ECLI:NL:TGZRAMS:2015:108 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2014/425VP

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2015:108
Datum uitspraak:	24-11-2015
Datum publicatie:	24-11-2015
Zaaknummer(s):	2014/425VP
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klagers zijn de kinderen en weduwe van een overleden patiënt die ivm buikklachten op de SEH-afdeling wordt opgenomen. Navelbreuk wordt geconstateerd. Na onderzoek wordt patiënt opgenomen op de afdeling chirurgie. In de loop van de volgende ochtend verslechtert situatie van patiënt ernstig. Bij CT-onderzoek wordt darmperforatie geconstateerd waarna patiënt wordt geopereerd. Postoperatief komt patiënt te overlijden. Klagers verwijten verweerster onder meer dat zij onjuiste informatie heeft verstrekt, heeft nagelaten de bestaande protocollen na te leven en heeft nagelaten haar eigen verantwoordelijkheid te nemen. Ongegrond/Afwijzing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 4 december 2015 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

C,

wonende te D,

E,

wonende te F,

G,

wonende te H,

k l a g e r s,

tegen

I,

verpleegkundige,

werkzaam te J,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. O.L. Nunes te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

- de brief met bijlagen van klagers binnengekomen op 4 mei 2015;

- de brief met bijlagen van klagers binnengekomen op 31 augustus 2015;

- de brief met bijlagen van klager ingekomen op 16 september 2015;

- de brief met bijlage van de gemachtigde van verweerster ingekomen op 28 september 2015;

- de brief met bijlage van klagers ingekomen op 28 september 2015;

- de brief met bijlagen van klagers ingekomen op 30 september 2015;

- de brief van klagers ingekomen op 6 oktober 2015.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De klacht is op 13 oktober 2015 ter openbare terechtzitting behandeld.

Partijen waren aanwezig. Verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde, mr. Nunes voornoemd, die een toelichting heeft gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij is overgelegd.

Klagers hebben zich doen vergezellen door K, longarts-intensivist.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Klagers zijn de echtgenote en kinderen van L, verder patiënt (geboren: juli 1950). Patiënt is in de avond van 10 maart 2013 in verband met acute buikklachten per ambulance vervoerd naar de SEH van het M in J waar hij rond 19.00 uur is gearriveerd.

2.2 De aldaar werkzame ANIOS (arts niet in opleiding tot specialist) heeft bij

patiënt de anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek uitgevoerd. Er was geen sprake van koorts. Patiënt heeft op de SEH onder meer morfine toegediend gekregen, in verband met aanhoudende pijn in zijn buik. Op het SEH-formulier heeft de ANIOS het volgende genoteerd:

“ O/Matig ziek ogende patiënt. Zit ongemakkelijk in bed, heeft buikpijn. Geen dyspnoe, geen tachypnoe. Cor: S1, S2, S-

Pulmonaal: VAG bdz

Abdomen iets bol zonder strak gespannen te zijn. Niet duidelijk geprikkeld. Spaarzame peristaltiek, palpatie en percussie pijnlijk onderbuik. Navelbreuk strak gespannen, huid rood, wel gemakkelijk reponibel. RT: spoortje lichte feaces aan handschoen.

Maagsonde ingebracht: maagsap met wat oud bloed.

CAD ingebracht.

Conclusie:

Opname, observatie buikpijnklachten, verdenking beginnende ileus dd klachten bij navelbreuk dd beginnende pancreatitis. Ureum en Hb passen niet bij heftige hoge tractus digestivus bloeding. NPO, maagsonde, 3 liter infuus. Morgen lab herhalen.”

2.3. Na telefonisch overleg tussen de ANIOS en de dienstdoende chirurg, die op dat moment niet in het ziekenhuis was, is besloten patiënt ter observatie op te nemen.

Patiënt is om 22.59 uur overgeplaatst naar de verpleegafdeling chirurgie met een 3-liter infuus. Op het opname formulier van de verpleegafdeling zijn geen observaties of controles genoteerd. Op het moment van opname was er nog geen diagnose gesteld. In de voortgangsrapportage staat hierover door een collega van verweerster genoteerd:

“Dhr. werd opgenomen kwam om 23.00 op de afdeling.

was nog wel pijnlijk had net op de SEH nog morfine gekregen.

Dochter belde van dhr die is internist in N ziekenhuis. Zij had vragen over het beleid kon deze niet beantwoorden.

(…) SEH-arts gevraagd of hij mw terug wil bellen, dat zouden ze doen na de overdracht = gedaan (…)”

2.4. Verweerster is sinds 2008 verpleegkundige op de verpleegafdeling chirurgie en daarvoor onder meer drie jaar werkzaam geweest als verpleegkundige op de IC van een ander ziekenhuis, alsmede een jaar op de Recovery. Zij had die avond nachtdienst. Haar dienst begon om 23.15 uur. De verpleegkundige van de avonddienst heeft de zorg over patiënt aan verweerster overgedragen.

2.5. Verweerster heeft patiënt na aanvang van haar dienst omgekleed en opgefrist. Zij heeft de maagsonde leeggezogen en de katheterzak geleegd. Verweerster heeft tussen 23.15 en 00.00 een eerste controle uitgevoerd waarbij de uitslagen als volgt waren: bloeddruk 110/64 mmHg, saturatie van 88%, temperatuur 36,2. Verweerster heeft de uitkomsten hiervan genoteerd in het metingenblad en hiervan een notitie gemaakt in de voortgangsrapportage. De ANIOS heeft telefonisch contact gehad met de dochter van patiënt en heeft daarna aan de chirurg gevraagd zelf contact op te nemen met haar. De chirurg heeft aan de ANIOS verzocht om actuele waarden. De ANIOS is al telefonerend naar de verpleegafdeling gelopen en heeft verweerster gevraagd om die waarden. Deze heeft verweerster aan de ANIOS meegedeeld, waarna hij die aan de chirurg heeft doorgegeven. De chirurg heeft hierna telefonisch contact gehad met de dochter van patiënt. Omstreeks 00:15-00.30 uur heeft verweerster opnieuw controles bij patiënt uitgevoerd en de bevindingen genoteerd in het metingenblad (100/60, 92% +3). Verder heeft zij een aantekening hiervan in de voortgangsrapportage gemaakt. In de voortgangsrapportage staan voor wat betreft de dienst van verweerster van die nacht tot en met 05.00 uur de volgende opmerkingen over patiënt:

“(…) Bij aanvang dienst belde dhr, hij lag niet lekker en heeft pijn.

Dhr. morfine (…) gegeven en hoger gelegd in bed.

Dhr is kliedernat, transpireert hevig t:36!

RR 100/64 P 110 Sat 88% 02 naar 3 liter

gezet.

MS actief opgezogen ivm misselijkheid, 200cc

zwarte/donker bruine vloeistof.

Bloeddruk blijft laag, stabiel.

Sat nu 92% met 3 liter O2

Dhr transpireert niet meer, voelt koud aan

T:36

Rond 05.00 uur bij dhr ivm toenemende pijn

in de buik

Co niet meetbaar, laag

SEH arts gebeld, door naar ICU (…)”

2.6. Verweerster heeft omstreeks 05.00 uur geconstateerd dat het niet goed ging met patiënt. Hij was koud en rillerig en verweerster kon in eerste instantie geen bloeddruk meten. Zij heeft Voluven aan patiënt toegediend in verband met zijn lage bloeddruk en contact opgenomen met de dienstdoende arts op de SEH. Deze gaf opdracht een ECG te maken. Er volgde een SIT-oproep. Verweerster heeft contact opgenomen met de dienstdoende IC-verpleegkundige en haar verzocht patiënt mee te beoordelen. De IC-verpleegkundige had het ECG-apparaat meegenomen en besloot na aankomst patiënt zelf over te plaatsen naar de IC. De SEH-arts was inmiddels ook gearriveerd en heeft de dienstdoende intensivist op de hoogte gesteld van de overplaatsing. Verweerster heeft patiënt begeleid naar de IC en heeft aldaar de uitkomsten van de controles van 05.00 uur genoteerd op de infuuslijst van de IC. Zij heeft het dossier van patiënt bij de overdracht op de balie van de IC gelegd. Na de overdracht is verweerster niet meer bij patiënt betrokken geweest.

2.7. Bij CT-onderzoek werd een dunne darm perforatie geconstateerd, waarna een spoed-laparotomie is uitgevoerd.

2.8. In de ochtend van 13 maart 2013 is besloten tot een relaparotomie (“second look operatie”), waarna patiënt is overleden aan een hartstilstand, die ontstond op het moment dat hij werd overgetild van de operatietafel. Reanimatie was onsuccesvol.

2.9. Door het M is een calamiteitenmelding bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gedaan. Er is onderzoek opgestart door een (interne) calamiteitencommissie.

2.10. Op 9 april 2013 hebben er gesprekken plaatsgevonden tussen de nabestaanden en de betrokken zorgverleners, waaronder verweerster. Tijdens dit gesprek is aan klagers medegedeeld dat het verpleegkundig dossier was zoekgeraakt.

2.11. Na het gesprek met klagers van 9 april 2013 heeft verweerster nog vragen beantwoord aan de calamiteitencommissie. De calamiteitencommissie heeft op 5 juli 2013 een eerste rapportage uitgebracht. Deze rapportage is door de IGZ als onvoldoende beoordeeld.

2.12. Hierna heeft een tweede onderzoek plaatsgevonden en is opnieuw een rapport opgesteld, gedateerd op 2 december 2013. De inspectie heeft dit rapport als voldoende beoordeeld (het ziekenhuis heeft de zaak voldoende onderzocht en verbetermaatregelen genomen) en het dossier gesloten.

3. De klacht en het standpunt van klagers

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

1. onjuiste informatie heeft verstrekt aan de nabestaanden en de calamiteitencommissie, als gevolg waarvan de IGZ onjuist is geïnformeerd. In gesprekken is gemeld dat patiënt geen zieke indruk maakte, maar uit het later bij klagers terechtgekomen (deel van het) verpleegkundigendossier blijkt dat patiënt ernstig ziek was. Het dossier zou zoek zijn, maar is later toch (grotendeels) aan klagers toegezonden door de klachtenbemiddelaarster van het ziekenhuis.

2. heeft nagelaten de bestaande protocollen na te leven en in ieder geval om de patiënt de juiste zorg te verlenen. Verweerster had bij aanvang van de dienst, gelet op de toen bij de controle geconstateerde waarden van de vitale parameters de dienstdoende arts/intensivist moeten raadplegen volgens de protocollen (SIT-oproep);

3. heeft nagelaten haar eigen verantwoordelijkheid te nemen en niet heeft aangedrongen op verdere diagnostiek en behandeling, waardoor patiënt niet de juiste zorg heeft ontvangen. Ze had patiënt beter in de gaten moeten houden.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Op de stellingen van partijen wordt hierna – voor zover nodig – nader ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1. Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt.

5.2. Wat betreft klachtonderdeel 1. is het college niet gebleken dat verweerster moedwillig onjuiste informatie heeft verstrekt aan de familie of calamiteitencommissie over de gebeurtenissen en haar handelswijze tijdens haar nachtdienst van 10 op 11 maart 2013. Zij heeft toegelicht dat zij zich niet op het gesprek met de familie heeft kunnen voorbereiden en heeft (ook later niet) het verpleegkundigendossier in kunnen zien, zodat zij bij haar mededelingen slechts kon putten uit haar geheugen. Van verweerster kon, mede gezien het tijdsverloop tussen de gebeurtenissen en bedoeld gesprek, niet verwacht worden dat zij zich op dat moment alle relevante waardes kon herinneren. Verweerster heeft verder toegelicht waarom zij destijds in het gesprek heeft verklaard dat patiënt op haar tot 05.00 uur geen (ernstig) zieke indruk maakte, namelijk omdat hij volgens haar aanvankelijk goed aanspreekbaar was en na toediening van morfine (zelf) had aangegeven te willen gaan slapen. Niet gebleken is dat verweerster de familie en calamiteitencommissie op dit punt heeft willen misleiden.

5.3. Hoewel klagers ter zitting hebben aangegeven verweerster niet (persoonlijke) te verwijten dat het verpleegkundigendossier (tijdelijk) onvindbaar was, achten zij de dossiervoering door verweerster onvoldoende. Het college is met klagers van oordeel dat de dossiervoering marginaal is en dat het wenselijk was geweest dat de verslaglegging over patiënt op sommige punten, zoals het metingenblad, uitgebreider was geweest. Verweerster gaf aan elk uur gecontroleerd te hebben. Daarvan had minimaal een enkele bevinding opgetekend kunnen worden, zoals bijvoorbeeld ‘patiënt slaapt en ademt rustig’. Het is ook zeer ongelukkig dat de (derde) meting die verweerster stelt omstreeks 01.15 te hebben verricht voordat zij patiënt rond 05.00 in zeer slechte toestand aantrof, niet in het verpleegkundigendossier terecht gekomen is. Het is echter geen ongebruikelijke werkwijze dat routinemetingen - indien er geen bijzonderheden zijn - tijdens de nachtdienst niet direct in het verpleegkundigendossier worden overgeschreven, maar naderhand worden bijgeschreven. Dat is niet gebeurd vanwege de plotselinge overdracht naar de IC, wat begrijpelijk is. Hoewel marginaal is de verslaglegging (nog) niet onder de maat, zodat klachtonderdeel 1. ongegrond is.

5.4. In de klachtonderdelen 2. en 3. wordt verweerster verweten dat zij bestaande protocollen niet heeft nageleefd (zoals het SIT-protocol en het Sepsis-protocol). Daardoor en door niet bij de dienstdoende artsen aan te dringen op nadere diagnostiek en behandeling, heeft zij patiënt onvoldoende zorg verleend, aldus klagers.

5.5. Verweerster heeft bestreden dat er aanleiding was om al voor 05.00 een SIT-melding te doen. Patiënt was ter observatie opgenomen op de verpleegafdeling chirurgie en er waren volgens haar geen aanwijzingen dat patiënt behoefte had aan meer verpleegkundige zorg. Na de controles, extra zuurstof en morfine voelde patiënt zich beter en gaf hij aan te gaan slapen. Hij voelde niet koud aan, er was geen sprake van een te lage bloeddruk en er was voldoende diurese. Verweerster stelt dat zij omstreeks 00:15 uur opnieuw controles heeft uitgevoerd. De saturatie was nu 92% en de bloeddruk 100/60 mm/Hg. Verweerster heeft dit genoteerd in het dossier. Omstreeks 01:15 is zij voor de derde keer bij patiënt langs gegaan om controles te doen. Deze controles heeft zij op een notitieblaadje genoteerd, en deze zijn niet (meer) in het dossier ingevoerd. In de herinnering van verweerster was de bloeddruk stabiel en kwamen uit de controle geen bijzonderheden naar voren. Patiënt lag tot 05.00 rustig te slapen en verweerster had tot dat moment geen ‘niet-pluis’ gevoel. Verweerster voert aan dat zij ervaren en deskundig genoeg was om het klinisch beeld van sepsis te kunnen herkennen. Achteraf bleek patiënt zieker dan klinisch kenbaar en meetbaar was. Daarmee heeft zij nog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld, aldus steeds verweerster. Het protocol voor sepsis was ten slotte niet van toepassing op de door haar verleende zorg. Dat protocol geldt uitsluitend voor de IC en de toestand patiënt was voor 05.00 uur niet dusdanig ernstig dat arts opgeroepen had moeten worden.

5.6. De klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Het college stelt voorop dat - nu in de voortgangsrapportage geen tijdstippen van de uitgevoerde controles zijn vermeld - thans niet meer exact valt na te gaan wanneer de controles door verweerster zijn uitgevoerd. Ook kan niet worden vastgesteld of deze op eigen initiatief zijn uitgevoerd, dan wel na verzoek van de ANIOS daartoe. In ieder geval kan op basis van wat wel in het medisch dossier is genoteerd, worden vastgesteld dat verweerster - na de overdracht van patiënt door de avonddienst - tussen 23.15 en 00.00 controles bij patiënt heeft uitgevoerd. Ook staat vast dat zij de waarden van een controle heeft doorgegeven aan de ANIOS. Deze had patiënt in de uren daarvoor ook al gezien en heeft de waarden met de dienstdoende chirurg besproken. Verweerster heeft daarmee contact gehad met een arts, die op dat moment geen noodzaak zag tot verdere actie, zodat verweerster het SIT-protocol niet in werking hoefde te stellen.

5.7. Wat betreft de vraag of er aanleiding was voor verweerster om - los van dit contact met de ANIOS van de SEH - eerder dan 05.00 uur het SIT-protocol in werking te stellen, overweegt het college het volgende. Het doel van het SIT-protocol is de vroege herkenning en behandeling van de mogelijk vitaal bedreigde patiënt. Het is de taak van de verpleegkundige een mogelijk vitaal bedreigde patiënt te signaleren aan de hand van de zogenaamde alarmsignalen, waarbij aan verschillende alarmsignalen scores worden toegekend. De uitgangspunten voor scoring volgens het SIT-protocol dienen zo helder mogelijk te zijn. Het uitgangspunt voor verweerster bij de scoring was de enigszins gestabiliseerde situatie aan het begin van haar nachtdienst. Verweerster heeft patiënt met haar ervaren klinische blik niet als een vitaal bedreigde patiënt geduid. Verweerster trof patiënt weliswaar pijnlijk en zwetend aan maar de eerste controles waren stabiel, op een lage saturatie na. Anders dan klagers stellen hoefde verweerster patiënt bij de scoring van zijn saturatie niet aan te merken als een patiënt die ‘ondanks therapie’ een saturatie had van lager dan 90%. Uit het dossier is immers niet gebleken dat op de verpleegafdeling chirurgie ten tijde van de eerste meting door verweerster het zuurstof bij patiënt was aangesloten. Verweerster geeft ook zelf aan dat zij na haar eerste meting het zuurstof bij patiënt heeft aangesloten. Daarna verbeterde de saturatie. Verweerster heeft verder toegelicht dat zij het hevige transpireren van patiënt aan het begin van haar dienst niet als een teken heeft gezien dat de patiënt in een slechte klinische toestand verkeerde, omdat patiënt geen koorts had. Patiënt had het volgens haar erg warm en na het omkleden en opfrissen ging het beter met hem. Het voorgaande brengt met zich dat verweerster een verandering (en met name een verslechtering) van patiënt ten opzichte van het eerdere moment in de nacht als ijkpunt kon nemen voor de noodzaak tot het doen van een SIT-melding. Aldus heeft zij naar het oordeel van het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld door het SIT-protocol niet eerder dan 05.00 uur in werking te stellen. .

5.8. Verweerster heeft verder terecht aangevoerd dat het Sepsis-protocol alleen geldt voor de verpleegkundige zorg op de IC en niet voor de verpleegkundige zorg op de verpleegafdeling chirurgie. Op deze afdeling heeft het verplegend personeel immers niet dezelfde faciliteiten en instructies als op de IC. Patiënt is na overleg tussen de ANIOS en dienstdoende chirurg opgenomen op de verpleegafdeling chirurgie ter ‘observatie buikklachten’, zonder dat aan verweerster (voor zover thans kan worden nagegaan) meer controles zijn opgedragen dan de gebruikelijke controles. Het door verweerster daarbij genoemde uitgangspunt van drie controles per dag met een extra controle in verband met de toediening van morfine, is gebruikelijk op een dergelijke afdeling. Het was binnen dat kader de taak van verweerster om patiënt te observeren en bijzonderheden te signaleren. Verweerster heeft naar het oordeel van het college patiënt binnen de mogelijkheden van haar afdeling voldoende gecontroleerd. Verweerster is op basis van de metingen die zij heeft verricht en de communicatie met de ANIOS tot de klinische beoordeling gekomen dat patiënt niet vitaal bedreigd was en zij had geen ‘niet pluis’ gevoel. Dat verweerster desondanks had moeten aandringen op – bijvoorbeeld – het laten meten van bloedgassen kan niet van een verpleegkundige op de verpleefafdeling chirurgie worden verlangd. Bovendien bestaat daartoe alleen aanleiding wanneer vermoed wordt dat de patiënt vitaal bedreigd is en verweerster heeft patiënt niet als zodanig beoordeeld. Deze beoordeling heeft verweerster gemaakt op basis van de door haar uitgevoerde controles, de communicatie met de ANIOS van de SEH en haar ‘klinische blik’ van dat moment. Conclusie van het voorgaande is dat de klachtonderdelen 2. en 3. eveneens falen.

5.9. De klacht tegen verweerster is daarmee in al haar onderdelen ongegrond.

Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege

wijst de klacht af

Aldus gewezen op 13 oktober 2015 door:

mr. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter,

J.F. Hensbergen, drs. C.J.T. de Koning, leden-verpleegkundigen,

mr. C. Neve, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 24 november 2015 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter

w.g. C. Neve, secretaris