel: onterechte hartmassage

Tijdens de onterechte hartmassage is er een scherf van klaagsters borstbeen afgebroken. Hiervan ondervindt zij nog steeds hinder. Klaagster houdt verweerder hiervoor mede verantwoordelijk, ondanks dat hij stelt niet bij het incident betrokken te zijn geweest. Als verweerder klaagster alleen maar heeft ingeleid en daarna vertrok, had dat uit de verslaglegging moeten blijken.

3.2.3 Derde klachtonderdeel: onvoldoende nazorg

Klaagster verwijt alle aangeklaagden, onder wie verweerder, dat zij te kort zijn geschoten in hun zorgverlening jegens haar. Zij had erg veel pijn na de operatie en had graag meer/eerder nazorg ontvangen. Ze heeft herhaaldelijk gemeld dat ze veel pijn op de borst had, zonder dat iemand daar adequaat op reageerde.

3.2.4 Vierde klachtonderdeel: onjuiste/onvolledige verslaglegging

Klaagster verwijt alle aangeklaagden, onder wie verweerder, dat het medisch dossier onvoldoende melding maakt van het incident. Overal staat dat er geen bijzonderheden waren. Verder geldt dat in de medische verslaglegging, waaronder de anesthesieverslaglegging, niets is vermeld over een losse kabel, een eventueel fractuurtje, de noodoproep, de (namen van de) anesthesiologen die G hebben geassisteerd tijdens de operatie, noch over eventuele nazorg. Ook is er niets te vinden over een reanimatieoproep tijdens de operatie.

4. Het verweer

4.1 Algemeen

Op 16 september 2013 heeft verweerder, als arts-assistent in opleiding tot anesthesioloog, onder supervisie van anesthesioloog I klaagster rond 12:20 uur ingeleid voor een operatie. De anesthesiemedewerkster was mevrouw H. Om 12:45 uur zijn verweerder en I samen vertrokken. De verantwoordelijkheid was overgedragen aan F. Mevrouw H bleef in de OK. F had op dat moment de supervisie over twee OK’s. Bij dit ‘twee tafel’-systeem vindt de ondersteuning plaats door twee anesthesiemedewerkers. Zij kunnen indien nodig de anesthesioloog raadplegen. Verweerder heeft vernomen dat F op een gegeven moment werd opgeroepen voor een reanimatiesituatie. F kwam snel en zag dat verschillende patiëntmetingen niet overeenkwamen met een reanimatiesituatie. Hij vroeg G daarom de hartmassage te stoppen. Ook in de opgeslagen meetgegevens van vóór de reanimatie werd geen reanimatie-indicatie gevonden. De enige afwijkende bevindingen waren één of twee losgeraakte ECG-kabels en een vals asystoliebeeld. F deelde het chirurgische team mee dat er waarschijnlijk op onjuiste gronden was besloten tot reanimatie.

De volgende ochtend werd verweerder bij klaagster gevraagd. Alvorens hij naar haar toe ging, nam hij alles nog even met F door. Verweerder was niet op de hoogte dat G eerder die ochtend klaagster had verteld dat ze een asystolie had gehad en kortdurend gereanimeerd was. Klaagster vertelde hem dit en maakte zich veel zorgen daarover. Verweerder vertelde haar vervolgens wat hij van F had gehoord. Hij verzekerde haar dat er geen reden was om aan te nemen dat er iets mis met haar was. Klaagster wist niet goed wie ze nu moest geloven, verweerder of G. Verweerder probeerde haar te overtuigen van wat hij had gehoord. Van het voorgaande heeft hij ook een notitie gemaakt in het elektronisch ziekenhuisinformatiesysteem bij de complicatieregistratie. Daarna vond er overleg met F en H plaats. H zei klaagster op de verkoever al te hebben ingelicht, maar hiervan zitten geen aantekeningen in het dossier. Overigens merkt verweerder op dat de verkoever wellicht niet de beste plek is voor zo’n gesprek. Ook sprak verweerder met G over hun verschillende versies en G zou opnieuw gaan praten met klaagster. Hierbij was verweerder niet betrokken. Medio maart 2014 vernam hij van de onvrede bij klaagster.

4.2 Verweer per klachtonderdeel

4.2.1 Verweer aangaande het eerste klachtonderdeel: onjuiste/onvolledige informatieverstrekking

Verweerder bestrijdt dat hij klaagster verkeerd of onvolledig heeft geïnformeerd. Hij heeft klaagster op 17 september 2013 verteld wat hij van F heeft gehoord. Hij betwist dat hij niets over een losse ECG-kabel zou hebben gezegd, hierover heeft hij wel met klaagster gesproken. Voorts heeft H tegen hem gezegd dat zij bij klaagster langs was geweest. Dit heeft hij zo te goeder trouw doorgegeven aan klaagster. Wat de melding ‘geen complicaties’ in het complicatieregister betreft, geldt dat je daar slechts kon kiezen uit een gelimiteerd aantal complicaties en die van klaagster was niet een van de mogelijkheden. Aangaande het feit dat het dossier de indruk wekt dat verweerder betrokken was bij de operatie, merkt verweerder het volgende op. Ten tijde van de operatie registreerden zorgprofessionals hun naam in het elektronisch verslagleggingsysteem indien zij betrokken waren bij een operatie. Meestal is de anesthesioloog tijdens de gehele operatie verantwoordelijk. Hier was dat niet het geval en voor zover hij weet, was het systeem niet zodanig ingericht dat je daarin kon aangeven dat je halverwege de operatie de verantwoordelijk overdroeg. Als dit wel mogelijk was, was het in ieder geval niet gebruikelijk dit te doen. Om 13:00 uur opent de preoperatieve screeningspolikliniek. Bij operaties die dit tijdstip overlappen, gebeurde het vaker dat de anesthesioloog de verantwoordelijkheid tegen 13:00 uur overdroeg aan een tweede, zodat de eerste het spreekuur kon doen. In zo’n geval was het gebruikelijk dat beide namen als verantwoordelijke anesthesiologen stonden geregistreerd. Het is verweerder echter onduidelijk waarom de naam F nergens staat, wellicht is dit vergeten.

4.2.2 Verweerder aangaande het tweede klachtonderdeel: onterechte hartmassage

Voor de verwijten die betrekking hebben op het plaatsvinden van het incident geldt dat verweerder er niet bij betrokken was.

4.2.3 Verweer aangaande het derde klachtonderdeel: onvoldoende nazorg

Ook hier geldt dat verweerder geen verwijt gemaakt kan worden. Het was vanwege de minimale betrokkenheid bij de operatie niet aan verweerder om nazorg te leveren.

4.2.4 Verweer aangaande het vierde klachtonderdeel: onjuiste/onvolledige verslaglegging

Wat betreft de verwijten aangaande de onvolledige informatie en de verdraaiing van feiten et cetera geldt dat verweerder als anesthesioloog in opleiding niet betrokken is bij klachtenafhandeling, maar hij had hier desgevraagd wel een rol in willen spelen. Tot medio maart 2014 werd hij niet benaderd in verband met de klachten van klaagster. Toen hij wel benaderd werd (door I), heeft hij op haar verzoek zijn herinneringen op papier gezet.

Wat betreft het verwijt dat pas maanden na het incident duidelijk is geworden dat het misschien allemaal door een los kabeltje kwam, geldt dat verweerder vermoedt dat Petersen deze oorzaak van de ‘vlakke lijn’ op de apparatuur kennelijk onvoldoende duidelijk heeft kunnen overbrengen op G in de OK. Een betere ‘sign out’ kan in dit soort gevallen veel onduidelijkheden voorkomen. Verweerder heeft vernomen dat deze procedure inmiddels ook is verbeterd.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Het College wijst er allereerst op dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Getuigenverklaring dr. F

F heeft ter zitting – zakelijk weergegeven – het volgende verklaard.

De overdracht van de anesthesie-supervisie vindt in het algemeen plaats door allereerst de anesthesiemedewerker te melden dat de ‘narcose wordt overgenomen’. Daarna vindt de overdracht mondeling plaats tussen de inleider en de ‘overnemer’. Dit wordt niet digitaal vastgelegd, omdat het digitale verslagleggingssysteem hiervoor niet goed uitgerust is. In deze casus gebeurde er na de overdracht het volgende. Zo’n vijf à tien minuten nadat ik de supervisie had overgenomen, volgde er een noodoproep via de intercom. Zo’n noodoproep houdt in dat vanuit de OK door de intercom wordt gezegd “reanimatie kamer ...” of “anesthesioloog naar kamer …”. Iets soortgelijks, ik weet niet meer wat exact de formulering was, werd ook op 16 september 2013 gezegd. Binnen enkele seconden was ik op de OK. G was met reanimeren bezig. Ik kon op de monitor het hartritme niet goed zien, maar wel dat klaagster een pols en circulatie had. Dat past niet bij een reanimatiesetting en daarom vroeg ik G te stoppen met de hartmassage. Patiënte (klaagster) had volgens mij geen asystolie. G stopte en snel daarna kwamen we erachter dat er een ECG-kabel los zat. Dat kan gebeuren. U vraagt mij of de reanimatie er zelfs toe kan leiden dat er een kabel los schiet. Ik houd dat inderdaad voor mogelijk. Op uw vraag wat voor ECG-signaal er wordt afgegeven gedurende een asystolie als de kabels gewoon vast zitten, luidt mijn antwoord dat er dan een nullijn te zien is. Of dit signaal ook afgegeven kan worden bij een of meer losse kabels, durf ik niet met zekerheid te zeggen. Daarvoor schiet mijn technische kennis van de apparatuur te kort. Op uw vraag of ik kan verklaren waarom de BIS-waarde tussen 13:01 uur en 13:02 uur plotseling van 37 naar 70 steeg en waarom de respiration rate in dezelfde tijd van 17 naar 33 steeg, antwoord ik dat dit vermoedelijk door de hartmassage werd veroorzaakt. U houdt mij voor dat de heart rate (hartslag) niet is geregistreerd tussen 13:02 en 13:05 uur. U vraagt mij of deze interval mogelijk duidt op een losse ECG-kabel en of de betreffende kabel wellicht is losgeschoten als gevolg van de reanimatie. Ik kan dat niet met zekerheid zeggen, maar ik sluit het niet uit.

Op uw vraag hoe de communicatie met de andere betrokkenen na afloop van de operatie is geweest, kan ik u zeggen dat ik met G over de reanimatie heb gesproken. Ik was niet aanwezig bij de overdracht van patiënte naar de verkoever, dus ik heb geen verkoevermedewerker over de reanimatie gesproken. Er is ook niets over vastgelegd. In mijn optiek was dat niet nodig. Het was gelukkig goed afgelopen en er was daarom niets meer aan de hand. Het leek me ook niet nodig patiënte op de verkoever in te lichten, dat zou haar alleen maar onnodig van streek hebben gemaakt. Daarnaast zijn patiënten op de verkoever vaak nog ‘high’ op de narcosemiddelen en dus niet zo goed aanspreekbaar. Ik ben overigens bekend met de richtlijn ‘Het Peroperatieve Traject’ van 2011, zoals u mij vraagt. U vraagt mij of de afstemming met de chirurg, zoals in de richtlijn wordt voorgeschreven, niet beter had gekund. Ik meende dat de afstemming voldoende was, omdat er verder geen klachten waren bij patiënte. Waarom ik geen cardioloog in consult heb gevraagd, weet ik niet meer precies. Ik vermoed dat dat mij destijds niet noodzakelijk leek. Op uw vraag of er een complicatieregistratie is, luidt mijn antwoord bevestigend. Ik heb het voorval echter niet als complicatie daarin vastgelegd. Niet ik, maar C had de narcose ingeleid. Ik heb na afloop een en ander met C besproken en ik ben er verder niet meer bij betrokken geweest. Dat patiënte veel pijn had op de verkoever, is mij toen niet verteld. Als ik dat destijds had geweten, had ik wel actie ondernomen. U vraagt mij waarom ik geen ECG heb laten maken na deze operatie. Ik ging ervan dat er óf alleen maar een kabel losgezeten had óf dat er een asystolie was ontstaan als gevolg van een externe prikkel van het zenuwstelsel. In beide gevallen was er mijns inziens geen aanleiding voor de veronderstelling dat patiënte een zwak hart of iets dergelijks zou hebben. Een ECG leek mij dus niet noodzakelijk.

In maart 2014 heeft er een intern overleg plaatsgevonden waarbij ik aanwezig was. De conclusie van dit overleg was dezelfde als in september 2013, namelijk dat een losse ECG-kabel de oorzaak van dit incident is geweest. Dat de klachtenbemiddelaar vond dat het incident zo ernstig was dat het als een calamiteit moest worden beschouwd, staat mij niet meer bij.

U vraagt mij of ik – vanwege de emotionele impact van een reanimatie op alle betrokkenen – heb overwogen contact met patiënte te zoeken na de operatie. Ik heb ervoor gekozen haar niet op te zoeken omdat ze mij nog nooit had gezien en omdat ze mogelijk niet goed aanspreekbaar zou zijn op verkoever. Daarnaast ging ik ervan uit dat G wel contact met haar zou hebben. Achteraf denk ik dat ik patiënte beter wel had kunnen bezoeken.

5.3 Relevante passages uit de richtlijn ‘Het Peroperatieve Traject’ (oktober 2011) (hierna: de richtlijn)

7.2 Operatie

(…)

Het aflossen van instrumenterenden en anesthesiemedewerkers tijdens de ingreep dient zoveel mogelijk voorkomen te worden. Indien toch de verwachting is dat instrumenterenden of anesthesiemedewerkers worden afgelost tijdens de operatie wordt dat bij de time out gemeld.

(…)

Aanbeveling

Tijdens de operatie vindt communicatie plaats tussen de operateur en anesthesioloog op ten minste de volgende momenten:

- bij start en einde ingreep;

- bij alle gebeurtenissen die raken aan de activiteit van de ander, of die van belang zijn voor de conditie of veiligheid van de patiënt.

De hierboven genoemde momenten en de hieraan gerelateerde communicatie tussen operateur en anesthesioloog worden geregistreerd, zodat essentiële informatie later terug te vinden is.

In het verslag moeten minimaal de hierboven genoemde momenten (inclusief complicaties) worden vastgelegd en de communicaie met betrekking tot deze momenten.

(…)

8. Sluiting wond en uitleiding

(…)

Aanbeveling

Stopmoment V: sign out voor verlaten operatiekamer

Voordat de patiënt de operatiekamer verlaat, vindt er een sign out plaats op de operatiekamer in aanwezigheid van het hele team. Minimaal wordt besproken en vastgelegd: essentiële informatie over de verrichte procedure, telling materialen, afspraken met betrekking tot postoperatieve zorg. De operateur is ervoor (eind)verantwoordelijk dat het stopmoment wordt uitgevoerd en wordt vasgelegd.

(…)

Aanbeveling

Direct na de ingreep dient essentiële informatie (chirurgisch en anesthesiologisch) over de verrichte operatie vastgelegd te zijn en beschikbaar voor alle bij de postoperatieve zorg betrokken personen.

(…)

5.4 Eerste klachtonderdeel: onjuiste/onvolledige informatieverstrekking

5.4.1 Asystolie en/of losse ECG-kabel

Van belang voor de beoordeling van dit klachtonderdeel is om allereerst vast te stellen wat er tijdens de operatie nu precies is gebeurd. Is er werkelijk een asystolie opgetreden of heeft een storing van de apparatuur als gevolg van een losse ECG-kabel ten onrechte die indruk gewekt? De patiëntmetingen tijdens de operatie – voor zover hier relevant – laten het hierna te beschrijven beeld zien.

Allereerst de BIS (bispectrale index) -waarde, deze waarde correleert met de mate van anesthesie en wordt bijgehouden door de BIS-monitor waarmee het bewustzijns- en sedatieniveau van een patiënt wordt bewaakt. 0 correspondeert met diepe narcose en 100 met een volledig wakker bewustzijn. Een ‘BIS-waarde’ tussen de 40 en 60 duidt op een goede narcose. Tot 13:01:38 uur werden er normale BIS-waarden geregistreerd. Tussen 13:01:38 uur en 13:02:10 steeg de BIS-waarde ineens van 37 naar 70.

Vervolgens de respiration rate (de ademhalingfrequentie), een waarde die bij een volwassene in slaap normaliter tussen 12 en 16 varieert. Bij klaagster steeg deze waarde tussen 13:02:08 en 13:02:10 van 17 naar 33.

Het voorgaande betekent derhalve dat klaagster om 13:02:10 uur ineens een sterk verhoogd bewustzijnsniveau en een sterk verhoogde ademhalingsfrequentie had, beide niet corresponderend met de eerdere stabiele waarden van de BIS en de respiration rate. Naar alle waarschijnlijkheid werden deze plotselinge forse stijgingen veroorzaakt doordat klaagster op dat moment gereanimeerd werd. Dat betekent dat er vóór 13:02:10 uur een aanleiding moet zijn geweest om klaagster te gaan reanimeren. Aangenomen moet worden dat die aanleiding niet bestond in een foutief asystoliealarm als gevolg van een losse ECG-kabel. Enerzijds is namelijk niet aannemelijk dat de apparatuur überhaupt nog een dergelijk alarm afgeeft als een of meer kabels los zitten (er is geen ECG-weergave), meer waarschijnlijk is dat er op zo’n moment in het geheel geen beeld (ECG-weergave) meer te zien is op de monitor. Anderzijds is evenmin aannemelijk dat er in geval van een losse ECG-kabel nog registratie van de hartslag plaatsvindt. En van klaagster werd tot en met 13:02:47 uur een hartslag geregistreerd, daarna enkele minuten niet meer, tot de eerstvolgende registratie weer plaatsvond om 13:05:49 uur. Het College acht het zeer waarschijnlijk dat deze interval het gevolg van een (gedeeltelijke) loskoppeling van de ECG-apparatuur van klaagsters lichaam is geweest, zoals bijvoorbeeld door een losse ECG-kabel. Ervan uitgaande dat het inderdaad een losse kabel betrof, dan betekent dit dat deze kabel is losgeraakt tijdens een reeds aangevangen reanimatie of vlak daarna. Een plausibele verklaring hiervoor is dat onbedoeld een kabel kan losraken als gevolg van alle hectiek rondom de operatietafel tijdens een reanimatiesetting, alsmede door de fysieke kracht die voor hartmassage is vereist. De conclusie dient derhalve te luiden dat een ECG-kabel enkele minuten is losgeraakt van het lichaam als gevolg van een eerder gestarte reanimatie. Die eerder aangevangen reanimatie vond plaats naar aanleiding van een door de apparatuur afgegeven asystoliemelding. Nu vaststaat dat de asystoliemelding werd afgegeven toen de ECG-kabels nog vast zaten en er geen redenen zijn om aan te nemen dat de afgegeven asystoliemelding op een andersoortige systeemfout berustte, is er geen grond aanwezig om te twijfelen aan de juistheid van de betreffende melding. Dit betekent dat het ervoor dient te worden gehouden dat bij klaagster op 16 september 2013 een asystolie is opgetreden, en wel na 13:01:46 uur (toen werd er nog een hartslag gemeten) en vóór 13:02:10 uur (toen de reanimatie gestart was). Om 13:02:47 uur werd er weer een hartslag gemeten, wat erop duidt dat klaagster toen gereanimeerd was.

5.4.2 Onjuiste/onvolledige informatieverstrekking

Gezien het onder 5.4.1 overwogene geldt dat verweerder klaagster onjuist heeft geïnformeerd toen hij haar vertelde dat zij geen asystolie had gehad. Echter, nu hij te goeder trouw afging op wat F hem had verteld en aannemelijk is dat hij klaagster ook informeerde over de herkomst van de informatie, treft hem in deze geen tuchtrechtelijk verwijt. Wat betreft de vraag of hij nu wel of niet over een losse ECG-kabel heeft gesproken en of hij al dan niet ten onrechte zou hebben gemeld dat H bij klaagster langs zou zijn geweest, geldt – wat hiervan verder ook zij – dat de versies van beide partijen uiteenlopen. Nu het dossier hierover geen uitsluitsel biedt, komt het College reeds hierdoor tot de vaststelling dat de gegrondheid van klaagsters stelling niet is komen vast te staan. Dit eerste klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

5.5 Tweede klachtonderdeel: onterechte hartmassage

Het College acht het aannemelijk dat verweerder niet meer betrokken was bij de operatie op het moment waarop bij klaagster een asystolie optrad, ook al blijkt dit niet uit de verslaglegging. Reeds vanwege dit gegeven kunnen hem geen verwijten worden gemaakt aangaande de hartmassage. Dit tweede klachtonderdeel is eveneens ongegrond.

5.6 Derde klachtonderdeel: onvoldoende nazorg

Ook hier geldt dat verwijten aan verweerders adres falen vanwege zijn beperkte betrokkenheid bij de operatie en de postoperatieve fase. Het derde klachtonderdeel is tevens ongegrond.

5.7 Vierde klachtonderdeel: onjuiste/onvolledige verslaglegging

Het College merkt op dat de ingebrachte anesthesiologische verslaglegging te wensen overlaat. Niet alleen is de verslaglegging onvolledig, maar ook heeft er geen deugdelijke vastlegging plaatsgevonden van de overdracht van de verantwoordelijkheid tijdens de operatie. Aannemelijk is dat het hier geen incident betreft, maar dat een kwalitatief goede verslaglegging onvoldoende is geborgd binnen de afdeling Anesthesiologie van het ziekenhuis, waar verweerder overigens inmiddels niet meer werkzaam is. Het functioneren van de betreffende afdeling verdient naar het oordeel van het College, in dit opzicht althans, verbetering. In redelijkheid kan verweerder aangaande dit klachtonderdeel echter geen persoonlijk verwijt worden gemaakt. Dit betekent dat ook dit laatste klachtonderdeel faalt.

6. Slotsom

Het voorgaande leidt tot de slotsom dat de klachtonderdelen ongegrond zijn.

7. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

verklaart de klacht in al zijn onderdelen ongegrond en wijst deze af.

Aldus gegeven door:

prof. mr. L. Timmerman, voorzitter,

mr. dr. L. Groefsema, lid-jurist,

dr. H.D. de Boer, lid-geneeskundige,

drs. H.R. van Dop, lid-geneeskundige,

dr. P.C.M. Verbeek, lid-geneeskundige,

bijgestaan door mr. L.C. Commandeur, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 27 januari 2015 door mr. J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, voorzitter, in tegenwoordigheid van voornoemde secretaris.

De secretaris: De voorzitter:

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.