ECLI:NL:TGZRAMS:2015:88 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 15/129

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2015:88
Datum uitspraak:	13-10-2015
Datum publicatie:	13-10-2015
Zaaknummer(s):	15/129
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klaagster is de dochter van patiënte. Patiënte is in de nacht van vrijdag 25 op 26 april 2014 via de afdeling SEH opgenomen op de afdeling interne geneeskunde op grond van de verdenking van een doorgemaakt insult. Verweerder wordt verweten dat hij de verwardheid van de patiënte niet heeft erkend en behandeld, het hartgeruis niet heeft behandeld. Ook is volgens klaagster het postmortem onderzoek niet goed verlopen. Gegrond, waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 23 april 2015

binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde C,

tegen

D,

internist,

werkzaam te E,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. O.L. Nunes.

1. Het verloop van de procedure.

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen d.d. 23 april 2015;

- het antwoord d.d. 17 juni 2015;

- de door verweerder op 2 juli 2015 ingebrachte nadere stukken;

- de brief van klaagster met bijlage d.d. 2 juli 2015;

- het door klaagster op 21 augustus 2015 ingebrachte nadere stuk;

- het door verweerder op 31 augustus 2015 ingebrachte nadere stuk;

- het verhandelde ter terechtzitting d.d. 1 september 2015.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 1 september 2015 behandeld.

Partijen waren aanwezig bijgestaan door hun voornoemde respectievelijke gemachtigden.

2. De feiten.

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Verweerder was in de hier ter zake doende periode als internist werkzaam op de afdeling interne geneeskunde van het F te E(hierna: het ziekenhuis).

2.2 Klaagsters moeder, G, geboren juli 1952 (hierna: G) werd in de nacht van vrijdag 25 op zaterdag 26 april 2014 gepresenteerd op de afdeling spoedeisende hulp (de SEH) wegens een die nacht thuis doorgemaakt insult.

2.3 Bij presentatie op de SEH is G in eerste instantie beoordeeld door de neuroloog die op zijn vakgebied geen afwijkingen heeft geconstateerd; een CT-scan van de hersenen was zonder afwijkingen. Vanwege de laboratoriumuitslagen, die wezen op hyponatriëmie en anemie, werd de internist in consult gevraagd. In overleg werd vervolgens besloten G op te nemen op de afdeling interne geneeskunde. De differentiaal diagnose bij opname was: hyponatriëmie waarschijnlijk hydrochloorthiazide-effect, doorgemaakt insult mogelijk hyponatriëmie als oorzaak, dd alcoholonttrekking; geen intracerebrale pathologie aangetoond; en macrocytaire anemie dd alcoholabusus, vitamine B12 tekort, bloedverlies.

2.4 Uit de anamnese, afgenomen op de afdeling SEH bij presentatie, kwam naar voren dat G dagelijks twee tot vijf eenheden alcohol gebruikte en de avond voor opname zes eenheden alcohol had gebruikt. Tevens was er mogelijk sprake van zwarte ontlasting (melaena).

2.5 Bij haar opname is (door de dienstdoende arts-assistent) een niet eerder beschreven luid hartgeruis geconstateerd. Van hartklachten zoals bijvoorbeeld pijn op de borst of kortademigheid was geen sprake.

2.6 Gedurende het weekend was door de dienstdoende internist als beleid ingezet het stoppen van de lopende medicatie (hydrochloorthiazide), het toedienen van thiamine, een NaCl 0.9% infuus onder frequente controle van het serumnatrium, en maagzuurremmende medicatie wegens (de verdenking op) melaena. Voorts was de MDL-arts geïnformeerd over de opname en de verdenking op melaena. De MDL-arts had ingestemd met het beleid ten aanzien van de bloedarmoede en melaena. Er zou na het weekend een maagonderzoek bij G worden ingepland.

2.7 Op zaterdag 26 april 2014 heeft de dienstdoende arts-assistent interne geneeskunde visite bij G gelopen. Voorts heeft de dienstdoende neuroloog G die dag opnieuw beoordeeld. Op 27 april 2014 heeft de dienstdoende arts-assistent interne geneeskunde opnieuw visite bij G gelopen. Voorts heeft de MDL-arts de gegevens van G beoordeeld.

2.8 Op maandagochtend 28 april 2014 nam verweerder na de weekendoverdracht de supervisie van de afdeling interne geneeskunde over van de internist die gedurende het weekend dienst had gehad.

2.9 Verweerder heeft toen samen met de dienstdoende arts-assistent het medisch dossier van G bestudeerd en G aan het bed bezocht. Het beleid dat in het weekend was ingesteld zou worden vervolgd. Het natriumgehalte was die ochtend 125 mmol/L (bij normaalwaarde 135-145). Het Hb-gehalte was 4.8 mmol/L (bij normaalwaarde 7.5-10). Hierop is besloten een transfusie van één eenheid rode bloedcellen toe te dienen, hetgeen in de loop van die dag plaatsvond.

2.10 Het verpleegkundig verslag maakt melding van een “rare reactie op alle vragen” op maandagochtend 28 april 2014. Met betrekking tot de rest van die dag wordt vermeld dat G zelfredzaam en zelfstandig is, de gehele dag opzit en goed eet en drinkt. Verweerder heeft G die dag zelf gezien.

2.11 Op dinsdag 29 april heeft verweerder G niet gezien, doordat zij op het moment van de grote visite elders in het ziekenhuis een gastroduodenoscopie onderging.

Het verpleegkundig verslag van die dinsdag vermeldt, voor zover hier van belang:

“ 05.07 uur: Mw enkele malen aangesproken op hard praten op de zaal. Gaf aan dat zaalgenoten nog/weer wakker waren. Later gevraagd tv uit te doen, ook dat vond mw raar. Reageerde wat geïrriteerd, later ook naar collega.

(…)

11.42 uur: Mw had zich naar eigen zeggen zelfstandig in de badkamer verzorgd. Echter geen schone kleding oid aangedaan. (…) Ik vind mw verward, vraagt veel om bevestiging, vergeet dingen, reageert vreemd op vragen, probeert foute antwoorden te verdoezelen. Arts gaat navraag doen bij huisarts of dit thuis ook al bekend is. (…)

Er moest een urinesediment opgevangen worden. Aan mw uitgelegd dat ze op de po moet plassen. Mw geeft echter aan in een potje geplast te hebben en die beneden op het aanrecht gezet te hebben. Kwam erg verward over. Ik kan het potje nergens vinden. (…)

23.32 uur: (…) Mw komt cognitief niet goed op mij over. Meer warrig t.o.v. gister. Is ook wat opstandig/opvliegend geweest naar echtgenoot. Dochter en man kwamen naar mij toe, vertelden dat mw sinds haar 16^e iedere dag behoorlijke hoeveelheid alcohol gebruikt. Vroegen zich af of zij nu geen last heeft van ontwenningsverschijnselen waardoor ze zo ‘vreemd’ doet. Afwijkend gedrag is familie ook opgevallen, zo kennen zij haar echter niet. Morgen s.v.p. overleg met arts! ”.

2.12 De door de verpleging gesignaleerde verwardheid is dinsdag overdag door verweerder (als supervisor van de zaalarts) met de zaalarts besproken en beoordeeld. Besloten werd om vooralsnog geen actie te ondernemen maar de volgende dag de huisarts van G op dit punt te raadplegen.

2.13 In de nacht van dinsdag 29 op woensdag 30 april 2014 heeft G om 02.00 uur in verwarde toestand de afdeling verlaten en is zij het ziekenhuis uitgelopen. Op de parkeerplaats van het ziekenhuis is zij onwel geworden. De portier van het ziekenhuis heeft hierop het alarmnummer 112 gebeld, waarna een reanimatieteam in actie kwam.

2.14 G is overgebracht naar de SEH, waar zij kort daarna is overleden.

2.15 De dienstdoende intensivist heeft de familie van G om obductie gevraagd, waarin werd toegestemd. Verweerder had die avond en nacht dienst maar is als achterwacht niet over G gebeld. Verweerder is in de vroege ochtend van 30 april 2014 van het overlijden van zijn patiënte op de hoogte gesteld.

2.16 De obductie gaf als uitslag dat G meest waarschijnlijk was overleden ten gevolge van ritmestoornissen bij een ernstige aortaklepstenose bij een bicuspide aortaklep en een hypertrofische linker ventrikel. De uitslag is aanvankelijk niet met de familie van G besproken. Voorts was met de familie afgesproken dat schedelobductie in principe alleen zou worden verricht als de lichaamsobductie geen duidelijke oorzaak voor het overlijden zou hebben aangetoond. Nadat verweerder via de behandelend dermatoloog van de echtgenoot van G het signaal kreeg dat er geen bespreking van de obductiebevindingen met de nabestaanden had plaatsgevonden, heeft verweerder de uitslag alsnog met de familie besproken.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht.

3.1 De klacht betreft de behandeling, de zorg en het overlijden van G, klaagsters moeder. Klaagster heeft de volgende klachtonderdelen naar voren gebracht:

I. verweerder heeft de verwardheid van G onvoldoende serieus genomen althans hij heeft daar niet adequaat op gereageerd;

II. verweerder heeft ten onrechte een analyse van het bij opname geconstateerde hartgeruis achterwege gelaten;

III. verweerder heeft onvoldoende oog gehad voor de combinatie van de verwardheid en het problematisch alcoholgebruik van G;

IV. verweerder heeft onzorgvuldig gehandeld rondom het post mortem onderzoek.

4. Het standpunt van verweerder.

Verweerder erkent dat de verwardheid, achteraf bezien en met de kennis van de verdrietige afloop, wellicht anders had kunnen worden ingeschat. Ten aanzien van het hartgeruis stelt verweerder dat er geen noodzaak of indicatie was om dit reeds op 28 of 29 april 2014 nader te (laten) onderzoeken. De gang van zaken rondom de obductie is volgens verweerder uitermate ongelukkig te noemen en alleen te verklaren door de uitzonderlijke omstandigheden waaronder G is overleden.

Verweerder bestrijdt klachtwaardig te hebben gehandeld.

5. De overwegingen van het college.

5.1 Het college stelt voorop dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of het handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Het college ziet aanleiding de klachtonderdelen I en III tezamen te bespreken.

De behandeling van G heeft zich toegespitst op het bij opname bevonden lage natriumgehalte. Verweerder heeft aangegeven dat de later gesignaleerde verwardheid als het ware ondergesneeuwd is geraakt doordat de focus gericht was op de hyponatriëmie en de anemie. Het college is van oordeel dat verweerder onvoldoende adequaat op de verwardheid heeft gereageerd. Met de verwardheid was er sprake van een acuut nieuw en opvallend symptoom, dat aanleiding had moeten zijn om de aanvankelijk – terecht – gekozen focus te herzien en het ingezette beleid aan te passen. Het symptoom had moeten worden herkend als een alarmerend signaal, zeker in de context van het (door de familie nog benadrukte) alcoholgebruik. Het feit dat er sprake was van een wisselend beeld met naast verwarde ook heldere momenten doet daar niet aan af, aangezien dit juist een kenmerk is van een delier. De beslissing om op een later moment de huisarts te vragen of dit gedrag van G volledig nieuw was, volstaat daarom niet, temeer niet nu de familie duidelijk aangaf G hierin niet te herkennen.

Verweerder heeft aan een en ander onvoldoende aandacht besteed, hetgeen hem tuchtrechtelijk valt te verwijten. De klachtonderdelen zijn gegrond.

5.3 Klachtonderdeel II betreft het niet (laten) doen van onderzoek naar de herkomst van het bij opname gesignaleerde hartgeruis. Verweerder heeft desgevraagd aangegeven dat hij het hart zelf niet heeft beluisterd, hetgeen naar het oordeel van het college wel in de rede had gelegen. Verweerder heeft de bevinding wel gesignaleerd en was van plan om er op een later moment aandacht aan te besteden, aangezien er bij opname geen hartbezwaren waren. Het college acht dit op zichzelf geen onjuiste strategie. Er was sprake van een a-symptomatische aortaklepstenose, waarvan pas achteraf kon blijken. Het bij G bestaande beeld gaf geen aanleiding tot acuut ingrijpen maar had, zoals verweerder ook stelt, moeten resulteren in een afspraak bij de cardioloog bij ontslag uit het ziekenhuis. Het is de vraag of verweerder voldoende veilig heeft gesteld dat die vervolgstap ook daadwerkelijk zou worden genomen. In het door verweerder (althans onder zijn supervisie) gevoerde deel van de status is over de gevonden souffle niets terug te vinden. De kans dat dit aspect bij ontslag over het hoofd zou zijn gezien is daarmee reëel. De tegenwerping van verweerder dat het zijn persoonlijke werkwijze is om bij elk ontslag altijd ook nog even naar de klachten bij opname te kijken zal het college als niet te weerspreken moeten accepteren. Dit klachtonderdeel slaagt derhalve niet.

Terzijde merkt het college op dat de wijze van statusvoering ook in haar algemeenheid communicatieproblemen in de hand werkt: er is sprake van veelvuldig “knippen en plakken” van eerdere bevindingen terwijl het beloop niet wordt beschreven en conclusies en het diagnostisch en therapeutisch beleid niet worden geactualiseerd.

5.4 Klachtonderdeel IV ziet op de aan klaagster en haar familie verleende nazorg. Verweerder erkent dat deze niet zorgvuldig is geweest en het college sluit zich daarbij aan. Het door verweerder ingenomen standpunt dat hem dit gelet op de ongebruikelijke gebeurtenissen in de nacht van Gs overlijden niet kan worden verweten, deelt het college echter niet. Verweerder is, als hoofdbehandelaar, in de vroege ochtend van 30 april 2014 van het overlijden van zijn patiënte op de hoogte gesteld. Hoewel hij dus in de gelegenheid was om zich actief met de aan de familie te verlenen nazorg te bemoeien, heeft hij dit op zijn beloop gelaten. Het gegeven dat G op het moment van overlijden strikt genomen niet meer onder zijn hoede viel omdat zij vanaf de parkeerplaats als nieuwe patiënt op de SEH was opgenomen, excuseert verweerder niet: het komt het college voor dat het dramatische voorval hier juist aanleiding voor hem had moeten zijn om het verdere verloop met extra belangstelling en zorg te volgen.

Het klachtonderdeel slaagt.

5.5 Gelet op het voorgaande is de klacht voor wat betreft de onderdelen I, III en IV gegrond. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij op grond van artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg had behoren te betrachten.

Bij de vraag welke maatregel passend is kent het college betekenis toe aan het feit dat verweerder, toen hij tot de ontdekking kwam dat de familie onvoldoende over het post mortem onderzoek was geïnformeerd, het nodige in het werk heeft gesteld om dit bezwaar weg te nemen. Het college weegt verder mee dat uit verweerders houding in deze procedure blijkt dat hij oog heeft voor eigen fouten en daar lering uit trekt.

Het college neemt ten slotte in aanmerking dat verweerder zich thans voor het eerst voor het college moet verantwoorden.

Het geheel overziend acht het college hier de maatregel van een waarschuwing passend.

6. De beslissing.

Het Regionaal Tuchtcollege:

verklaart de klacht voor wat betreft de onderdelen I, III en IV gegrond en

waarschuwt verweerder;

verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Aldus gewezen op 1 september 2015 door:

mr. E.A. Messer, voorzitter,

dr. M.H. Godfried, L.M. Gualthérie van Weezel en J.I. van der Spoel, leden-arts,

mr. A.M. Koene, lid-jurist,

mr. B.P.W. Busch als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 13 oktober 2015 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. E.A. Messer, voorzitter

w.g. B.P.W. Busch, secretaris