ECLI:NL:TGZCTG:2015:340 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2015.021

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2015:340
Datum uitspraak:	03-12-2015
Datum publicatie:	03-12-2015
Zaaknummer(s):	c2015.021
Onderwerp:	Onjuiste declaratie
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De klacht houdt in dat de aangeklaagde tandarts : 1. een extra vulling heeft aangebracht en de duurste vullingen heeft gefactureerd, alsook vier indirecte pulpa-overkappingen heeft aangebracht althans gefactureerd; 2. geen begroting heeft gegeven; 3. heeft geweigerd klager te woord te staan; 4. achteraf wijzigingen heeft aangebracht in het (digitale) patiëntendossier van klager. Het RTG oordeelt de klacht in alle onderdelen gegrond, schorst de inschrijving van de tandarts in het BIG-register voor de duur van drie maanden, ingaande op de dag dat deze beslissing onherroepelijk zal zijn geworden. Het Centraal Tuchtcollege, verklaart de tandarts ontvankelijk in zijn beroep, oordeelt het beroep deels gegrond en legt de tandarts een voorwaardelijke schorsing op met als voorwaarde dat hij zich binnen een termijn van twee jaren niet schuldig mag maken aan tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen of nalaten met publicatie.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.021 van:

A., tandarts, voorheen werkzaam te B., appellant, verweerder in eerste aanleg,

tegen

C., wonende te B., verweerder in hoger beroep, klager in eerste aanleg.

1. Verloop van de procedure

C. - hierna klager - heeft op 21 mei 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen tandarts A. - hierna te noemen de tandarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 2 december 2014, onder nummer 2014-135 heeft dat College de inschrijving van de tandarts in het BIG-register voor de duur van drie maanden - ingaande op de dag dat de beslissing onherroepelijk zal zijn geworden - geschorst. De tandarts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 13 oktober 2015, waar zijn verschenen de tandarts alsmede klager vergezeld door zijn partner D..

Partijen hebben de zaak over en weer bepleit.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten.

“2. De feiten

2.1 Klager is op 3 februari 2014 bij verweerder gekomen voor een periodieke controle. Verweerder heeft een kaakoverzichtsfoto genomen en een vulling vervangen die deels was afgebroken. Verweerder heeft klager verteld dat twee oude vullingen verwijderd moesten worden omdat er grote gaten onder zaten. Klager heeft daartoe een afspraak gemaakt voor de volgende dag.

2.2 Op 4 februari 2014 heeft verweerder de vullingen verwijderd en de gaten gevuld, op verzoek van klager zonder verdoving.

2.3 Een week later heeft klager de rekening ontvangen. Daaruit bleek dat verweerder op 4 februari 2014 drie vullingen had aangebracht in plaats van twee. Klager heeft op 17 februari 2014 naar de praktijk gebeld om uitleg te krijgen over de rekening. Hij kreeg te horen dat hij een afspraak moest maken en dat er diezelfde middag nog plaats was. Toen klager om 12.15 uur nogmaals belde heeft de assistente hem meegedeeld dat verweerder weigerde hem te woord te staan. Klager heeft daarop de behandelrelatie beëindigd.

2.4 Op 14 juli 2014 heeft een andere tandarts op verzoek van klager een second opinion verricht. De conclusie luidde dat er recent vijf composietrestauraties zijn aangebracht, waarvan enkele slecht waren afgewerkt. Deze restauraties betroffen gewone meervlaksvullingen, terwijl composietkronen waren gefactureerd.”

2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

“3. De klacht

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – dat verweerder:

1. een extra vulling heeft aangebracht en de duurste vullingen heeft gefactureerd,

alsook vier indirecte pulpa-overkappingen heeft aangebracht althans gefactureerd;

2. geen begroting heeft gegeven;

3. heeft geweigerd klager te woord te staan;

4. achteraf wijzigingen heeft aangebracht in het (digitale) patiëntendossier van klager.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen niet bestreden.”

2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“5. De beoordeling

5.1 Het college merkt allereerst op, dat verweerder niet heeft gereageerd op de klacht en evenmin op oproepen van het College, en dat hij (na een e-mailbericht te elfder ure) niet ter terechtzitting is verschenen.

5.2 Het eerste klachtonderdeel betreft de vraag of verweerder onnodige handelingen heeft verricht en met name kronen heeft geplaatst zoals door hem gefactureerd, of gewone vullingen zoals in de second opinion is geconcludeerd. Het College kan niet vaststellen wat verweerder precies heeft gedaan, nu er geen andere informatie beschikbaar is dan de patiëntgegevens en de overzichtsfoto, die verweerder bij brief heeft gestuurd. Het College heeft evenwel geen reden om te twijfelen aan de bevindingen in de second opinion, die overigens ook niet weersproken zijn door verweerder. Dit klachtonderdeel is gegrond.

5.3 Het tweede onderdeel betreft de klacht dat verweerder geen begroting heeft opgemaakt. Het vierde klachtonderdeel (het patiëntendossier is op dit punt aangepast) hangt hiermee samen, zodat het college beide klachtonderdelen gezamenlijk zal beoordelen.

De schriftelijke stukken bevatten zowel het dossier dat klager op 18 februari 2014 van de praktijkassistente had ontvangen als het dossier dat verweerder op 5 augustus 2014 op verzoek van het college heeft overgelegd. Het College constateert dat er inderdaad een verschil in inhoud is tussen beide dossiers. In de latere versie is bij de datum 3-2-14 toegevoegd “Pat. geadviseerd oude vllg 24-6 te vervangen, kosten besproken (ca. 300 Euro), pat gaat akkord”

Het bevreemdt het College dat deze passage eerder niet is opgenomen en lopende de procedure is toegevoegd, toen er een meningsverschil bleek te zijn over de begroting. Het College overweegt dat het in een enkel geval te rechtvaardigen is een dossier later aan te vullen, mits duidelijk wordt aangegeven dat het om een aanvulling gaat en dat de reden ervan vermeld wordt. Dit laatste is gesteld noch gebleken. Het College neemt de brief van klager van 8 augustus 2014, waarin hij wijst op het verschil in inhoud tussen de twee dossiers, en die niet is weersproken, voor waar aan. Deze klachtonderdelen zijn dus gegrond.

5.4 Het derde klachtonderdeel betreft het weigeren door verweerder van elk contact met klager. Het staat vast dat klager op verschillende manieren heeft geprobeerd contact te krijgen met verweerder. Verweerder heeft op geen enkele poging gereageerd, ook niet op een aangetekende brief van klager. Dit handelen van verweerder is op zijn minst genomen niet fatsoenlijk en valt ook niet te begrijpen. Dit klachtonderdeel is eveneens gegrond.

5.5 De conclusie is dat de klacht in alle onderdelen gegrond is. Verweerder heeft in strijd gehandeld met de zorg die hij ten opzichte van de patiënt behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid Wet BIG.

5.6 Het College acht de hierna te noemen maatregel passend, omdat het ernstig en laakbaar is om ieder contact met een patiënt te weigeren indien deze daarom verzoekt. Verweerder weigert niet alleen ieder contact met klager, maar laat ook aan het College taal noch teken horen. Hij stelt zich niet toetsbaar op en wenst zich kennelijk in rechte niet te verantwoorden. Het College ziet overeenkomsten met het gedrag van verweerder in een andere zaak (2013-167), die eveneens ter zitting behandeld is op 7 oktober 2014 en waarbij verweerder niet is verschenen (en zijn gemachtigde evenmin). In deze zaak heeft dit College bij uitspraak van 2 december 2014 de maatregel van berisping opgelegd. Het College oordeelt dat het gedrag van verweerder een stelselmatig karakter vertoont en het College verwacht niet dat verweerder zijn handelen zal aanpassen.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Beoordeling van de ontvankelijkheid van het beroep.

4.1 Ingevolge het bepaalde in artikel 73 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) dient op straffe van niet-ontvankelijkheid beroep te worden ingesteld binnen zes weken na de dag van verzending van de bestreden beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. De bestreden beslissing is bij brief van 2 december 2014 aan klager verzonden. Het beroepschrift had derhalve uiterlijk op 13 januari 2015 door het Regionaal Tuchtcollege ontvangen moeten zijn. Het beroepschrift is echter eerst ingekomen per faxbericht op 14 januari 2015 en per reguliere post op 15 januari 2015, derhalve te laat.

De tandarts heeft de brief van 2 december 2014 echter nooit ontvangen. De betreffende brief is aangetekend verzonden maar retour gezonden aan het Regionaal Tuchtcollege met de opmerking “werkt hier niet meer”. Vervolgens heeft het Regionaal Tuchtcollege de bestreden beslissing per email van 3 december 2014 aan de tandarts verzonden. In dit email bericht is er echter door het Regionaal Tuchtcollege niet op gewezen dat de termijn voor het instellen van het hoger beroep geacht werd te zijn ingegaan op de dag van verzending van de eerdere verzendbrief van 2 december 2014 (welke brief klager dus niet had bereikt) maar wordt enkel vermeld dat “onder de beslissing staat vermeld voor wie hoger beroep openstaat en […] op welke wijze het beroep kan worden ingesteld”. Onder de bestreden beslissing staat, voor zover hier relevant, de volgende tekst: “Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg […]”.

Gelet op het voorgaande oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat de tandarts zijn beroep toch heeft ingesteld binnen de wettelijke beroepstermijn van zes weken. Onduidelijk is immers of de tandarts op de hoogte is gebracht van het feit dat de beroepstermijn was ingegaan op de datum van verzending van de eerste verzendbrief (van 2 december 2014) en of hij überhaupt op de hoogte is gebracht van die datum. De tandarts kan dan ook in zijn beroep worden ontvangen.

Procedure.

4.2 In hoger beroep heeft de tandarts een zestal stellingen aangevoerd.

In stelling 1 stelt de tandarts dat hetgeen het Regionaal Tuchtcollege onder 2.1 en 2.2 ten aanzien van de feiten heeft overwogen (gedeeltelijk) onjuist is. Met name wijst de tandarts erop dat klager ten aanzien van het element 23 wel degelijk pijnklachten heeft geuit en dat is afgesproken dat er drie vullingen zouden worden aangebracht.

In stelling 2 stelt de tandarts dat hetgeen het Regionaal Tuchtcollege onder 2.3 heeft overwogen (gedeeltelijk) onjuist is. Met name stelt de tandarts dat hij klager wel degelijk te woord heeft gestaan en dat de discussie ging over de hoogte van het gefactureerde bedrag.

In stelling 3 verzet de tandarts zich tegen de gegrondverklaring van het eerste klachtonderdeel inhoudende dat de tandarts een onjuiste en te hoge rekening heeft gestuurd. De tandarts stelt dat de verrichte werkzaamheden geïndiceerd waren en niet als onnodig kunnen worden aangemerkt. In dit verband verzet de tandarts zich tegen de second-opinion van tandarts E.

In stelling 4 verzet de tandarts zich tegen de gegrondverklaring van klachtonderdeel 2 inhoudende dat de tandarts geen begroting heeft gegeven.

In stelling 5 verzet de tandarts zich tegen de gegrondverklaring van klachtonderdeel 3 inhoudende dat de tandarts heeft geweigerd om klager te woord te staan. De tandarts betwist de ontvangst van email berichten en wijst daarbij op de chaotische situatie in de toenmalige gemeenschappelijke praktijk.

In stelling 6 verzet de tandarts zich tegen de hoogte van de opgelegde maatregel zijnde een onvoorwaardelijke schorsing van de inschrijving in het BIG-register voor een periode van drie maanden.

De tandarts concludeert dat de aan hem opgelegde maatregel te zwaar is en verzoekt het Centraal Tuchtcollege te volstaan met een lichte(re) maatregel.

4.3 Klager heeft gemotiveerd verweer gevoerd en (impliciet) geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

Beoordeling.

4.4 De stellingen 1, 2, 4 en 5 lenen zich voor gezamenlijke bespreking.

Nu de gang van zaken omtrent de communicatie tussen klager en de tandarts niet kan worden vastgesteld kan het Centraal Tuchtcollege daarover niet oordelen. Het handelen of nalaten dat ter toetsing aan het Centraal Tuchtcollege wordt voorgelegd moet eerst met voldoende mate van zekerheid kunnen worden vastgesteld, alvorens kan worden beoordeeld of dit al dan niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Aangezien klager - anders dan de tandarts - stelt dat er andere afspraken zijn gemaakt omtrent het aantal vullingen, dat er geen gesprek heeft plaatsgevonden over de hoogte van het factuur, dat hij geen mondelinge begroting voorgelegd heeft gekregen en de tandarts heeft geweigerd hem te woord te staan, kan het Centraal Tuchtcollege hierover niet oordelen.

Wat betreft de door de tandarts gestelde pijnklachten bij klager met betrekking tot element 23, merkt het Centraal Tuchtcollege nog het navolgende op. Gelet op het feit dat klager op 3 en 4 februari 2014 niet om verdoving heeft gevraagd (op de nota van de tandarts van 13 februari 2014 staat ook geen anesthesie vermeld) en gelet op de aard van de door de tandarts verrichte tandheelkundige ingrepen, acht het Centraal Tuchtcollege aannemelijk dat klager, anders dan de tandarts later tekstueel aan het patiëntendossier heeft toegevoegd, op 3 februari 2015 geen pijnklachten (aan het element 23) heeft geuit.

4.5 Wat betreft de onjuiste en te hoge rekening (stelling 3) alsmede het aantal aangebrachte vullingen kan het Centraal Tuchtcolleges door het ontbreken van toereikend beeldmateriaal (het Centraal Tuchtcollege beschikt slechts over de patiëntgegevens en over een overzichtfoto (OPG) van het gebit van klager) eveneens geen oordeel geven. Aan de in dit verband in het geding gebrachte second opinion van tandarts E. van 14 juli 2014 kan naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege geen doorslaggevende betekenis worden toegekend aangezien er een (financieel) conflict speelt tussen de aangeklaagde tandarts en tandarts E. waardoor de second opinion mogelijk de noodzakelijke objectiviteit ontbeert.

4.6 Wat betreft de zwaarte van de opgelegde maatregel (stelling 6) merkt het Centraal Tuchtcollege het navolgende op. In het oorspronkelijke patiëntendossier dat klager op 18 februari 2014 van de praktijkassistente heeft ontvangen, staat bij 3 februari 2014 vermeld : “hjc&OPG,vllg23 gedaan, va 27-5?“ en in het door de tandarts in het geding gebrachte patiëntendossier staat bij 3 februari 2014 vermeld : “ pijnklacht 23,hjc & OPG, vllg 23 geplaatst. Pat. Geadviseerd oude vllg 24-6 te vervangen, kosten besproken (ca. 300 Euro), pat gaat akkord “

De tandarts heeft ter zitting in hoger beroep erkend dat hij het patiëntendossier van klager later in bovengenoemde zin heeft aangepast. Het Centraal Tuchtcollege rekent het de tandarts tuchtrechtelijk zwaar aan dat hij het medisch dossier later, nadat een conflict was ontstaan met klager over de behandeling, inhoudelijk heeft aangepast zonder in het dossier te vermelden wanneer en waarom hij deze wijziging(en) heeft aangebracht. Deze wijzigingen hebben mede betrekking op onderdelen van de behandeling waarover het ontstane conflict ging en aldus kan niet worden uitgesloten dat deze door de tandarts zijn aangebracht met het kennelijke oogmerk de wijzigingen als het originele dossier te kunnen presenteren in het kader van het conflict. Dit geldt te meer daar het Centraal Tuchtcollege niet aannemelijk acht dat klager pijnklachten aan element 23 heeft geuit. Door dit handelen heeft de tandarts de betrouwbaarheid van dit essentiële document ernstig aangetast. Daarbij wijst het Centraal Tuchtcollege erop dat een zorgvuldig bijgehouden en betrouwbaar medisch dossier van cruciaal belang is, zowel in het kader van de kwaliteit van de zorgverlening als in situaties waarin een beroepsbeoefenaar, bijvoorbeeld in het kader van een tuchtprocedure, verantwoording voor zijn handelen moet afleggen".

Wat betreft de op te leggen maatregel stelt het Centraal Tuchtcollege voorop dat de behandeling van de zaak in hoger beroep tot een ander oordeel ten aanzien van de gegrondheid van de klachtonderdelen heeft geleid. Alleen het vierde klachtonderdeel betreffende het door de tandarts achteraf aanbrengen van wijzigingen in het (digitale) patiëntendossier van klager wordt gegrond bevonden. Wat de overige klachtonderdelen (1 tot en met 3) betreft komt het uiteindelijk neer op het woord van de klager tegenover het woord van de tandarts waardoor het over en weer gestelde niet met voldoende zekerheid feitelijk kan worden vastgesteld om daarover te kunnen oordelen. Deze klachtonderdelen dienen derhalve ongegrond te worden verklaard. Desondanks acht het Centraal Tuchtcollege de handelwijze van de tandarts, gelet op de aard en de ernst van het tuchtrechtelijk verwijt dat hem wordt gemaakt, dusdanig laakbaar dat oplegging van de maatregel van voorwaardelijke schorsing op zijn plaats is. Met inachtneming van al het voorgaande is een voorwaardelijke schorsing voor de duur van drie maanden passend. De proeftijd zal op twee jaar worden gesteld.

4.7 Het hiervoor overwogene leidt tot de volgende beslissing.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart de tandarts ontvankelijk in zijn beroep;

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep met betrekking tot de klachtonderdelen 1 tot en met 3 (zoals door het Regionaal Tuchtcollege onder 3 omschreven), en verklaart deze klachtonderdelen alsnog ongegrond;

vernietigt de beslissing wat betreft de opgelegde maatregel;

en opnieuw rechtdoende:

legt de tandarts de maatregel op van schorsing van zijn inschrijving in het BIG-register voor de duur van drie maanden en bepaalt dat deze schorsing niet ten uitvoer wordt gelegd dan nadat het Centraal Tuchtcollege zulks heeft gelast op grond van het feit dat hij, de tandarts, binnen de proeftijd die hierbij wordt bepaald op twee jaar, zich heeft schuldig gemaakt aan enig handelen of nalaten dat in strijd is met de goede zorg die hij als tandarts behoort te betrachten dan wel in strijd is met het belang van de individuele gezondheidszorg;

bepaalt dat de proeftijd ingaat op de dag van deze uitspraak en dat de proeftijd uitsluitend loopt gedurende de periode(n) dat de

tandarts is ingeschreven in het BIG-register;

verwerpt het beroep voor het overige;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Dentz, Nederlands tandartsenblad, Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter; mr. L.F. Gerretsen-Visser en prof. mr. J. Legemaate, leden-juristen en drs. M. Fokke en prof. dr. A. Vissink, leden- beroepsgenoten en mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van

3 december 2015. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.