ECLI:NL:TGZREIN:2015:94 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1501a

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2015:94
Datum uitspraak:	19-11-2015
Datum publicatie:	20-11-2015
Zaaknummer(s):	1501a
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Huisarts wordt verweten dat zij diagnose te laat heeft gesteld waardoor de (verstandelijk beperkte) patiënte onnodig heeft geleden; dat zij onvoldoende informatie heeft verstrekt aan klaagster (mentor van patiente), dat zij geen contact heeft opgenomen met de in palliatieve zorg gespecialiseerde AVG (Arts Verstandelijk Gehandicapten) van de instelling en dat zij haar overdracht tijdens haar vakantie niet afdoende heeft geregeld. Ongegrond.

Uitspraak: 19 november 2015

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 2 januari 2015 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

tegen:

[C]

huisarts

werkzaam te [B]

verweerster

gemachtigde mr. A. Tingen te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift en de aanvulling daarop

- het verweerschrift

- de brief van de gemachtigde van verweerster met bijlage van 16 april 2015

- de pleitnotities overgelegd door klaagster en de gemachtigde van verweerster.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 7 oktober 2015 behandeld, gelijktijdig met de zaak onder nummer 1501b. Partijen waren aanwezig, verweerster bijgestaan door haar gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster was de nicht en mentor van mevrouw [D] (geboren in 1933), hierna: patiënte. Patiënte woonde in een gezinsvervangend tehuis, hierna: de instelling. Zij was verstandelijk beperkt.

Verweerster heeft een eigen huisartsenpraktijk met een huisarts in loondienst. Zij was sinds 2007 de vaste huisarts van patiënte. De dagelijkse zorg voor patiënte werd verleend door een team van verzorgenden van de instelling, waaronder een persoonlijk begeleider die tevens het centrale aanspreekpunt voor klaagster was. Naast het team van verzorgenden was er een team van verpleegkundigen (het ISA-team) dat bij patiënte langskwam voor het verwisselen van de katheter en het geven van klysma’s.

Op verzoek van verweerster was sinds 2011 ook een arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG) ter ondersteuning van verweerster bij de zorg betrokken. Verweerster was en bleef hoofdbehandelaar.

Patiënte was deliergevoelig, had regelmatig last van terugkerende urineweginfecties en had sinds 2011 een katheter. Zij had recidiverende buikklachten bij een dolichocolon, vastgesteld in maart 2011. Eind 2011 verbleef zij enige tijd op de afdeling geriatrie van het ziekenhuis. Vanwege spasticiteit van haar extremiteiten was zij beperkt mobiel; zij verbleef grotendeels in bed en in haar rolstoel, waardoor decubitusplekken ontstonden en blaarvorming op de plekken van de katheter. Zij had last van neuropatische pijnen waarvoor zij pijnstilling kreeg. Zij had ook, in overleg met de psychiater, medicatie gehad tegen depressiviteit.

Vanwege een recidiverend ileusbeeld werd zij diverse malen opgenomen op de afdeling interne geneeskunde van het ziekenhuis.

In verband met darmklachten was zij in oktober 2013 enige tijd opgenomen in het ziekenhuis.

Op 12 november 2013 nam de verzorging van de instelling contact op met verweerster over terugkerende buikklachten van patiënte. In overleg met de AVG werd afgezien van een operatie en werd een conservatief beleid afgesproken, waarbij aan de orde is geweest de mogelijkheid om met morfine te starten als de situatie verergerde. In het MDO van

19 november 2013 werd dit beleid bevestigd en gespecificeerd. Klaagster heeft de volgende dag per e-mail een verslag van het MDO-overleg ontvangen.

Nadat in de daaropvolgende periode in een verslechterende situatie diverse consulten door verweerster hadden plaatsgevonden, werd patiënte opnieuw besproken in een MDO van

28 januari 2014, waarbij ook klaagster aanwezig was. Daar kwam aan de orde dat patiënte persisterend aangaf zo niet meer te willen leven en dat deze wens voor iedereen invoelbaar was. Afgesproken werd dat zou worden nagegaan wat de mogelijkheden waren voor euthanasie bij verstandelijk beperkten. Het beleid zou primair gericht worden op comfort.

Op 4 februari 2014 had verweerster over de mogelijkheden van euthanasie contact met de KNMG, waaruit zij vernam dat wilsbekwaamheid noodzakelijk was en er ernstige twijfels waren of aan de zorgvuldigheidseisen zou kunnen worden voldaan omdat het moeilijk zou zijn om dieptegesprekken te houden en voldoende consistentie in het verzoek te vinden.

Op 6, 7 en 10 februari 2014 vonden consulten door verweerster plaats wegens toenemende angst en verwardheid bij patiënte, waarbij (onder andere) de haldol en amitryptiline werden verhoogd. Op 17 februari 2014 werd verweerster geconsulteerd wegens braken en stelde zij, na onderzoek en uitsluiten ileus, een expectatief beleid in. Op 21 februari 2014 belde de persoonlijk begeleider van patiënte dat de ontlasting gitzwart was en dat patiënte veel slijm produceerde met sliertjes bloed. Verweerster stelde de diagnose maagbloeding en besloot conform het afgesproken beleid de symptomen te accepteren als patiënte er weinig last van ondervond. Er waren ook delierklachten, waaronder patiënte volgens de verzorgende gelaten was, in verband waarmee verweerster adviseerde desnoods 5 mg haloperidol extra te geven en zo nodig de psychiater in te schakelen. Dezelfde dag heeft verweerster over de medicatie ook nog een collega-huisarts geraadpleegd.

Op 24 februari 2014 belde klaagster dat patiënte meer pijn had, nogmaals oud bloed had gebraakt en een dunne en zwarte ontlasting had.’s Middags stuurde de persoonlijk begeleider van patiënte een mail aan verweerster waarin onder meer staat:

“[E] wordt steeds grauwer. Ze is veel moe en haar algemene gesteldheid gaat hard achteruit. Ons inziens is ze stervende maar het is moeilijk in te schatten hoe ver ze in dit proces is.” Verweerster heeft contact gezocht met klaagster en in de namiddag heeft verweerster een visite bij patiënte gedaan. Patiënte had veel last van buikpijn en wilde een spuitje om te sterven. Verweerster noteerde dat sprake was van een preterminale fase en een maagbloeding, met als plan:

“P Geen behandeling meer. Advies toch met fentanyl te starten, met zeer goede controle van buikklachten. Overleg palliatief team over mogelijkheden dormicum. Cubistat voeding stoppen. Omeprazol continueren, willen dit graag in de avond gaan geven. Co telefonisch.”

In het medisch dossier staat dat verweerster de daarop volgende dagen vergeefs heeft getracht klaagster telefonisch te bereiken. In een mailwisseling tussen verweerster en de AVG van

25 februari 2014 meldde de AVG dat een collega-AVG bij de instelling die zich gespecialiseerd had in palliatieve zorg graag betrokken wilde worden in het palliatieve traject, met vermelding van haar telefoonnummer. In deze mailwisseling staat ook dat verweerster deze arts de volgende dag zou bellen en verder wordt uitgewisseld dat de AVG de volgende dag een week met vakantie zou zijn en ook verweerster de week daarop met vakantie was. Op 28 februari 2014 heeft verweerster een laatste visite bij patiënte afgelegd; patiënte gaf meer pijn in haar buik aan. Verweerster handhaafde haar beleid. Diezelfde dag heeft ze vergeefs geprobeerd de AVG met specialisatie palliatief beleid telefonisch te bereiken. Verweerster is daarna met vakantie gegaan. De zorg voor patiënte ging over op de andere, waarnemende huisarts van haar praktijk, via de mogelijkheid om kennis te nemen van het dossier. Tijdens haar vakantie werd zij, conform haar verzoek, wel per e-mail van de ontwikkelingen bij patiënte op de hoogte gehouden. Op 4 maart 2014, tijdens haar vakantie, heeft verweerster, als reactie op een e-mail van de persoonlijk begeleider van 3 maart 2014, aan de betrokken AVG en de gespecialiseerde AVG advies gevraagd over de medicatie.

Op 4 maart 2014 is patiënte overleden.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerster dat zij:

a) een te late diagnose heeft gesteld betreffende het ziekteverloop van patiënte, die daardoor onnodig heeft geleden. Een delier is niet afdoende behandeld;

b) onvoldoende informatie heeft verstrekt over de behandeling van patiënte. Zij heeft verzuimd klaagster als mentor, bewindvoerder en familielid volledig op de hoogte te houden van de zorgwekkende toestand waarin patiënte verkeerde;

c) geen contact heeft opgenomen met de binnen de instelling in palliatieve zorg gespecialiseerde AVG;

d) de overdracht tijdens haar vakantie niet afdoende heeft geregeld, ondanks het aandringen van klaagster dit wel te doen.

4. Het standpunt van verweerster

Ad a)

Verweerster heeft op basis van de bij haar bekende situatie op 24 februari 2014 vastgesteld dat sprake was van een preterminale fase. Verweerster heeft op dat moment niet de inschatting gemaakt dat sprake was van een levensverwachting van maximaal 14 dagen, op grond waarvan palliatieve sedatie kon worden ingezet. Een dergelijke inschatting is moeilijk te maken. Dat achteraf bezien patiënte binnen die termijn is overleden, kon verweerster op dat moment niet weten. Ook de andere zorgverleners hebben deze inschatting niet gemaakt. Van onnodig laten lijden is geen sprake geweest. Verweerster heeft alles in het werk gesteld om het met klaagster en de AVG overeengekomen beleid dat gericht was op het bieden van een zo goed mogelijke zorg met maximaal comfort naar eer en geweten uit te voeren.

De delieren zijn afdoende behandeld, conform het in overleg met klaagster, de AVG en de persoonlijk begeleider vastgestelde beleid. De mildere delieren zijn niet behandeld omdat patiënte hierdoor niet oncomfortabel was. De ernstige delieren zijn behandeld met een antibioticum en later met haldol en amytriptiline. De doseringen zijn op geleide van de klachten verhoogd.

Ad b)

De contacten met klaagster verliepen veel via de persoonlijk begeleider van patiënte. Dat is bij een gezinsvervangend tehuis niet ongebruikelijk. De e-mailcontacten van verweerster met de AVG en de persoonlijk begeleider werden aan klaagster doorgestuurd. Het laatste MDO vond plaats in aanwezigheid van klaagster, die ook instemde met het daar afgesproken beleid dat gericht was op comfort. Op 24 februari 2014 is hierover nog telefonisch contact tussen verweerster en klaagster geweest. Op 28 februari 2014 heeft verweerster klaagster nog gesproken over de situatie van patiënte.

Ad c)

Eerst op 25 februari 2014 is verweerster door de AVG op de hoogte gesteld van de aanwezigheid van een in palliatieve zorg gespecialiseerde AVG binnen de instelling. De AVG heeft deze collega-AVG toen toegevoegd aan de e-mailwisseling met verweerster. Verweerster heeft op 28 februari 2014 contact proberen op te nemen met de collega-AVG, maar kreeg haar niet te pakken. Zij heeft wel gevraagd contact met haar op te nemen maar in verband met haar vakantie heeft dit contact niet meer plaatsgevonden.

Ad d)

Verweerster heeft duidelijke aantekeningen gemaakt in het dossier aangaande het afgesproken beleid bij patiënte en de bevindingen tijdens het laatste consult. Aangezien het haar verwachting was dat patiënte na haar vakantie nog in leven zou zijn, heeft zij geen specifieke instructies nagelaten voor haar waarnemer. Dat is ook niet gebruikelijk bij (pre)terminale patiënten. Daarbij komt dat ook de AVG, die weer terug was van vakantie en de persoonlijk begeleider op de hoogte waren van de afspraken rond patiënte. Verweerster heeft gevraagd om haar tijdens haar afwezigheid via e-mail op de hoogte te houden van de ontwikkelingen. De continuïteit van de zorg was op deze manier voldoende gewaarborgd.

5. De overwegingen van het college

Ad a)

Het college is van oordeel dat het handelen van verweerster in deze complexe zaak in velerlei opzichten getuigt van betrokkenheid en professionaliteit. Dank zij de meer dan gemiddeld goede dossiervoering is het beloop van de behandeling goed te volgen.

Het college is op basis hiervan tot het oordeel gekomen dat tot en met 24 februari 2014, toen verweerster een maagbloeding vaststelde en op grond daarvan concludeerde tot het intreden van de preterminale fase, de zorg voor patiënte voldoet aan de wettelijke en professionele maatstaven. De diagnose maagbloeding was juist en werd tijdig gesteld, meteen na zwart braken en zwarte ontlasting.

Uit het hiervoor omschreven oordeel van het college over het handelen van verweerster tot en met 24 februari 2014 vloeit voort dat het college de klacht over het niet juist behandelen van delieren van patiënte ook niet gegrond acht.

Ad b)

Er zijn vele contactmomenten met klaagster geweest, zowel rechtstreeks tussen verweerster en klaagster als via de persoonlijk begeleider van patiënte. De contacten verliepen via e-mail, telefoon of persoonlijk. Het college heeft uit het dossier bepaald niet de indruk gekregen dat klaagster niet op de hoogte is gesteld van het beleid en de behandelingen betreffende patiënte.

Verweerster heeft aan klaagster niet een ander beeld van de inderdaad zorgwekkende toestand van patiënte gegeven dan het beeld dat zij zelf daarvan had.

Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Ad c)

Verweerster heeft, voordat zij met vakantie ging, vergeefs geprobeerd de gespecialiseerde AVG te bereiken. Ondersteuning door deze gespecialiseerde AVG was op dat moment, gelet op de inschatting van de situatie van patiënte, niet acuut noodzakelijk. Het feit dat verweerster enkele dagen heeft gewacht voordat zij contact probeerde te leggen, kan haar daarom niet tuchtrechtelijk worden verweten, temeer nu zij ervan op de hoogte was dat er door de betrokken AVG reeds een afspraak met de gespecialiseerde AVG was gemaakt voor 6 maart 2014.

Ad d)

In de gegeven omstandigheden was de wijze waarop verweerster het dossier heeft overgedragen aan haar waarnemer niet verwijtbaar. Het college heeft voor dit oordeel in aanmerking genomen dat de dossiervoering zodanig goed was, dat een opvolgend arts de zorg op basis van de documentatie kon continueren. Daarnaast is van belang dat de continuïteit van de zorg ook was gediend door de aanwezigheid van de medebehandelend AVG.

Op grond van het bovenstaande zal het college de klacht afwijzen.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. I.E.M. Sutorius als lid-jurist, C.L.S.M. Stuurman, J.D.M. Schelfhout en H.C.Th. Maassen als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C.W.M. Hillenaar als secretaris en in het openbaar uitgesproken op

19 november 2015 in aanwezigheid van de secretaris.