ECLI:NL:TGZRAMS:2015:117 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2014/287

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2015:117
Datum uitspraak:	15-12-2015
Datum publicatie:	15-12-2015
Zaaknummer(s):	2014/287
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	14/287 Klager is de echtgenoot van een patiënte die inmiddels overleden is aan de gevolgen van een longtumor. Klager verwijt verweerder dat hij onvoldoende en inadequaat onderzoek heeft gedaan naar de aard van de klachten als gevolg waarvan hij een verkeerde diagnose heeft gesteld. Verder heeft verweerder volgens klager patiënte te laat verwezen naar het ziekenhuis, waardoor de juiste diagnose niet tijdig is gesteld. Gegrond, waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het College heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 21 augustus 2014 2015 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

gemachtigde mr. S. Yan, verbonden aan Stichting Achmea Rechtsbijstand te Tilburg,

tegen

C,

huisarts,

D,

werkzaam te B,

v e r w e e r d e r,

zonder gemachtigde.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft in deze zaak eerder een beslissing gegeven, die op 21 april 2015 werd uitgesproken. Het college verwijst naar hetgeen daarbij werd overwogen en beslist. Klager is bij die uitspraak ontvankelijk verklaard in zijn klacht.

Het college heeft nadien nog kennisgenomen van:

- het inhoudelijk verweer van 6 juli 2015 met de bijlagen, waarbij verweerder heeft verzocht om delen van de door hem overgelegde medische gegevens op de voet van art. 67 lid 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg niet ter inzage aan klager te geven.

Dit verzoek is door het college bij voorzittersbeslissing van 23 juli 2015 gehonoreerd, in die zin dat de betreffende passages (aangaande relationele problemen van de patiënte) onleesbaar zijn gemaakt.

- door verweerder op 17 september 2015 ingezonden nadere medische stukken;

- door het E op verzoek van het college op 2 november 2015 ingezonden uitslagen van CT-scans.

De klacht is op 2 november 2015 ter openbare terechtzitting behandeld.

Partijen waren aanwezig. Klager werd bijgestaan door zijn voornoemde gemachtigde, die aan de hand van pleitnotities het woord heeft gevoerd.

Verweerder heeft het college verzocht om ter zitting als getuige mevrouw F, medewerker-assistente en coach bij de huisartsenpraktijk van verweerder, te horen. Het college heeft, na een korte schorsing van de behandeling voor beraadslaging op dit punt, laten weten daar geen aanleiding toe te zien.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Verweerder was sinds 1996 de huisarts van wijlen de echtgenote van klager, mevrouw G (hierna: patiënte).

2.2 Op 20 januari 2014 meldde patiënte zich, na een verwijzing door haar Mensendieck-therapeut, met schouder- en nekklachten bij verweerder. Verweerder was uit eerdere contacten bekend met de thuissituatie van patiënte en beoordeelde deze als (zeer) problematisch. Verweerder adviseerde yoga-oefeningen.

2.3 Een week later, op 27 januari 2014, meldde patiënte zich opnieuw op het spreekuur. De schouder- en nekklachten waren verdwenen. Patiënte maakte melding van een klein knobbeltje boven haar rechter sleutelbeen. Verweerder stelde de aanwezigheid vast van een zacht kliertje, los van de onderlaag (supraclaviculaire lymfeklier). Omdat patiënte geen roker was, geen andere alarmsymptomen had en goed van haar schouderklachten herstelde, besloot verweerder af te wachten en te bezien hoe het zich ontwikkelde.

2.4 Op 3 maart 2014 meldde patiënte zich met een krampend gevoel midden op de borst, vooral erger bij lokale druk en bij hoesten. Vanwege een geval van acute hartdood in haar familie maakte patiënte zich zorgen over de conditie van haar hart.

Verweerder heeft haar bloeddruk gemeten en naar hart en longen geluisterd en vond daarbij geen afwijkingen. Verweerder heeft een laboratoriumonderzoek laten doen en een cardiovasculair risicoprofiel ingevuld. Het knobbeltje/kliertje boven het sleutelbeen is tijdens dit consult niet meer aan de orde geweest.

2.5 Op 10 april 2014 kwam patiënte weer op consult. Verweerder heeft met haar besproken dat uit de uitslag van het laboratoriumonderzoek geen bijzonderheden naar voren kwamen. Bij dit consult waren de borstklachten bij navraag niet meer aanwezig en is er gesproken over de moeilijke situatie op het werk en privé. Verweerder heeft patiënte verwezen naar zijn praktijkondersteuner H. Met deze laatste heeft patiënte vervolgens op 6 mei 2014 een gesprek gehad.

2.6 Op 16 mei 2014 is patiënte gezien door een collega huisarts van verweerder. Deze heeft de longen geausculteerd en hoorde normaal ademgeruis over alle longvelden. Ook bemerkte zij drukpijn rechts lateraal tussen de ribben. Zij verwees voor de thoraxklachten naar de chiropractor en demonstreerde, omdat patiënte zei te hyperventileren, ademhalingsoefeningen.

2.7 Op 22 mei 2014 heeft patiënte telefonisch verzocht om een verwijzing naar een haptonoom. Toen zij het verwijsbriefje daags later ophaalde was zij van streek en de in de praktijk aanwezige assistente en coach adviseerde daarom om binnenkort langs te komen voor een gesprek.

2.8 Bij haar bezoek aan deze coach op 30 mei 2014 was patiënte weer erg van streek. De vorenbedoelde collega-huisarts van verweerder is er bij geroepen en heeft toen nogmaals de longen van patiënte beluisterd, en geen bijzonderheden geconstateerd.

2.9 Vier dagen later, op 3 juni 2014, heeft verweerder patiënte op het spreekuur gezien. Zij gaf aan dat de klachten van kortademigheid erg waren toegenomen. Verweerder constateerde dat patiënte bij de minste inspanning kortademig was en hoorde bij auscultatie geen ademgeruis rechts achter de long. Vanwege een zogeheten niet-pluisgevoel heeft verweerder haar diezelfde dag via de eerste hulp naar de longafdeling van het I verwezen, alwaar zij werd opgenomen.

2.9 Een week later werd in het ziekenhuis bij patiënte de diagnose longkanker, stadium IV adenocarcinoom, gesteld.

2.10 Verweerder heeft patiënte op 17 juni 2014 in het ziekenhuis bezocht en met haar besproken dat wat hij tot dusver voor hyperventilatie had gehouden dat achteraf gezien niet was.

2.11 Nadat zij op 17 juni 2014 met ontslag was gegaan uit het ziekenhuis werd patiënte op 19 juni 2014 in verband met toename van dyspnoe weer opgenomen.

2.12 Op 22 juni 2014 is patiënte overleden.

3. De klacht en het standpunt van klager

Klager verwijt verweerder dat hij onvoldoende en inadequaat onderzoek naar de aard van de klachten (o.a. pijn in de borst en rug, benauwdheid) heeft verricht als gevolg waarvan hij een verkeerde diagnose heeft gesteld. Voorts heeft verweerder patiënte te laat verwezen naar het ziekenhuis waardoor de juiste diagnose niet tijdig is gesteld.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht inhoudelijk bestreden. Zijn verweer komt er kort gezegd op neer dat de klachten van patiënte aan hem gepresenteerd werden in relatie tot de moeilijke privé-omstandigheden waarin zij verkeerde, en dat dit de beeldvorming heeft vertroebeld. Gelet daarop, en gelet op het wisselende beeld van de klachten, was het erg moeilijk om de ziekte in een eerder stadium te onderkennen, aldus verweerder.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college stelt voorop dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of het handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Met de kennis achteraf is zeker dat de ziekte die patiënte fataal is geworden zich al gedurende een langere periode had ontwikkeld. Kernvraag is wanneer dit, het bovenomschreven toetsingskader in acht genomen, voor verweerder herkenbaar was of had moeten zijn.

De aanwezigheid van een knobbeltje boven het rechter sleutelbeen van patiënte speelt daarin een belangrijke rol, omdat een redelijk bekwaam handelend huisarts daarbij aan de mogelijkheid van een probleem in de borstholte dient te denken. Verweerder heeft dat ook gedaan. Toen patiënte op 27 januari 2014 melding maakte van het kliertje heeft hij het uitwendig onderzocht. Het was klein en voelde zacht aan. Patiënte was geen rookster, zij hoestte niet, haar schouderklachten waren inmiddels verdwenen en van andere rode vlaggen was geen sprake. Onder die omstandigheden kon verweerder naar het oordeel van het college besluiten om het nog even aan te zien. Het feit dat hij op dat moment nog geen aanleiding zag om nader onderzoek te (laten) doen levert op zichzelf geen laakbaar handelen in bovenvermelde zin op.

5.3 Verweerder heeft het verdere beloop vervolgens echter onvoldoende gevolgd.

Bij gebreke van duidelijkheid hierover houdt het college het ervoor dat met patiënte geen volgend controlemoment werd afgesproken. Zeker is dat het kliertje bij het eerstvolgende consult op 3 maart 2014 niet meer aan de orde is geweest. Dat had naar het oordeel van het college wel in de rede gelegen, temeer nu patiënte op dat moment melding maakte van kramp op de borst, die ook nog toenam bij lokale druk en hoesten. Patiënte maakte zich zorgen over de conditie van haar hart en het is terecht dat verweerder met het oog daarop onderzoek heeft verricht. De combinatie van deze klachten en de eerdere vaststelling van de aanwezigheid van een knobbeltje had verweerder echter tevens tot nader onderzoek (gericht op een differentiaal diagnose) moeten aanzetten. Het opmeten van de bloeddruk, het laten doen van bloedonderzoek en het beluisteren van de longen is in dat opzicht niet voldoende: op zijn minst had het onderzoek op dat moment ook het maken van een longfoto moeten omvatten.

5.4 Ook bij het volgende consult van 10 april 2014 is het kliertje niet meer door verweerder aan de orde gesteld, terwijl dat wel in de rede lag. Het feit dat de borstklachten op dat moment bij navraag niet meer aanwezig waren doet daar onvoldoende aan af. Verweerder had moeten onderzoeken of het knobbeltje nog aanwezig was, maar heeft dat nagelaten.

5.5 Verweerder geeft aan dat hij achteraf bezien meer aandacht aan het kliertje had moeten besteden maar brengt naar voren dat een longprobleem niet het eerste was waar hij aan dacht. De beoordeling van de fysieke toestand van patiënte werd volgens verweerder ernstig belemmerd doordat de grote psychische en relationele moeilijkheden waar zij mee te kampen had bij ieder consult op de voorgrond stonden.

Het college volgt verweerder erin dat patiënte grote psychische en relationele problemen had. Klager heeft dit weliswaar betwist, maar het volgt genoegzaam uit de stukken die verweerder bij zijn verweerschrift (ingekomen op 6 juli 2015) heeft overgelegd. Daarom heeft het college het niet nodig gevonden mevrouw F ter zitting als getuige te horen. De psychische nood van patiënte disculpeert verweerder echter in dit geval niet. Uit het gegeven dat verweerder het kliertje bij het consult in januari 2014 wel heeft bekeken en bevoeld en ook in maart wel enig onderzoek aan het lichaam van patiënte heeft gedaan, leidt het college af dat haar psychische nood kennelijk niet zodanig misleidend of verraderlijk was dat deze elk behoorlijk zicht op haar fysieke toestand benam. Voorts moet verweerder als huisarts in staat worden geacht een en ander afzonderlijk van elkaar te beschouwen.

5.6 Het voorgaande leidt tot de conclusie dat verweerder valt te verwijten dat hij patiënte pas op 3 juni 2014 nader heeft laten onderzoeken of doorverwezen.

De klacht is daarmee gegrond.

Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënte had behoren te betrachten.

5.7 Dat hier sprake is van een al langer durend patroon, zoals klager heeft gesteld, is echter niet gebleken. De stelling van klager dat patiënte zich vóór januari 2014 al vele malen met benauwdheidsklachten bij verweerder had gemeld, is onvoldoende concreet en vindt geen steun in het medisch dossier.

De voorbeelden die klager verder nog ter illustratie van het door hem gestelde patroon heeft opgeworpen overtuigen niet. Toen patiënte zich in het verleden met duim- en polsklachten meldde stuurde verweerder haar door naar een specialist (die zijn voorlopige diagnose bevestigde). Ook het gestelde gebrek aan zorg voor de zoon van patiënte is door klager niet genoegzaam onderbouwd.

5.8 Bij de vraag welke maatregel hier passend is, acht het college de navolgende verzachtende omstandigheden van belang.

Hoewel verweerder, zoals hiervoor uiteengezet, bij de consulten van 3 maart en 10 april 2014 onvoldoende scherpte kan worden verweten, heeft hij de eerstvolgende keer dat hij patiënte zelf zag (op 3 juni 2014) adequaat en doortastend gehandeld.

Het college kent verder betekenis toe aan het gegeven dat de fysieke klachten van patiënte sterk wisselden. Voorts acht het college niet zonder belang (alhoewel het verweerder zoals hiervoor is overwogen niet disculpeert) dat patiënte tijdens de consulten in grote stress verkeerde vanwege ernstige problemen in de thuissfeer.

Ten slotte weegt het college mee dat verweerder zich in deze procedure zeer toetsbaar heeft opgesteld en geen eerdere tuchtmaatregelen op zijn blazoen heeft.

5.9 Het geheel overziend acht het college een waarschuwing op zijn plaats.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege:

waarschuwt verweerder.

Aldus gewezen door:

mr. M. van Walraven, voorzitter,

dr. R.R.F. Kuiters, E.M. ter Braak en dr. W.J.W. Bos, leden-arts,

mr. A.M. Koene, lid-jurist,

mr. L. Oostinga, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 15 december 2015 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. M. van Walraven, voorzitter

w.g. L. Oostinga, secretaris