ECLI:NL:TGZREIN:2015:93 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1501b

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2015:93
Datum uitspraak:	19-11-2015
Datum publicatie:	20-11-2015
Zaaknummer(s):	1501b
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Arts Verstandelijk Gehandicapten (AVG) wordt verweten dat zij de (verstandelijk beperkte) patiënte niet of te laat heeft doorverwezen naar een in palliatieve zorg gespecialiseerde AVG en aan klaagster (mentor van patiënte) onvoldoende informatie heeft verstrekt en geen gesprek heeft willen voeren. Ongegrond.

Uitspraak: 19 november 2015

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 2 januari 2015 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

tegen:

[C]

Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG)

werkzaam te [B]

verweerster

gemachtigde mr. C. van der Kolk-Heinsbroek te Eindhoven

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift en de aanvulling daarop

- het verweerschrift en de aanvullingen daarop

- de pleitnotities overgelegd door klaagster en de gemachtigde van verweerster.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 7 oktober 2015 behandeld, gelijktijdig met de zaak onder nummer 1501a. Partijen waren aanwezig, verweerster bijgestaan door haar gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster was de nicht en mentor van mevrouw [D] (geboren in 1933), hierna: patiënte. Patiënte woonde in een gezinsvervangend tehuis, hierna: de instelling. Zij was verstandelijk beperkt.

De dagelijkse zorg voor patiënte werd verleend door een team van verzorgenden van de instelling, waaronder een persoonlijk begeleider die tevens het centrale aanspreekpunt voor klaagster was. Naast het team van verzorgenden was er een team van verpleegkundigen (het ISA-team) dat bij patiënte langskwam voor het verwisselen van de katheter en het geven van klysma’s.

Op verzoek van de huisarts van patiënte was vanaf 14 maart 2013 verweerster als arts verstandelijk gehandicapten (AVG) ter ondersteuning van de huisarts bij de zorg voor patiënte betrokken. De huisarts was en bleef hoofdbehandelaar. Patiënte was deliergevoelig, had regelmatig last van terugkerende urineweginfecties en had sinds 2011 een katheter. Zij had recidiverende buikklachten bij een dolichocolon, vastgesteld in maart 2011. Eind 2011 verbleef zij enige tijd op de afdeling geriatrie van het ziekenhuis. Vanwege spasticiteit van haar extremiteiten was zij beperkt mobiel; zij verbleef grotendeels in bed en in haar rolstoel, waardoor decubitusplekken ontstonden en blaarvorming op de plekken van de katheter. Zij had last van neuropatische pijnen waarvoor zij pijnstilling kreeg. Zij kreeg ook, in overleg met de psychiater, medicatie tegen depressiviteit.

Vanwege een recidiverend ileusbeeld werd zij diverse malen opgenomen op de afdeling interne geneeskunde van het ziekenhuis.

In verband met darmklachten was zij in oktober 2013 enige tijd opgenomen in het ziekenhuis.

Op 12 november 2013 nam de verzorging van de instelling contact op met de huisarts over terugkerende buikklachten van patiënte. In overleg tussen de huisarts en verweerster werd afgezien van een operatie en werd een conservatief beleid afgesproken, waarbij aan de orde is geweest de mogelijkheid om met morfine te starten als de situatie verergerde. In het MDO van 19 november 2013 werd dit beleid bevestigd en gespecificeerd. Klaagster heeft de volgende dag per e-mail een verslag van het MDO-overleg ontvangen.

Nadat in de daaropvolgende periode sprake was van een verslechterende situatie werd patiënte opnieuw besproken in een MDO van 28 januari 2014, waarbij ook klaagster aanwezig was. Daar kwam aan de orde dat patiënte persisterend aangaf zo niet meer te willen leven en dat dit voor iedereen invoelbaar was. Afgesproken werd dat zou worden nagegaan wat de mogelijkheden waren voor euthanasie bij verstandelijk beperkten. Het beleid zou primair gericht worden op comfort. Op 4 februari 2014 had de huisarts over de mogelijkheden van euthanasie contact met de KNMG, waaruit zij vernam dat wilsbekwaamheid noodzakelijk was en er ernstige twijfels waren of aan de zorgvuldigheidseisen zou kunnen worden voldaan omdat het moeilijk zou zijn om dieptegesprekken te houden en voldoende consistentie in het verzoek te vinden.

De daarop volgende dagen ontstond een toenemende angst en verwardheid bij patiënte, waarbij (onder andere) de haldol en amitryptiline werden verhoogd. Op 17 februari 2014 stelde de huisarts een expectatief beleid in. Op 21 februari 2014 meldde de persoonlijk begeleider van patiënte aan de huisarts dat de ontlasting gitzwart was en dat patiënte veel slijm produceerde met sliertjes bloed. De huisarts stelde de diagnose maagbloeding en besloot conform het afgesproken beleid de symptomen te accepteren als patiënte er weinig last van ondervond.

Op 24 februari 2014 meldde klaagster aan de huisarts dat patiënte meer pijn had, nogmaals oud bloed had gebraakt en een dunne en zwarte ontlasting had.’s Middags stuurde de persoonlijk begeleider van patiënte een mail aan de huisarts waarin onder meer staat:

“[E] wordt steeds grauwer. Ze is veel moe en haar algemene gesteldheid gaat hard achteruit. Ons inziens is ze stervende maar het is moeilijk in te schatten hoe ver ze in dit proces is.”

In de namiddag heeft verweerster een visite bij patiënte gedaan. Patiënte had veel last van buikpijn en wilde een spuitje om te sterven. De huisarts noteerde dat sprake was van een preterminale fase en een maagbloeding, met als plan:

“P Geen behandeling meer. Advies toch met fentanyl te starten, met zeer goede controle van buikklachten. Overleg palliatief team over mogelijkheden dormicum. Cubistat voeding stoppen. Omeprazol continueren, willen dit graag in de avond gaan geven. Co telefonisch.”

In een mailwisseling tussen verweerster en de huisarts van 25 februari 2014 meldde verweerster dat een collega-AVG bij de instelling die zich gespecialiseerd had in palliatieve zorg graag betrokken wilde worden in het palliatieve traject, met vermelding van haar telefoonnummer. Op 4 maart 2014 is patiënte overleden.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerster dat zij:

a) patiënte ten onrechte niet, althans te laat, heeft doorverwezen naar de AVG van de instelling, die de kaderopleiding palliatieve zorg had gevolgd en die normaliter gevallen zoals patiënte binnen de instelling behandelt;

b) onvoldoende informatie heeft verstrekt over de behandeling van patiënte. Zij heeft verzuimd klaagster als mentor, bewindvoerder en naast familielid op de hoogte te houden;

c) nooit een gesprek heeft willen hebben met klaagster omdat de afspraken niet werden nagekomen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster stelt dat zij vanaf 14 maart 2013, toen zij bij de behandeling werd betrokken, patiënte ongeveer een keer per maand bezocht. Zij heeft een aantal contacten gehad met de persoonlijk ondersteuner van patiënte. Daarnaast had zij multidisciplinair contact met de betrokken gedragskundige, teamleider, verpleegkundigen, apotheker, diëtiste, ergotherapeut, neuroloog, revalidatiearts, psychiater, uroloog en huisarts.

Ten aanzien van de klachten stelt zij het volgende.

Ad a)

Zoals blijkt uit de e-mail van verweerster aan de huisarts van 25 februari 2014, heeft verweerster de andere AVG wel degelijk bij de behandeling van patiënte betrokken. De volgens deze e-mail afgesproken gezamenlijke visite op 6 maart 2014 heeft helaas niet kunnen plaatsvinden in verband met het eerdere overlijden van patiënte.

Het is lastig in te schatten binnen welke termijn een patiënt komt te overlijden. Tijdens het overleg in januari 2014 werd niet verwacht dat het overlijden op korte termijn zou plaatsvinden. Ook op 11 februari 2014, toen verweerster patiënte voor het laatst zag, maakte zij geen terminale indruk. Wel heeft zij op 25 februari 2014 actie genomen, toen de huisarts te kennen gaf dat zij overleg wilde met een specialist palliatieve geneeskunde.

Ad b)

Binnen de instelling is het gebruikelijk dat de persoonlijk ondersteuner het eerste contactpunt is voor de familie. Als de AVG verneemt dat er behoefte is aan een gesprek met haar, wordt daarop ingegaan. Nu deze wens eerst kenbaar is geworden na het overlijden van patiënte, kan verweerster daar niets meer aan veranderen.

Ad c)

Verweerster heeft op 6 maart 2014 contact gezocht met de persoonlijk ondersteuner van patiënte, die aangaf dat er nog veel vragen lagen. Verweerster heeft toen geprobeerd om een nabespreking te plannen. Deze bespreking is, zo bleek verweerster later, verzet naar een latere datum en heeft buiten haar aanwezigheid plaatsgevonden. Achteraf vindt verweerster het spijtig dat zij op 6 maart 2104 niet direct met klaagster contact heeft opgenomen.

5. De overwegingen van het college

Vooropgesteld zij dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar dat daarbij beslissend is het antwoord op de vraag of de arts vanuit tuchtrechtelijk standpunt gebleven is binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Verder overweegt het college naar aanleiding van de klachtonderdelen het volgende.

Ad a)

Verweerster heeft wel degelijk, te weten op of kort voor 25 februari 2014, de palliatief gespecialiseerde collega-AVG bij de behandeling van patiënte betrokken. In zoverre mist dit klachtonderdeel feitelijke grondslag.

Verweerster had haar hulp eerder kunnen inroepen, maar het college heeft niet kunnen vaststellen dat verweerster hiermee te laat is geweest in die zin dat duidelijk is dat zij de hulp uit tuchtrechtelijk oogpunt bezien eerder had moeten inroepen. Het college gaat ervan uit dat op 24 februari 2014 een preterminale fase bij patiënte was ontstaan, gelet op de toen door de huisarts geconstateerde maagbloeding en het gezamenlijke besluit deze niet te behandelen. In deze situatie kan niet worden geoordeeld dat verweerster door de volgende dag actie te nemen de gespecialiseerde AVG verwijtbaar te laat bij de behandeling heeft betrokken.

Ad b) en c)

Deze klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

Voor het onderhouden van de contacten met klaagster en de familie was verweerster niet de eerstverantwoordelijke. In beginsel lag het onderhouden van het contact bij een daarvoor aangewezen persoonlijk ondersteuner. Verder was het de primaire verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar, in dit geval de huisarts, om voor een goede communicatie te zorgen.

Bezien tegen deze achtergrond kan verweerster geen tekortkoming worden verweten. Daarbij overweegt het college nog dat niet is komen vast te staan dat verweerster heeft geweigerd met klaagster te communiceren of afspraken op dat gebied heeft geschonden. De gang van zaken na het overlijden van patiënte had beter gekund, met name als verweerster ervoor gekozen had om rechtstreeks met klaagster contact op te nemen, maar dat het -helaas- anders is gelopen, kan verweerster niet tuchtrechtelijk worden verweten.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. I.E.M. Sutorius als lid-jurist, C.L.S.M. Stuurman, J.D.M. Schelfhout en H.C.Th. Maassen als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C.W.M. Hillenaar als secretaris en in het openbaar uitgesproken op

19 november 2015 in aanwezigheid van de secretaris.