ECLI:NL:TGZRAMS:2015:93 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2015/092

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2015:93
Datum uitspraak:	27-10-2015
Datum publicatie:	27-10-2015
Zaaknummer(s):	2015/092
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht van de IGZ tegen huisarts over de zorgverlening door verweerder als waarnemend huisarts bij een huisartsenpost. De huisarts (verweerder) heeft volgens de IGZ in een aantal (in het klaagschrift nader omschreven gevallen) onvoldoende informatie over de patiënten verzameld, waardoor hij de aard en ernst van de klachten niet in voldoende mate heeft kunnen beoordelen. Ook het vervolgbeleid is door verweerder niet goed beoordeeld. Aldus heeft de huisarts volgens de IGZ gehandeld in strijd met de eisen van goed hulpverlenerschap. De huisarts heeft verder in strijd gehandeld met de in de beroepsgroep geldende triagecriteria (ter beoordeling van de urgentie) en ook de dossiervoering was niet adequaat, aldus de IGZ. De huisarts voert verweer. waarschuwing.

15/092

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 12 maart 2015 binnengekomen klacht van:

DE INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG,

verder: klaagster

kantoorhoudende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

huisarts,

D,

wonende te E,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift, met bijlagen;

- het verweerschrift, met bijlagen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 15 september 2015 behandeld.

Partijen waren aanwezig.

Klaagster werd vertegenwoordigd door de heren drs. F.C.J. Neefjes, dr. P.J. Zwietering en mr. M. Snoeks.

Verweerder werd vertegenwoordigd door mr. E.J.C. de Jong.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Verweerder heeft van 2007 tot 2012 als waarnemend huisarts gewerkt voor de F te B.

2.2. In de nacht van 14 juni op 15 juni 2011 heeft de echtgenoot van mevrouw G de Huisartsenpost H gebeld met de mededeling dat zijn echtgenote – 83 jaar oud – twee weken geleden een nieuwe knie heeft gekregen en dat zij zich sinds de operatie ziek en misselijk voelt. Ook meldt hij dat zij regelmatig moet overgeven en dat hij denkt dat er bloed bij zit. De triagist die het gesprek heeft aangenomen, heeft daarna met mevrouw G gesproken. Zij heeft aan de triagist gemeld dat zij pikzwarte ontlasting heeft.

De triagist heeft verweerder benaderd. Verweerder heeft mevrouw G gebeld. Verweerder heeft geen aanleiding gezien voor een visite. Hij heeft op het waarneembericht vermeld dat kan worden afgewacht of het weer beter gaat, dat verder beleid via de eigen huisarts kan worden ingezet en dat er bij toename van de klachten weer contact kan plaatsvinden. Verweerder heeft bij het deelcontact haematemesis (bloedbraken) genoteerd.

Op 15 juni 2011 is mevrouw G opgenomen op de IC van het I te B. Zij is gastroscopisch behandeld aan een bloedend ulcus (maagzweer).

Van de gesprekken tussen de triagist en mevrouw G en haar partner is een transcriptie aanwezig. Van de gesprekken tussen de huisarts en de triagist en tussen de huisarts en de heer en mevrouw G is geen transcriptie beschikbaar.

2.3. In de nacht van 3 maart op 4 maart 2012 heeft de echtgenote van de heer J de Huisartsenpost H gebeld met de mededeling dat haar echtgenoot – 66 jaar oud – is gevallen, hij zich niet goed voelt in zijn hoofd, prikkelingen heeft in zijn benen, hij pijn heeft in zijn rug en omvalt als hij loopt. De triagist heeft verweerder benaderd. Verweerder heeft gesproken met de echtgenote die hem heeft gemeld dat haar echtgenoot door zijn benen zakt, hij zich niet goed voelt in zijn hoofd en dat zijn beide armen prikkelen. Verweerder heeft daarna met J gesproken. De heer J heeft verweerder gemeld dat hij zich vast moet houden als hij probeert te staan, omdat hij anders omvalt, dat hij duizelig is en dat het net is of hij door zijn rug zakt.

Verweerder heeft op het waarneembericht vermeld dat er sprake is van een mogelijk radiculair beeld, dat is afgesproken om het even aan te zien en dat er bij verergering van de klachten weer contact wordt opgenomen. Verweerder heeft bij het deelcontact flauwvallen/syncope genoteerd. Voor een visite heeft hij geen aanleiding gezien.

De heer J is op 4 maart 2012 door de dienstdoende huisarts ingestuurd naar het ziekenhuis op verdenking TIA/CVA. Achteraf bleek daarvan geen sprake.

Van de gesprekken tussen de echtgenote van de heer J en de triagist, tussen de heer J en de triagist, tussen de triagist en verweerder, tussen verweerder en de echtgenote van de heer J en tussen verweerder en de heer J zijn transcripties aanwezig.

2.4. In de nacht van 17 op 18 maart 2012 heeft de heer K – 89 jaar oud – de Huisartsenpost H gebeld met de mededeling dat hij gevallen is, al twee uur bezig is overeind te komen, maar steeds weer valt van de duizeligheid. Hij is bang niet de trap naar zijn slaapkamer op te kunnen komen. Op een vraag van de triagist heeft de heer K gemeld dat hij carbasalaatcalcium gebruikt. Verweerder heeft daarna met de heer K gebeld.

In het waarneembericht heeft verweerder genoteerd dat de heer K op het moment van het gesprek niet meer duizelig was, bang is de trap op te lopen omdat hij dan misschien weer duizelig wordt, de heer K toch maar gaat proberen om naar bed te gaan en als het niet lukt hij weer kan bellen. Verweerder heeft bij het deelcontact draaiduizeligheid genoteerd. Verweerder heeft geen aanleiding gezien voor een visite.

Op maandagavond 19 maart 2012 is de heer K door een verpleegkundige niet aanspreekbaar op de grond aangetroffen. Er was sprake van een longontsteking, uitputtingsverschijnselen, fracturen aan de ribben en een klaplong.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder heeft gehandeld in strijd met artikel 47, eerste lid onder a. en b. van de Wet op de beroepen in de Gezondheidszorg (hierna: Wet BIG):

1. door onvoldoende informatie omtrent de gezondheidssituatie van zijn patiënten mevrouw G en de heer J te verzamelen. Als gevolg hiervan heeft verweerder de aard en de ernst van de klachten niet in voldoende mate kunnen beoordelen en mede als gevolg van het niet verrichten van lichamelijk onderzoek de noodzaak van een verwijzing niet kunnen vaststellen;

2. door onvoldoende informatie omtrent de gezondheidssituatie van zijn patiënt de heer K te verzamelen. Als gevolg hiervan heeft verweerder de aard en de ernst van de klachten niet in voldoende mate kunnen beoordelen. Verweerder heeft nagelaten zich ervan te overtuigen dat de heer K de zorg heeft ontvangen die hij nodig had;

3. door geen juist en volledig dossier te voeren. Er ontbreken relevante gegevens ten aanzien van onder meer de aan- of afwezigheid van alarmsymptomen.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1. Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Het college zal deze vraag aan de hand van elk afzonderlijk geformuleerd klachtonderdeel beantwoorden.

5.2. Het college wijst er voorts op dat in het licht van het vorenstaande dient te worden beoordeeld of de reactie van verweerder op de in 2.2 tot en met 2.4 bedoelde meldingen aanvaardbaar was. Hetgeen na de gesprekken tussen verweerder en mevrouw G, de heer J en de heer K is geschied, dient – behoudens voor zover dit voorzienbaar was – buiten beschouwing te blijven.

5.3. In het waarneembericht naar aanleiding van de melding van mevrouw G heeft verweerder vermeld: heeft eenmaal een beetje bloed opgegeven. Ook al een paar dagen wat donkere ontlasting. Verder geen pijnklachten. Temp: 36,5 rectaal. Huisarts komt vandaag. En: even afwachten of het weer stopt. Verder beleid via de eigen huisarts. Bij toename weer contact.

Ten aanzien van deze melding beschreven in 2.2 overweegt het college dat tussen klaagster en verweerder niet in geschil is dat verweerder ermee bekend was dat mevrouw G recent een knieoperatie heeft ondergaan. Verweerder had er ernstig rekening mee moeten houden dat mevrouw G na deze operatie anti-stollingsmedicatie zou gebruiken. Uit hetgeen verweerder heeft genoteerd in het medisch dossier volgt niet dat verweerder heeft doorgevraagd naar de omvang van de operatie en het gebruik van anti-stollingsmedicatie. Nu bij adequaat doorvragen zou zijn gebleken dat sprake was van de plaatsing van een nieuwe knie - en mitsdien het gebruik van antistollingsmedicatie voor de hand lag - had verweerder niet alleen dienen te vragen naar de door mevrouw G gebruikte medicijnen, maar had hij – nu zij hierbij geen melding maakte van antistollingsmedicatie – ook uitdrukkelijk moeten informeren of mevrouw antistollingsmedicatie op andere dan orale wijze toegediend kreeg. Door niet adequaat door te vragen heeft verweerder gemist dat mevrouw antistollingsmedicatie toegediend kreeg, hetgeen bij verdenking op de aanwezigheid van bloed in het braaksel van groot belang is. Ook het feit dat mevrouw de triagiste had gemeld dat de ontlasting pikzwart was is alarmerend. Later werd de kleur donkerbruin genoemd, maar in deze omstandigheden had verweerder daar niet zonder meer van uit kunnen gaan.

De vermelding haematemesis door verweerder in het waarneembericht geeft immers aan dat verweerder ervan moet zijn uitgegaan dat sprake is geweest van een bloeding. Dit past overigens bij hetgeen hij heeft gemeld in het waarneembericht en bij de mededeling van de echtgenoot dat bij het braken bloed aanwezig was.

5.4. Naar het oordeel van het college had verweerder onder de vorengeschetste omstandigheden, waaronder de vermelding van haematemesis in het waarneembericht, niet kunnen volstaan met de afspraak ‘even wachten of het weer stopt’.

Bij een haematemesis, mogelijk zwarte ontlasting en hetgeen verweerder overigens in het dossier heeft vermeld als hiervoor, past niet het afwachtend beleid van verweerder. Dit niet in het geval geen antistollingsmedicatie zou zijn toegediend, maar zeker niet in een situatie als hier aan de orde waarin dit wel het geval was. Verweerder had nader dienen door te vragen naar de omvang en ernst van het bloedbraken en had – behoudens indien uit deze nadere bevraging onmiskenbaar zou zijn gebleken dat sprake was van een niet-ernstige situatie die de volgende dag nader zou kunnen worden beoordeeld – een visite dienen af leggen en had nader onderzoek moeten doen.

5.5. De ter zitting door verweerder gedane mededeling dat hij de klachten vond duiden op het – minder ernstige – Mallory-Weiss-syndroom volgt het college niet. In het medisch dossier is hiervan – ook differentiaal-diagnostisch – geen melding gemaakt. Evenmin is vermeld dat ter zake gerichte vragen zijn gesteld.

5.6. Hetgeen verweerder in de stukken en ter zitting naar voren heeft gebracht omtrent hetgeen hij zou hebben gevraagd aan mevrouw G en hetgeen zij hierop zou hebben geantwoord brengt het college niet tot een ander oordeel, omdat hiervan uit het medisch dossier niets blijkt. Verweerder kan weliswaar worden gevolgd in zijn opvatting dat niet alles behoeft te worden vermeld in het medisch dossier, maar dat neemt niet weg dat wel al hetgeen relevant is moet worden vermeld. Gelet op de geuite klachten, de gestelde diagnose, hetgeen verweerder heeft gesteld omtrent de omvang van het uitvragen en hetgeen is overwogen in 5.5, concludeert het college dat er geen sprake van is dat alle relevante gegevens in het medisch dossier zijn vermeld.

5.7. De klachten als verwoord in 3, onder 1 en 3, zijn, voor zover deze klachten zien op het handelen ten aanzien van mevrouw G, gelet op hetgeen is overwogen in 5.3 tot en met 5.6 gegrond.

5.8. In het waarneembericht heeft verweerder naar aanleiding van de melding van de echtgenote van de heer J vermeld: ‘heeft slap gevoel in de benen. Kan er wel op staan. Ook tintelingen in de armen. Verder goed aanspreekbaar. Kan ook benen en armen goed bewegen. Als hij in bed ligt heeft hij nergens last van. Mogelijk radiculair beeld. Afgesproken om het even aan te zien. Bij verergering van de klachten neemt hij weer contact op. Hij gaat nu even weer wat proberen te slapen.’

Uit de transcriptie van het telefoongesprek tussen de triagist en verweerder volgt dat de triagist verweerder onder meer heeft gemeld dat de heer J heel instabiel is in zijn benen, zich overal aan moet vastpakken, verder goed aanspreekbaar is, prikkelingen in zijn armen ervaart, zich raar voelt in zijn hoofd, maar geen hoofdpijn of visusdaling heeft.

Uit de transcriptie van de gesprekken tussen de heer J en zijn echtgenote met verweerder volgt dat verweerder ervan uitgaat dat de door de heer J geuite klachten worden veroorzaakt door een neurologisch probleem in de rug. Verweerder benoemt dit als een klein herniaatje of een zenuwcompressie. Hij heeft de heer J gemeld dat daar midden in de nacht niets aan kan worden gedaan.

Hij heeft de echtgenote van de heer J gemeld dat hij niet precies weet wat er aan de hand is, maar dat hij dat bij onderzoek ook niet kan vaststellen en dat hij geen neurologisch onderzoek midden in de nacht kan laten doen.

Op de vraag van de echtgenote van de heer J hoe het zit met de prikkende armen antwoordt verweerder dat het zo’n beetje hetzelfde verhaal is.

Het college is van oordeel dat verweerder op grond van de gemelde symptomen niet tot de conclusie heeft kunnen komen, zoals vermeld bij het deelcontact, dat sprake is van flauwvallen/syncope of van een mogelijk radiculair beeld.

De transcripties bieden geen grond voor de opvatting dat de heer J is flauwgevallen. Hij is gevallen in de douche en daarna had hij problemen.

Verweerder is er voorts aan voorbij gegaan dat zowel de heer J, als zijn echtgenote, als de triagist hebben gemeld dat sprake is van problemen met het hoofd en met alle vier de ledematen. In zo een situatie ligt een radiculair beeld als door verweerder vermeld in het waarneemrapport bepaald niet voor de hand. Een en ander wordt naar het oordeel van het college veroorzaakt doordat verweerder, naar uit de transcripties volgt, niet adequaat heeft doorgevraagd naar het precieze beeld. Tekenend hiervoor is dat verweerder naar aanleiding van de opmerking van de heer J dat hij kan opstaan, maar dat hij zich moet vasthouden omdat hij anders omvalt vraagt: ”Ja, ja, maar heeft u dan minder kracht in de benen of bent u dan duizelig”, en dan genoegen neemt met het antwoord van de heer J: “Ja precies”, en vervolgens geen verdere vragen meer stelt over de duizeligheid die de heer J heeft aangegeven. Verweerder vraagt slechts door over de tintelingen en verliest daarbij ook uit het oog dat het gaat om tintelingen in alle de vier de ledematen in combinatie met problemen in het hoofd. Verweerder had onder ogen moeten zien dat de tintelingen veroorzaakt zouden kunnen worden door een afwijking in het hoofd en daarop gericht moeten doorvragen en had hiervan melding moeten maken in het waarneembericht. Dit ter uitsluiting van bijvoorbeeld een TIA of een CVA en ter voorlichting van de opvolgend behandelaar.

5.9. Ook op de vraag wat te doen als de heer J zich weer beroerder gaat voelen heeft verweerder niet doorgevraagd op de klachten aan het hoofd, maar is hij ervan uitgegaan dat sprake was van klachten die voortkwamen uit de rug.

Het college is voorts van oordeel dat verweerder een “te grote dam heeft opgeworpen” jegens de heer J en zijn echtgenote om bij verergering van de klachten wederom contact op te nemen. Nadat verweerder de echtgenote van de heer J heeft gemeld dat het geen zin heeft de heer J naar het ziekenhuis te sturen, omdat ze daar niets zullen doen, nu er midden in de nacht geen mens aanwezig is die hem gaat onderzoeken, vraagt de echtgenote: “En als hij zich nog beroerder gaat voelen, in zijn hoofd? Weer bellen?”. Verweerder antwoordt hierop: ”Nou ja, dan heb ik ook meteen geen oplossing. Maar u gaat er nu vanuit dat het slechter zal gaan terwijl ik ervan uitga dat het waarschijnlijk wel weer wat beter gaat worden”.

De echtgenote antwoordt hierop: “Nou dat wachten we dan morgen wel af”, waarop verweerder reageert met de mededeling: ”Ja ik zou het rustig afwachten en even kijken hoe ’t morgen gaat en mocht er vannacht een hele sterke verandering zijn dan moet u natuurlijk even bellen.”

Het college acht het gelet op de aard en ernst van de klachten van de heer J onjuist dat verweerder de echtgenote slechts de mogelijkheid biedt opnieuw contact op te nemen nadat sprake is van hele sterke veranderingen. Zeker nadat verweerder heeft gemeld, wat daar overigens verder ook van zij, dat een bezoek aan het ziekenhuis geen oplossing zou bieden.

5.10. De klachten als verwoord in 3, onder 1 en 3, voor zover deze klachten zien op het handelen ten aanzien van de heer J, zijn gelet op hetgeen is overwogen in 5.8 en 5.9, gegrond.

5.11. In het waarneembericht naar aanleiding van de melding van de heer K is bij deelcontact vermeld: draaiduizeligheid. Verweerder heeft genoteerd dat de heer K op het moment dat hij contact met hem heeft niet duizelig meer is. Hij is bang om de trap op te lopen, omdat hij dan misschien weer duizelig wordt. Voorts heeft verweerder vermeld dat de heer K nu toch gaat proberen om naar bed te gaan en als dat niet lukt hij weer belt. In de transcripties van het gesprek tussen verweerder en de triagist is vermeld dat de hulpvraag eigenlijk is of iemand hem naar boven zou kunnen helpen om naar bed te gaan. Van het gesprek tussen de heer K en verweerder is geen transcriptie aanwezig. Verweerder heeft uiteengezet dat hij de heer K heeft aangeboden de thuishulp in te schakelen, maar dat de heer K er de voorkeur aan gaf eerst andere mogelijkheden – waaronder het inschakelen van zijn dochter – te proberen en dat hij zou terugbellen indien dat niet lukte.

Uit de transcriptie van het gesprek tussen de triagist en de heer K komt een beeld naar voren dat overeenstemt met de mededeling door de triagist gedaan aan verweerder en hetgeen verweerder in het waarneembericht heeft vermeld.

Het college heeft geen enkel aanknopingspunt voor het oordeel dat hetgeen verweerder heeft gesteld omtrent de inhoud van het gesprek tussen hem en de heer K onjuist zou zijn.

Nu ten tijde van het gesprek tussen verweerder en de heer K geen sprake meer was van duizeligheid en verweerder heeft aangeboden de thuiszorg in te schakelen, welk aanbod de heer K heeft afgeslagen en verweerder de heer K de mogelijkheid heeft geboden terug te bellen indien het hem niet lukte hulp in te schakelen, treft verweerder geen blaam. De omstandigheid dat 48 uur na het telefoongesprek tussen de heer K en verweerder de heer K in hulpbehoevende omstandigheden op de grond van zijn woning is gevonden, maakt het vorenstaande niet anders. Uit de overgelegde stukken en het verhandelde ter zitting kan niet worden opgemaakt dat verweerder uit de hulpvraag en hetgeen de heer K verder heeft gesteld er rekening mee had kunnen of moeten houden dat de heer K in deze toestand zou geraken. Daarbij komt dat geenszins duidelijk is op welk tijdstip de heer K in voormelde toestand is geraakt.

De klachten verwoord in 3, onder 2 en 3, voor zover de klacht onder 3 zich richt op het handelen van verweerder ten opzichte van de heer K, zijn ongegrond.

5.12. Uit het voorgaande volgt dat klachtonderdeel 1 en klachtonderdeel 3 voor zover dat laatste onderdeel ziet op het handelen ten aanzien van mevrouw G en de heer J gegrond zijn. Verweerder heeft mitsdien in zoverre gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 onder a en b van de Wet BIG had behoren te betrachten. Het klachtonderdeel 2 is ongegrond.

Het college is van oordeel dat het handelen – of beter gezegd het niet handelen – ten aanzien van mevrouw G en de heer J laakbaar is. Patiënten die in de nacht een beroep op een dienstdoende huisarts doen moeten erop kunnen vertrouwen dat deze arts op adequate wijze uitvraagt welke klachten aanwezig zijn, beziet waarop deze klachten zouden kunnen duiden en aan de hand van gerichte vragen in kaart brengt wat wel en niet kan worden uitgesloten, dat hij vervolgens op basis hiervan zijn beleid bepaalt en van een en ander op deugdelijke en voor collegae inzichtelijke wijze in het waarneembericht verslag doet. De handelwijze in vorenbedoelde twee zaken is zowel voor wat betreft het uitvragen als wat betreft de verslaglegging dermate onder de maat dat de maatregel van berisping zou zijn aangewezen.

In de omstandigheden van het geval, waaronder met name de omstandigheden dat het feiten betreffen die zich in 2011 en begin 2012 hebben voorgedaan, dat het onderzoek van klaagster twee jaren in beslag heeft genomen, zonder dat hiervoor een afdoende verklaring is gegeven en verweerder inmiddels met pensioen is gegaan en niet meer als arts werkzaam is, ziet het college aanleiding met het opleggen van een lichtere maatregel, en wel die van een waarschuwing, te volstaan.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege:

- verklaart klachtonderdeel 1 en klachtonderdeel 3, voor zover dat onderdeel ziet op het handelen ten aanzien van mevrouw G en de heer J gegrond;

- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;

- legt de maatregel van waarschuwing op.

Aldus gewezen op 15 september 2015 door:

mr. J. Brand, voorzitter,

D.E. de Jong, G. Tiessens en J. Edwards van Muijen, leden-arts,

mr. dr. E. Pans, lid-jurist,

mr. L. Oostinga, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 27 oktober 2015 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

wg J. Brand, voorzitter

wg L. Oostinga, secretaris