ECLI:NL:TGZREIN:2015:88 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 15256

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2015:88
Datum uitspraak:	29-10-2015
Datum publicatie:	29-10-2015
Zaaknummer(s):	15256
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, (voorwaardelijke) schorsing inschrijving register
Inhoudsindicatie:	De psychiater heeft zonder overleg met de vorige behandelaar en met de geneesheer-directeur en in strijd met de ontslagvoorwaarden de noodzakelijke medicatie (Haldol) afgebouwd. Dit getuigt van onvoldoende zorgvuldigheid en onvoldoende zorg voor de patiënte. Verweerder heeft niet ingegrepen c.q. geen nader onderzoek gedaan of laten doen toen de psychische en somatische toestand van patiënte verslechterde. De signalen van de moeder en de begeleidsters van patiënte hadden voor verweerder reden moeten zijn om zijn beslissing tot het (voortgaan met) het afbouwen van de Haldol te heroverwegen en met de nodige voortvarendheid alsnog contact op te nemen met de vorige behandelaar. Verweerder heeft als hoofdbehandelaar al te gemakkelijk aangenomen dat contact met de huisarts over de somatische aspecten niet nodig was. Hij wist weliswaar van het voorgaande consult van huisarts en huisartsenpost maar beschikte niet over het dossier dienaangaande. Hij was in de -verkeerde- veronderstelling dat er een consult van een cardioloog was geweest en baseert in zijn verweer op deze veronderstelling de conclusie dat de huisarts cardiale oorzaken in zijn afweging had betrokken en vervolgens baseert hij hierop zijn besluit om geen contact met de huisarts op te nemen. Verweerder heeft erkend dat de dossiervoering onvoldoende is met betrekking tot de afbouw van de Haldol en miskent dat het dossier veel meer lacunes vertoont. Het valt op hoe vaak het verweer van verweerder niet wordt bevestigd door het dossier. De dossiervoering is ver beneden de maat. Verweerder is op alle door de IGZ aangebrachte klachtonderdelen tekortgeschoten in kwaliteit van zijn zorg en uit zijn verweer blijkt geenszins dat hij inzicht in zijn tekortkomingen heeft. De meervoudig tekortschietende zorg voor de patiënte, de slechte dossiervoering, de eerder gegeven berisping en het gebrek aan inzicht in zijn handelen brengen met zich mee dat de maatregel van schorsing van de inschrijving in het register voor de duur van één maand wordt opgelegd met een proeftijd van één jaar. Schorsing

Uitspraak: 29 oktober 2015

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 12 december 2014 binnengekomen klacht van:

INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

te Utrecht

klaagster, hierna: de inspectie

in de persoon van drs. M.C.G. van der Zanden, senior inspecteur en

mr. A.J.G. Peters, senior inspecteur/jurist

tegen:

[A]

psychiater

werkzaam te [B]

verweerder

gemachtigde mr. M. de Groot te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift;

- het verweerschrift;

- aanvullende stukken d.d. 5 juni 2015 van klaagster;

- de pleitnotities overgelegd door klaagster en de gemachtigde van verweerder.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 17 september 2015 behandeld. Partijen waren aanwezig, verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

De inspectie kreeg op 23 augustus 2013 een melding van de moeder van mevrouw [C], die op 7 juni 2013 was overleden, hierna: patiënte. Aan deze melding ging het volgende vooraf.

Op 9 januari 2010 werd patiënte vanuit [D] (hierna: de kliniek) onder voorwaarden ontslagen en opgenomen bij [E] (hierna: de instelling). Ten tijde van het ontslag had patiënte op basis van een Rechterlijke Machtiging gedurende 8 of 10 maanden op de gesloten afdeling van de kliniek verbleven.

Het ontslag uit de kliniek werd door de directeur patiëntenzorg verleend onder de voorwaarden dat patiënte:

“- haar medicatie blijft innemen (m.n. Seroquel, Haldol en Tegretol),

- haar afspraken met behandelaren van het GGZ centrum [F] nakomt en

- psychiatrisch stabiel blijft.”.

Verweerder werd als leider van het FACT-team van de instelling haar hoofdbehandelaar.

Op 14 januari 2010 vond het intakegesprek plaats. Op 25 januari 2010 begon verweerder met het afbouwen van de medicatie, met name de Haldol. Besloten werd dat hierover overleg met de vorige behandelend psychiater zou plaatsvinden. Op 1 februari 2010 werd in het dossier genoteerd dat de arts-assistent (bedoeld is een arts-assistent van de kliniek) had gezegd dat patiënte toch wel flink psychotisch kon worden. De afbouw van de Haldol-medicatie werd, volgens het dossier ook nog op 8 februari 2010, voortgezet. Op 12 februari 2010 werd de Seroquel verhoogd naar 900 mg per dag.

Vanaf begin februari 2010 kwamen er diverse signalen dat het slechter ging met patiënte.

Vanuit de kliniek werd een ontslagbrief d.d. 16 februari 2010 verzonden, waarin onder meer opgenomen een specificatie van de medicatie van patiënte bij het ontslag uit de kliniek. De conclusie in deze brief luidde:

“32 jarige, zwakbegaafde vrouw, die werd opgenomen met een psychotische decompensatie bij medicatieontrouw. Patiënte is bekend met epilepsie en heeft a.g.v. hiervan een psychotische stoornis. Zij werd behandeld met Haldol en Seroquel, waarop de stemmen meer naar de achtergrond gingen en zij meer met ons in contact was. Helemaal psychosevrij werd zij niet en dat wilde zij ook niet.”

Vanaf 19 mei 2010 klaagde patiënte over (hevige) pijn, waarvoor zij de huisarts en de huisartsenpost bezocht. Tevens is contact gezocht met de crisisdienst. Ook bij een huisbezoek van verweerder op 31 mei 2010 klaagde patiënte over hevige pijn en wilde zij een (door verweerder niet gehonoreerde) opname in het ziekenhuis.

Op 7 juni 2010 is patiënte overleden aan de gevolgen van een groot intramuraal infarct.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

De klacht bestaat uit zes onderdelen:

a) Verweerder heeft zonder overleg met de vorige behandelaar en met de geneesheer-directeur en in strijd met de ontslagvoorwaarden de noodzakelijke medicatie (Haldol) afgebouwd.

b) Verweerder heeft niet ingegrepen c.q. geen nader onderzoek gedaan of laten doen toen de psychische en somatische toestand van patiënte verslechterde; ook is hij toen niet gestopt met de afbouw van Haldol c.q. weer begonnen met de Haldol.

c) Verweerder reageerde niet op signalen van de moeder en de begeleidsters van patiënte dat het slechter met patiënte ging.

d) Verweerder heeft geen contact gezocht met de huisarts van patiënte en ging, zonder zich ervan te vergewissen, ervan uit dat de huisarts de somatische aspecten behandelde.

e) Verweerder heeft zijn rol als hoofdbehandelaar onvoldoende ingevuld en niet de regie gevoerd over de behandeling van patiënte.

f) Verweerder heeft niet gezorgd voor een adequate dossiervoering.

4. Het standpunt van verweerder

Ad a)

De inspectie was aanvankelijk van mening dat de voorwaarden die de kliniek aan het ontslag had gesteld onvoldoende concreet waren geformuleerd. Volgens de inspectie zijn toetsbare, haalbare en realistische afspraken en het definiëren van (behandel)verantwoordelijkheden van eminent belang. Daarvan was in dit geval geen sprake.

Verder heeft de inspectie desgevraagd medegedeeld dat zij de verplichting om bij wijziging van de medicatie overleg te hebben met de geneesheer-directeur baseert op artikel 47 lid 3 juncto artikel 46 lid 1 tweede volzin van de Wet BOPZ. Verweerder betwist deze grondslag. Deze artikelen zijn op dit geval niet van toepassing; ze zijn van toepassing in situaties waarin de patiënt de voorwaarden niet nakomt en de geneesheer-directeur om die reden dient in te grijpen. Op zijn minst kan worden gesteld dat de wet BOPZ geen duidelijkheid verschaft over het bestaan van een dergelijke verplichting voor de behandelaar bij een wijziging van de medicatie.

Concluderend kan worden gesteld dat verweerder, die overigens wel voorafgaand aan de afbouw van de Haldol heeft overlegd met de voorgaande behandelaar maar niet met de geneesheer-directeur, niet in strijd heeft gehandeld met de voorschriften dienaangaande. Verweerder was in ieder geval niet ervan op de hoogte dat een dergelijke verplichting bestaat.

Ad b)

De afbouw van de Haldol is met veel zorg en aandacht vanuit het FACT-team begeleid. Verweerder heeft daarbij mede beoordeeld of zich een psychotisch beeld ontwikkelde dat de afbouw van de Haldol onverantwoord zou maken. Daarvan was geen sprake. Ook de crisisdienst, die twee keer langs is geweest, heeft geen waanklachten geconstateerd en geen toevoeging/toediening van nadere medicatie nodig geacht, evenmin zag zij noodzaak de RM te activeren. Ook vindt de stelling van klaagster dat de afbouw van Haldol had behoren te worden gestopt geen steun in het rapport van de door de inspectie ingeschakelde deskundige. De gedragingen van patiënte lijken meer voort te vloeien uit een persoonlijkheidsstoornis dan uit een psychotische stoornis. De instelling heeft dit gedrag ten onrechte geïnterpreteerd als psychotische verschijnselen. In de ontslagbrief van 16 februari 2010 wordt de diagnose psychotische stoornis door somatische aandoening vermeld, met hallucinaties. In dit soort gevallen is het primair aangewezen de somatische aandoening te bestrijden, in dit geval met anti-epileptica. Aan die medicatie heeft verweerder niets veranderd, dat valt immers onder de verantwoordelijkheid van de neuroloog.

Ad c)

Verweerder weerspreekt dat hij signalen van de moeder van patiënte en de instelling dat het slechter ging, zou hebben genegeerd. Hij heeft patiënte herhaaldelijk zelf beoordeeld. Hij heeft daarbij waargenomen dat de patiënte achterdocht had jegens de begeleiding en zich opstandig gedroeg. De instelling heeft het gedrag als psychotisch beoordeeld. Verweerder heeft dit echter niet waargenomen en kon dit ook niet afleiden uit wat hem werd verteld.

Ad d) en e)

Er was een duidelijke taakverdeling. Het FACT-team zorgde voor de psychofarmaca en de huisarts voor de anti-epileptica en andere somatische medicatie. Zo is het ook verlopen. De patiënte heeft in de nacht van 19 op 20 mei 2010 de HAP bezocht en op 20 mei en 4 juni 2010 de eigen huisarts geconsulteerd. De begeleiding van de instelling schakelde bij somatische klachten de huisarts in. De pijnklachten die verweerder heeft beoordeeld bij zijn huisbezoek op 31 mei 2010 waren naar zijn mening niet het gevolg van gebruikte psychofarmaca. Het betrof aspecifieke pijnklachten, druk op de borst en pijnklachten over het hele lichaam. Verweerder was ermee bekend dat patiënte niet lang daarvoor door de huisarts was gezien en hij wist dat zij in het verleden door een cardioloog was geconsulteerd, die geen afwijkingen had gevonden. Voor verweerder was dit reden om aan te nemen dat de huisarts ook cardiale oorzaken in zijn overwegingen had betrokken. Verweerder achtte in ieder geval de pijnklachten, waarbij geen sprake was van uitstraling in de armen, niet indicatief voor cardiaal lijden. Verweerder werd via de begeleidster van de instelling op de hoogte gehouden van de bezoeken aan de huisarts. Verweerder meent zich te herinneren dat hij ook telefonisch contact met de huisarts heeft gehad, maar heeft dit niet in het dossier genoteerd.

Ad f)

Verweerder erkent dat hij in de decursus beter verslag had behoren te doen van de wijze waarop de Haldol werd afgebouwd.

5. De overwegingen van het college

Ad a)

Verweerder heeft na de opname op 9 januari 2010 zonder overleg met de vorige behandelaar reeds op 25 januari 2010 besloten de Haldol af te bouwen. Het college is van oordeel dat dit getuigt van onvoldoende zorgvuldigheid en onvoldoende zorg voor de patiënte. Verweerder had dit besluit in dit geval niet mogen nemen zonder overleg met de vorige behandelaar. Hierbij speelt een belangrijke rol dat verweerder op dat moment nog niet in het bezit was van de ontslagbrief waarin (onder meer) gespecificeerde informatie over de medicatie van de patiënte en de diagnose was weergegeven. Uit het dossier blijkt niet dat verweerder uit anderen hoofde over voldoende informatie beschikte om zijn beslissing verantwoord te kunnen nemen. Verweerder heeft weliswaar gesteld dat hij met de arts-assistent die de patiënte mede had behandeld (volgens het dossier later, op 1 februari 2010) contact heeft gehad over de beslissing tot afbouw van de medicatie, maar de vermelding in het dossier hierover (dat patiënte toch wel flink psychotisch kon worden) is onvoldoende om de lezing van verweerder te bevestigen. In ieder geval staat vast dat tijdens het contact met de arts-assistent is besproken dat verweerder nog met de vorige behandelaar/psychiater zou overleggen en dat dit niet is gebeurd.

Wat er ook zij van de door de inspectie gestelde wettelijke grondslag van de verplichting tot contact met de (geneesheer-directeur) van de kliniek en het door verweerder daartegen gevoerde juridische verweer: verweerder heeft door niet met de vorige behandelaar te overleggen over het medicamenteuze beleid op het gebied van antipsychotica, in het bijzonder de Haldol en zijn beoogde afbouw ervan kort na de plaatsing van patiënte bij de instelling, gehandeld in strijd met zijn zorgplicht voor de patiënte. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Ad b) en c)

Verweerder heeft vanaf 4 februari 2010 signalen gekregen dat het slechter ging met patiënte. Deze signalen kwamen vanuit de kliniek en de moeder van patiënte. Deze signalen hadden voor verweerder reden moeten zijn om zijn beslissing tot het (voortgaan met) het afbouwen van de Haldol te heroverwegen en met de nodige voortvarendheid alsnog contact op te nemen met de vorige behandelaar. Verweerder heeft dat niet gedaan maar, blijkens zijn verweer, gemeend dat geen sprake was van psychotische verschijnselen. Dit verweer kan hem niet baten, alleen al omdat hij over deze mening niets in het dossier heeft aangetekend. Overigens zou deze mening eens te meer reden geweest zijn voor overleg met de vorige behandelaar.

Deze klachtonderdelen zijn gegrond.

Ad d) en e)

Patiënte had vanaf 19 mei 2010 hevige pijnklachten, waaronder druk op de borst. Toen verweerder patiënte op 31 mei 2010 bezocht was de pijn, die volgens verweerder een lichamelijke oorzaak had, zeer hevig. Verweerder heeft als hoofdbehandelaar al te gemakkelijk aangenomen dat contact hierover met de huisarts niet nodig was. Hij wist weliswaar van het voorgaande consult van huisarts en huisartsenpost maar beschikte niet over het dossier dienaangaande. Hij was in de -verkeerde- veronderstelling dat er een consult van een cardioloog was geweest en baseert in zijn verweer op deze veronderstelling de conclusie dat de huisarts cardiale oorzaken in zijn afweging had betrokken en vervolgens baseert hij hierop zijn besluit om geen contact met de huisarts op te nemen. Het besluit om van dit contact af te zien is dus op verkeerde gronden genomen en is ronduit slordig. Bovendien staat deze thans gegeven motivering om af te zien van contact met de huisarts niet in het dossier.

Ook deze klachtonderdelen zijn gegrond.

Ad f)

Verweerder heeft erkend dat de dossiervoering onvoldoende is met betrekking tot de afbouw van de Haldol. Daarmee miskent hij dat het dossier veel meer lacunes vertoont; het valt op hoe vaak het verweer van verweerder niet wordt bevestigd door het dossier. De dossiervoering is ver beneden de maat. Ook deze klacht is gegrond.

De maatregel:

Verweerder is op alle door de inspectie aangebrachte klachtonderdelen tekortgeschoten in kwaliteit van zijn zorg. Uit zijn verweer blijkt geenszins dat hij inzicht in zijn tekortkomingen heeft. Hij heeft de klachten slechts op één onderdeel, de dossiervoering, erkend en dan nog maar zeer gedeeltelijk. Hij heeft ter zitting aangevoerd dat hij sedert de onderhavige klacht veel meer in het dossier vastlegt, maar dat dit wel ten koste gaat van de tijd die hij kan besteden aan zorg voor de patiënt. Hij toont daarmee aan dat hij niet begrijpt dat een goede dossiervoering onderdeel uitmaakt van een goede zorg. Eens te meer is dit zorgelijk omdat verweerder bij beslissing van dit college van 3 januari 2007 is berispt, onder meer vanwege een dossiervoering die naar het oordeel van het college toen al ver beneden de maat werd geoordeeld. Het lijkt erop dat verweerder daarvan niet heeft geleerd.

Dit alles tezamen genomen: de meervoudig tekortschietende zorg voor de patiënte, de slechte dossiervoering, de eerder gegeven berisping en het gebrek aan inzicht in zijn handelen brengt met zich mee dat dit keer een zwaardere maatregel dan een berisping op zijn plaats is.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht gegrond;

- legt aan verweerder op de maatregel van schorsing van de inschrijving in het register voor de duur van één maand, met bevel dat deze maatregel niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij het bevoegde regionale tuchtcollege later anders mocht bepalen op grond dat verweerder voor het einde van een proeftijd van één jaar zich heeft schuldig gemaakt aan enig handelen of nalaten dat in strijd is met de goede zorg die hij als arts behoort te betrachten dan wel in strijd is met het belang van de individuele gezondheidszorg;

- bepaalt dat de proeftijd ingaat op de dag dat deze beslissing onherroepelijk is geworden.

Aldus beslist door mr. H.P.H. van Griensven als voorzitter, mr. H.A.W. Vermeulen als lid-jurist, M. Keus, A. de Jong en T.S. van der Veer als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. K. Hoebers-Provoost als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 29 oktober 2015 in aanwezigheid van de secretaris.