ECLI:NL:TGZCTG:2015:329 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2015.018

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2015:329
Datum uitspraak:	01-12-2015
Datum publicatie:	02-12-2015
Zaaknummer(s):	c2015.018
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt de arts dat hij vitamine B12 aan patiënt heeft toegediend, zonder vooraf een Hcy- en MMA-test te laten doen. Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat tot het besluit kon worden gekomen geen Hcy- en MMA-test te laten uitvoeren, dat niet kan worden vastgesteld dat de uitkomst van de B12-test met de toediening van de B12-injectie is gemanipuleerd en dat ook de andere klachtonderdelen falen. Het beroep wordt verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.018 van:

A., wonende te B. appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: D.,

tegen

C., specialist ouderengeneeskunde, werkzaam te B.,

verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. E.L. Pasma, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 18 november 2014, onder nummer 2013-254b heeft dat College de klacht afgewezen. Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak met nummer C2015.017 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van

8 oktober 2015, waar zijn verschenen de dochter van klaagster, D., tevens gemachtigde van klaagster, en de arts, bijgestaan door mr. E.L. Pasma. Mevrouw

D. en mr. Pasma hebben de standpunten nader toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“(…)2. De feiten

2.1 Klaagster was de echtgenote van de heer E., geboren 1933, verder te noemen ‘de patiënt’, die op 4 december 2013 is overleden.

2.2 De patiënt verbleef van 15 oktober 2012 tot aan zijn overlijden op 4 december 2013 in het verpleeghuis F. in B., onderdeel van de Stichting G.. De patiënt leed aan vasculaire dementie en was destijds met spoed opgenomen omdat het thuis niet meer ging vanwege geestelijk en lichamelijke achteruitgang en ook omdat klaagster medische behandelingen moest ondergaan.

2.3 Verweerder is als specialist ouderengeneeskunde verbonden aan Stichting G..

2.4 Bij opname is door een collega van verweerder - de toenmalige behandelend arts van patiënt - lichamelijk- en oriënterend neurologisch onderzoek gedaan bij de patiënt en het medicijnbeleid bepaald. Patiënt kreeg onder andere foliumzuur. Aanvullend is bloedonderzoek (Hb, MCV en VitB12) gedaan.

2.5 Verweerder is van 12 t/m 19 juli 2013 - als supervisor van de alsdan behandelend arts-assistent (mevrouw H.) - bij de behandeling van de patiënt betrokken geweest en heeft hij in die (korte) periode het medisch beleid bepaald.

2.6 Onderdeel van dat beleid was dat verweerder:

- externe deskundigheid heeft ingeschakeld ter beantwoording van de vraag op welke

wijze de VitamineB12 spiegel van patiënt in de gegeven omstandigheden (bij gebruik

van foliumzuur) diende te worden bepaald,

- vitamine B12 heeft toegediend aan de patiënt ter geruststelling van de familie.

2.7 Vanaf eind oktober 2013 heeft een andere specialist ouderengeneeskunde, de heer I. de zorg voor de patiënt op zich genomen.

3. De klacht

In de kern wordt verweerder, zakelijk weergegeven, verweten dat hij Vitamine B12 aan de patiënt heeft toegediend, zonder vooraf een MethylMalonAcid (hierna:MMA)- en een Homocysteine (hierna: Hcy) test te (laten) doen.

4. Standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Uit de stukken is duidelijk geworden dat de familie van de patiënt vanaf

14 juni 2013 bij de behandelend arts(en) in verpleeghuis F. aandacht heeft gevraagd voor het feit dat de patiënt vanaf de opname op 15 oktober 2012 – volgens de familie ten onrechte – geen Vitamine B12 is gegeven, terwijl hem dat thuis wel regelmatig is toegediend door zijn huisarts.

5.2 Blijkens het dossier is kort na opname op 18 oktober 2012 de Vitamine B12 spiegel in het bloed van de patiënt bepaald op 762 nmol/l en op 14 juni 2013 op 406 nmol/l.

Gezien het feit dat ten aanzien van het Vitamine B12 gehalte in het bloed een ondergrens van 150 nmol/l wordt aangehouden, kan worden geconcludeerd dat er vanaf de opname op 15 oktober 2012 t/m 14 juni 2013 geen sprake is geweest van een te lage Vitamine B12 spiegel c.q. een Vitamine B12 deficiëntie bij de patiënt.

5.3 In het gesprek met de familie op 12 juli 2013 over de Vitamine B12 kwestie, waarbij verweerder aanwezig was, heeft de dochter van de patiënt van verweerder geëist, dat hij een MMA- en een Hcytest zou laten verrichten bij de patiënt ter bepaling van een eventueel vitamineB12 tekort. Zij stelde zich daarbij op het standpunt dat het gebruik van foliumzuur door de patiënt van invloed zou zijn op de hoogte van de Vitamine B12 spiegel bij de reguliere Vitamine B12 bepaling.

Verweerder heeft beide zaken (noodzaak MMA- en Hcytest en mogelijke maskering door foliumzuur) voorgelegd aan dr. J., klinisch chemicus in het K. Ziekenhuis te B.. Het antwoord van dr. J. is overlegd door verweerder als produktie 3 bij het verweerschrift.

5.4 Ten aanzien van de punten ‘noodzaak van een MMa- en een Hcytest’ en ‘mogelijke maskering van het Vitamine B12 tekort door gebruik van foliumzuur’ sluit het College zich volledig aan bij het antwoord c.q. advies van voornoemde

dr. J., waarin deze stelt dat:

- hoge doseringen foliumzuur geen klinisch significante verstoringen laten zien in de bepaling van de Vitamine B12 spiegel,

- de praktische toepasbaarheid van de MMa- en een Hcytest in de klinische praktijk in de afgelopen jaren gebleken is beperkt te zijn.

5.5 Het komt er kortom op neer dat, anders dan klaagster stelt, er geen enkele aanwijzing is dat in de gegeven omstandigheden met een goede Hb- en MCV waarde bij patiënt, het gebruik van foliumzuur een vitamine B12 tekort heeft kunnen maskeren. In de wetenschap dat de VitamineB12 spiegel op 12 juni 2013 op de juiste wijze was vastgesteld, kon verweerder zonder voorafgaande MMa- en een Hcytest Vitamine B12 toedienen aan de patiënt, ook al was het maar ter geruststelling van de familie.

Het College acht deze handelwijze van verweerder zeer wel verdedigbaar.

5.6. Gezien het vorenstaande is het College van oordeel dat verweerder geen tuchtrechtelijke verwijt valt te maken en moet de slotsom zijn dat de klacht moet worden afgewezen.

(…) ”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder 2 “ 2. De feiten ” zijn weergegeven.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klaagster beoogt met haar beroep haar klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrondverklaring van het beroep.

4.2 De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert tot verwerping van het beroep.

4.3 Patiënt, de echtgenoot van klaagster, verbleef van 15 oktober 2012 tot aan zijn overlijden op 4 december 2013 in het verpleeghuis F. in B., onderdeel van de Stichting G..

4.4 Het hoger beroep is gericht tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Dit betekent dat in hoger beroep geen nieuwe klachten aan de orde kunnen worden gesteld. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan de hand van de uitgebreide geschriften van klaagster de klacht naar de kern samengevat. Kern van de klacht is dat de arts ten onrechte op 15 juli 2013 aan de patiënt vitamine B12 heeft laten toedienen, zonder eerst Homocysteine (Hcy)- en MethylMalonAcid-testen (MMA) bij de patiënt te laten uitvoeren, waardoor op grond van deze methode geen vitamine B12 deficientie meer vastgesteld kan worden.

4.5 Bij de patiënt is blijkens het patiëntendossier op 1 mei 2011 een vitamine B12-deficiëntie vastgesteld. In die situatie is het gebruikelijk dat vitamine B12 periodiek wordt toegediend. Gelet op deze constatering was het van belang dat de B12-waarde van de patiënt regelmatig werd gecontroleerd en dat, indien de waarde daartoe aanleiding gaf, vitamine B12 zou worden toegediend. L. (hierna: L.), specialist ouderengeneeskunde en collega van de arts, heeft kort na de opname van de patiënt in het verpleeghuis de vitamine B12-waarde van de patiënt laten bepalen. Uitkomst van de waardebepaling was dat de B12-spiegel op 18 oktober 2012, 14 juni 2013 en 15 oktober 2013 respectievelijk 762 nmol/l, 406 nmol/l en 618 nmol/l bedroeg. Deze waarden lagen ruim boven de ondergrens van 150 nmol/l.

4.6 De arts heeft van 12 tot en met 19 juli 2013 de taken van L. die met vakantie was, waargenomen. Tijdens deze waarneming heeft op 13 juli 2013 een gesprek plaatsgevonden tussen klaagster en haar dochter enerzijds en de arts-assistent, de arts, de locatiemanager en de afdelingsmanager van G. anderzijds. In dit gesprek heeft de dochter van klaagster gesteld dat het gebruik van foliumzuur de uitslag van de reguliere B12-test beïnvloedt, waardoor het resultaat van de waardebepalingen niet betrouwbaar is. Zij heeft verzocht de B12-deficiëntie vast te stellen aan de hand van de Homocysteine (Hcy)- en MethylMalonAcid(MMA)-test.

4.7 De arts heeft vervolgens de beide punten (de mogelijke maskering van de B12-deficiëntie door de toediening van foliumzuur en de noodzaak van de Hcy- en MMA-test) voorgelegd aan dr. J., klinisch chemicus (hierna: J.). Bij brief van

29 november 2013 (productie 3 bij het verweerschrift in eerste aanleg) heeft J. bericht dat hoge doseringen foliumzuur geen klinisch significante verstoringen laten zien in de bepalingen van de B12-spiegel en dat de waarde van de Hcy- en MMA-testen in de klinische praktijk vaak beperkt blijkt te zijn. J. schrijft verder: “(…) Naar mijn mening was het uitvoeren van de MMA en of de Hcy-bepaling in het geval van uw patiënt alleen zinvol, indien één of meerdere van de onder 1 en 2 genoemde tests afwijkend geweest zouden zijn. Aangezien dat niet het geval was, rechtvaardigt dat m.i. de beslissing om deze bepalingen niet uit te voeren. (…)”

4.8 Evenals het Regionaal Tuchtcollege is ook het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts op basis van de informatie c.q. het advies van J. tot het besluit kon komen bij patiënt vitamine B12 te laten toedienen zonder eerst een

Hcy- en MMA-test bij patiënt te laten uitvoeren. De B12-waarde was reeds aan de hand van de reguliere test bepaald en foliumzuur was op de waardebepaling niet van betekenende invloed. De toediening van B12 kon geen schade bij de patiënt veroorzaken, zodat de injectie, ter geruststelling van de familie, kon worden gegeven. Conclusie is dat de arts niet is tekortgeschoten in de zorg en niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dat klaagster ervan overtuigd is dat toediening van B12 ten onrechte achterwege is gebleven en dat de gezondheidstoestand van patiënt daaronder heeft geleden, waarbij zij wijst op de risico’s van B12 deficientie die op internet staan beschreven, maakt voormelde conclusie niet anders.

4.9 Hetgeen klaagster verder als klacht heeft aangevoerd komt erop neer dat de arts geen goede zorg heeft verleend en de patiënt en diens familie niet op correcte wijze heeft bejegend. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat voor deze klachten in het dossier onvoldoende concrete aanknopingspunten zijn te vinden. De arts is het gesprek met klaagster en haar dochter aangegaan. Hij heeft de klacht van klaagster en haar dochter serieus genomen en op juistheid onderzocht. Dat de arts bij de terugkeer van de patiënt in het F. na een ziekenhuisopname op 16 september 2013 onjuiste medicatie heeft verstrekt, een verkeerde ontslagdiagnose heeft genoteerd en ten onrechte de anamnese aan het verzorgend personeel heeft overgelaten, heeft klaagster - tegenover de gemotiveerde weerspreking van de arts - niet aannemelijk gemaakt.

4.10 De slotsom is dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht heeft afgewezen en dat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. Altena, voorzitter, mr. J.M.Y. van der Hoeven-Oud en mr. R.A. van der Pol, leden-juristen en drs. A.A. Keizer en drs. P.J. Schimmel,

leden-beroepsgenoten en mr. A. Mul, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting

van 1 december 2015. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.