ECLI:NL:TGZCTG:2015:322 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2014.165

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2015:322
Datum uitspraak:	24-11-2015
Datum publicatie:	25-11-2015
Zaaknummer(s):	c2014.165
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen orthopeed. Klaagster is door verweerder aan haar heup geopereerd en verwijt verweerder dat hij de operatie niet adequaat heeft uitgevoerd waardoor zij na de operatie nog beperkingen en klachten ervaart. Het Regionaal Tuchtcollege oordeelt dat de operatie weliswaar correct is uitgevoerd, maar dat verweerder niet de meest optimale prothese heeft gebruikt terwijl ook niet is gebleken dat er sprake is geweest van een deugdelijk vooronderzoek en een deugdelijke postoperatieve controle. Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerder. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt de uitspraak en verklaart de klacht ongegrond.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2014.165 van:

A., orthopeed, werkzaam te B.,appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. L. Fedder, verbonden aan de Stichting

VvAA Rechtsbijstand te Utrecht,

tegen

C., wonende te D.,

verweerster in hoger beroep, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. C.P. Vos, advocaat te Venray.

1. Verloop van de procedure

C. - hierna klaagster - heeft bij brief, binnengekomen op 9 juli 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen A. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 3 maart 2014, onder nummer 13149, heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en daarvoor aan de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd.

De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

Het Centraal Tuchtcollege heeft van beide partijen nog nadere correspondentie ontvangen. De arts heeft een door prof. dr. E. opgesteld deskundigenrapport overgelegd. Door klaagster is een door dr. F. opgesteld deskundigenrapport in procedure gebracht. Vervolgens heeft het Centraal Tuchtcollege van beide voornoemde deskundigen nog een nadere rapportage ontvangen.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 6 oktober 2015, waar zijn verschenen de arts, bijgestaan door

mr. A.W. Hielkema, kantoorgenote van de gemachtigde van de arts, en klaagster, bijgestaan door mr. Vos voornoemd. Tevens was ter terechtzitting aanwezig mevrouw I, die ten behoeve van klaagster als tolk heeft gefungeerd. Ook de beide voornoemde deskundigen waren ter terechtzitting aanwezig; zij zijn niet gehoord.

Partijen hebben hun respectieve standpunten nader toegelicht. Mr. Hielkema heeft dat onder andere gedaan aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster is bekend met congenitale coxa vara, de ziekte van Perthes en een congenitale cox varum van de linker heup. In 1992 is klaagster in Polen geopereerd voor een pertrochantaire fractuur van het femur rechts waarvoor een schroeffixatie is toegepast. In februari is klaagster verwezen door een collega orthopedisch chirurg in het G. ziekenhuis te H.. In de verwijsbrief staat dat patiënte bekend was met een congenitale coxa vara, waarna in 1992 een pertrochantaire fractuur van het femur recht is behandeld met een schroeffixatie. Bij onderzoek was er een beenlengteverschil ten nadeel van rechts, een pijn vermijdend looppatroon en er waren sterk beperkte heupfuncties. Op de röntgenfoto’s was er sprake van een kleine femurkop en een zeer kort collum. Ten opzichte van een eerdere foto van 2008 was er een toegenomen gewrichtsspleetvernauwing van de rechter heup. Bij klaagster was sprake van een slijtage van het rechter heupgewricht. Gezien de complexiteit werd patiënte doorverwezen voor een second opinion.

Verweerder heeft klaagster, die alleen de Poolse taal machtig is, voor de eerste keer gezien op de polikliniek op 16 mei 2011 samen met haar dochter die als tolk Engels/Pools fungeerde. Klaagster is doorverwezen voor het maken van nieuwe foto’s.

Op 30 mei 2011 heeft klaagster verweerder opnieuw bezocht. Klaagster heeft ten behoeve van de operatie die door verweerder werd voorgesteld, het informed consent getekend.

Op 5 juli 2011 is klaagster geopereerd. Er is een totale heupprothese geplaatst en er is een release uitgevoerd van de weke delen ten behoeve van het opheffen van het preoperatief bestaande beenlengteverschil. Klaagster is op 13 juli 2011 naar een revalidatiecentrum gebracht voor verdere revalidatie. Klaagster bleef pijn houden en is poliklinisch gezien door diverse arts-assistenten, werkzaam onder supervisie van verweerder op 15 augustus 2011, 5 december 2011 en 13 augustus 2012. Op 16 april 2012 is klaagster gezien door verweerder zelf. Verweerder constateerde röntgenologisch een onveranderd goede stand van de heupprothese zonder tekenen van migratie. Omdat klaagster nog een mankend looppatroon vertoonde en de heupspieren nog niet op sterkte waren, concludeerde verweerder dat het nog steeds om tendomyogene aanpassing ging. De op 13 juli 2012 gemaakte botscan liet een rustig beeld rondom de totale heupprothese zien met aanwijzingen voor goede bot-ingroei. Op 13 augustus 2012 is klaagster door een arts-assistent verwezen naar een revalidatie-voorziening dichter in haar buurt voor verdere revalidatie.

Op 28 januari 2013 heeft klaagster een klacht ingediend bij het klachtbemiddelingsbureau van het ziekenhuis. De klacht is bij beslissing van

25 juni 2013 door de interne klachtencommissie ongegrond verklaard.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder dat de heupoperatie op 5 juli 2011 niet adequaat is uitgevoerd. De nadien door haar ervaren beperkingen en klachten zijn het gevolg van deze operatie en klaagster voelt zich niet serieus genomen door de behandelend specialisten, met name niet door verweerder. Daarnaast heeft klaagster aangegeven dat de verwijderde platinaschroeven hadden moeten worden teruggegeven aan klaagster, wat niet is gebeurd.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder is van mening dat de operatie op 5 juli 2011 lege artis is uitgevoerd.

De prothese is goed geplaatst, getuige de postoperatieve röntgenfoto’s, en de wondgenezing verliep vlot. Postoperatief is klaagster meermalen op de polikliniek gezien waarbij nadere beeldvormende diagnostiek is uitgevoerd. Daarbij zijn nooit afwijkingen aan de heup geconstateerd.

Verweerder schrijft de functieproblemen van de heup toe aan een leven lang onvolledige spierfunctie die niet volledig corrigeerbaar is. Daar is volgens verweerder echter wel voorafgaand aan de operatie over gesproken in bijzijn van de dochter. Volgens verweerder is het resultaat goed, er is herstelde beenlengte, een volledig herstelde beweeglijkheid van de heup en een goed gefixeerde prothese. Voor de thans bestaande pijnklachten kan helaas geen duidelijke oorzaak worden gevonden. Mogelijk zijn de problemen ook te wijten aan de knie, waarvoor een nader onderzoek nodig is.

Verweerder heeft ten slotte opgemerkt dat de schroeven van klaagster geen platina maar vitallium schroeven zijn geweest. Omdat het gebruikelijk is dat het materiaal wordt teruggegeven aan patiënten indien daartoe een verzoek is gedaan, gaat

verweerder ervan uit dat klaagster voor de operatie een dergelijk verzoek niet heeft gedaan.

5. De overwegingen van het college

Het college stelt vast dat uit het medisch dossier niet blijkt dat met klaagster over een knieprobleem is gesproken naast het heupprobleem dat klaagster heeft, terwijl verweerder de thans bestaande klachten ook relateert aan problemen met de knie. Voorts constateert het college dat verweerder nieuwe foto’s heeft laten maken na het bezoek van klaagster op 16 mei 2011, waaronder röntgenfoto’s van de rechter knie, en stelt deze met klaagster te hebben besproken op 30 mei 2011. In het medisch dossier is echter op geen enkele wijze terug te vinden of en zo ja, wat verweerder heeft kunnen vaststellen op de betreffende foto’s, noch wat daarover met klaagster is besproken. In de verwijzingsbrief van de behandelend orthopeed wordt gesproken over congenitale coxa vara (wijdstand van de heupen). Uit het medisch dossier van verweerder kan niet worden opgemaakt of verweerder eveneens een wijdstand van met name de linker heup heeft geconstateerd en zo ja, of en hoe daarmee rekening zou worden gehouden tijdens de operatie en of dat is besproken met klaagster. Daarnaast mist het college in het medisch dossier een deugdelijke röntgenologische berekening van het gestelde beenlengteverschil van 4 cm. Dit wordt door verweerder weliswaar genoemd, maar een berekening op basis van de nieuw gemaakte foto’s ontbreekt. Voorts constateert het college dat verweerder weliswaar stelt de risico’s met klaagster te hebben besproken door te verwijzen naar het informed consent, maar of hij zich ook daadwerkelijk vergewist heeft dat klaagster een en ander goed had begrepen, blijkt niet uit de aantekeningen in het medisch dossier.

Met betrekking tot de operatie zelf, stelt het college het volgende vast. Verweerder heeft voor de heupcorrectie een prothese met standaard offset gebruikt waardoor de offset ten opzichte van de preoperatieve situatie met een verkorte en gedeformeerde heupkop weliswaar onveranderd is gebleven, maar er is geen poging gedaan de heupstand ten opzichte van de andere heup met een forse wijdstand meer symmetrisch te maken. Naar het oordeel van het college had het, gelet op het feit dat klaagster al vanaf haar vroege jeugd heupproblemen had en vanwege het kunnen creëren van een goede balans tussen heup, spieren en knieën, meer in de rede gelegen om een prothese met meer offset te gebruiken. Verweerder is ter zitting daarover bevraagd en heeft als argument voor het gebruik van een prothese met een standaard offset aangevoerd dat er geen andere prothese voorhanden was, en hij met deze prothese de meeste ervaring had en er ook met deze prothese voldoende spanning zou worden verkregen. Het college is van oordeel dat door verweerder niet een deugdelijke afweging is gemaakt om in het geval van klaagster toch een prothese met toegenomen offset te gebruiken. De uitleg van verweerder laat de mogelijkheid bestaan, en dit lijkt thans ook meer aannemelijk, dat bij gebruik van een prothese met meer offset naast het op lengte brengen van het been ook meer wijdstand gecreëerd had kunnen worden, waardoor de voor het lopen belangrijke spanning op de middelste bilspier verder genormaliseerd had kunnen worden. Daardoor had de kans op het ontstaan van de huidige klachten en loopproblemen beter voorkomen kunnen worden.

Voorts constateert het college dat niet blijkt dat er na de operatie een deugdelijke controle heeft plaatsgevonden of de operatie was gelukt, in die zin dat het voorgestelde resultaat was behaald, althans dat over een dergelijke controle niets wordt vermeld. Er wordt immers in het medisch dossier geen melding gemaakt van metingen van de beenlengte, klinisch noch radiologisch, of van bereikte offset en dergelijke na de operatie.

Het college is van oordeel dat, gelet op al het vorenstaande, weliswaar kan worden geconstateerd dat verweerder de operatie zelf correct heeft uitgevoerd, maar dat hij heeft nagelaten zich er deugdelijk van te vergewissen of de door hem gebruikte prothese ook daadwerkelijk tot het beoogde resultaat zou kunnen leiden, gelet op de stand van de heup, de werkzaamheid van de spieren en de problemen met betrekking tot de knie van klaagster. Nu voor een adequaat uitvoeren van een operatie tevens een deugdelijk vooronderzoek onontbeerlijk is, en niet gebleken is dat verweerder dit heeft verricht, terwijl ten slotte ook niet is gebleken van een deugdelijke postoperatieve controle, komt het college tot het oordeel dat de klacht in zoverre gegrond is. Het college acht daarom de maatregel van waarschuwing passend en geboden.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven met uitzondering van het navolgende.

In de eerste alinea leest het Centraal Tuchtcollege de tweede en derde zin als volgt: “In 1972 is klaagster in Polen geopereerd aan de rechterheup waarbij een schroeffixatie is toegepast. In februari 2011 is klaagster verwezen door een collega-orthopedisch chirurg in het G. ziekenhuis te H.” De vierde zin in deze alinea vervalt.

Voorts leest het Centraal Tuchtcollege in de vierde alinea, die betrekking heeft op de operatie van 5 juli 2011, de tweede zin als volgt: “Er is een totale heupprothese geplaatst en er is een release uitgevoerd van de weke delen ten behoeve van het ten dele opheffen van het preoperatief bestaande beenlengteverschil en ter bevordering van de beweeglijkheid.”

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Het beroep van de arts richt zich tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat geen deugdelijk vooronderzoek heeft plaatsgevonden en voorts dat niet is gebleken van een deugdelijke postoperatieve controle. De arts concludeert tot vernietiging van de beslissing in eerste aanleg en tot alsnog ongegrond verklaring van de klacht.

4.2 Klaagster heeft in hoger beroep verweer gevoerd. Zij concludeert tot verwerping van het beroep van de arts en tot bevestiging van de bestreden beslissing.

4.3 Met betrekking tot het door de arts verrichte vooronderzoek, daaronder begrepen de indicatie voor het plaatsen van de prothese en de keuze van de prothese, overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt. Anders dan het college in eerste aanleg beoordeelt het Centraal Tuchtcollege het door de arts verrichte vooronderzoek als adequaat. De door de arts in de stukken en ter zitting in hoger beroep omschreven handelingen en gevoerde gesprekken tijdens het vooronderzoek geven het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding tot bedenkingen op dit punt. Voorts heeft de arts een bewuste keuze gemaakt voor een prothese zonder vergrote offset. Hij heeft de redenen voor deze keuze in de stukken en tijdens de behandeling ter terechtzitting in hoger beroep uiteengezet. Met de beide door partijen ingeschakelde deskundigen is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de keuze voor de desbetreffende prothese, met inachtneming van het aspect van de offset, alleszins te rechtvaardigen is. Het Centraal Tuchtcollege heeft geen aanwijzingen dat de operatie niet zou voldoen aan de professionele standaard. Dat het resultaat van de operatie niet was zoals gehoopt, is te betreuren maar levert geen tuchtrechtelijk verwijt op.

4.4 Voor wat betreft het natraject overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

Klaagster is op 15 augustus 2011, 26 september 2011, 5 december 2011, 16 april 2012 en 13 augustus 2012 in de polikliniek op nacontrole geweest. Zij is daarbij door verschillende arts-assistenten en, op 16 april 2012, door de arts zelf gezien. Ter zitting in hoger beroep heeft de arts hierover desgevraagd verklaard dat het werkproces zodanig was ingericht dat patiënten bij de nacontrole gezien werden door arts-assistenten, maar dat hij zelf als supervisor op de dagen van de nacontroles (van patiënten die een heupoperatie hadden ondergaan) altijd op de afdeling aanwezig was en bij vragen en/of onduidelijkheden door de arts-assistenten bij de patiënten geroepen kon worden. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege beoordeelt het Centraal Tuchtcollege deze postoperatieve controle, gelet op de frequentie, hetgeen in het medisch dossier is genoteerd en hetgeen de arts daarover in de stukken en ter zitting in hoger beroep heeft verklaard, als deugdelijk.

4.5 Uit het proces-verbaal van de behandeling ter terechtzitting in eerste aanleg, zoals die is gehouden op 22 januari 2014, blijkt dat het Regionaal Tuchtcollege bij die gelegenheid met betrekking tot het eerst tijdens die zitting naar voren gebrachte punt van het informed consent het volgende heeft gesteld: “Het is te laat om deze klacht nu in te dienen. De klacht blijft dat de operatie niet goed uitgevoerd is.” In het licht van deze stelling heeft het Regionaal Tuchtcollege vervolgens ten onrechte in zijn beslissing over het punt van het informed consent een oordeel gegeven. Dit punt vormt immers geen onderdeel van de klacht. Nu het Regionaal Tuchtcollege echter heeft geoordeeld dat de arts op dit punt een verwijt te maken valt doordat hij zich er niet van heeft vergewist of klaagster hetgeen de arts heeft medegedeeld goed heeft begrepen, overweegt het Centraal Tuchtcollege, ten overvloede, als volgt.

4.6 Voorafgaand aan de operatie op 5 juli 2011 heeft klaagster de arts tweemaal bezocht, op 16 en op 30 mei 2011. In beide gevallen fungeerde de dochter van klaagster als (Engelstalige) tolk. Ter terechtzitting heeft de arts, onweersproken, verklaard dat hij uit de antwoorden van klaagster op zijn vragen en de wedervragen van klaagster die hem via klaagsters dochter bereikten heeft afgeleid dat klaagster zijn uitleg en de door hem verder verstrekte informatie goed begreep. Het Centraal Tuchtcollege heeft uit de stukken en uit hetgeen ter zitting in hoger beroep naar voren is gebracht geen aanwijzingen dat de arts deze aanname ten onrechte heeft gedaan dan wel dat hij deze aanname niet had mogen doen. Ware het informed consent derhalve onderdeel van de klacht geweest, dan zou dit onderdeel ongegrond zijn.

4.7 De conclusie van dit alles is dat het beroep van de arts slaagt. Het Centraal Tuchtcollege zal, opnieuw rechtdoende, de klacht alsnog ongegrond verklaren. Dit betekent dat de opgelegde maatregel van waarschuwing vervalt.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;

en, opnieuw rechtdoende:

verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter, mr. A.R.O. Mooy en mr. drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden juristen en dr. R.M. Bloem en dr. W.J. Rijnberg, leden beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 24 november 2015.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.