ECLI:NL:TGZCTG:2015:313 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2015.107

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2015:313
Datum uitspraak:	19-11-2015
Datum publicatie:	19-11-2015
Zaaknummer(s):	c2015.107
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klager verbleef enige tijd in een Penitentiaire Inrichting (PI). De aangeklaagde huisarts was verbonden aan de PI. Klager heeft zich tot de huisarts gewend met klachten over een pijnlijke tepel. Klager verwijt de huisarts: 1. het niet tijdig onderkennen dat de klachten het gevolg (kunnen) zijn van het gebruik van het middel Pantoprazol; 2. dat klager op een bepaalde consult datum of direct daarna niet deugdelijk is geïnformeerd over de reden waarom zijn klachten niet eerder in verband zijn gebracht met het gebruik van Pantoprazol; 3. dat klager op genoemde consultdatum of direct daarna niet deugdelijk geïnformeerd over de aard en ernst van de problematiek en de op dat moment gewenste of noodzakelijke behandeling en de termijn waarop die behandeling zou moeten plaatsvinden; 4. dat klager niet tijdig in contact is gebracht met een onafhankelijke arts c.q. arts van zijn keuze; 5.dat er niet tijdig is voorzien in een vervolgbehandeling. Het RTG wijst de klacht af. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.107 van:

A., verblijvende te B., (voorheen in de Penitentiaire Inrichting C. te D.), appellant, klager in eerste aanleg,

gemachtigde : mr. L. van Dijk, advocaat te Den Haag,

tegen

E., huisarts, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. M.J. de Groot, als advocaat a.i. verbonden aan VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 21 januari 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen huisarts E. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 23 januari 2015, onder nummer 013/2014 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 15 september 2015, waar zijn verschenen de gemachtigde van klager, mr. L. van Dijk alsmede de arts bijgestaan door zijn gemachtigde,

mr. M.J. de Groot. Klager is, hoewel behoorlijk daartoe opgeroepen, niet verschenen.

De zaak is over en weer bepleit.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten.

“2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager, geboren in 1989, verbleef in de periode van 8 april 2013 tot en met eind december 2013 in Penitentiaire Inrichting ‘C.’ te D. (hierna te noemen: PI). Bij opname in de PI gebruikte klager Pantoprazol in verband met maagklachten en, zo blijkt uit het intakeverslag bij de PI, een middel ‘Sperman’ tegen een laag testosterongehalte.

Verweerder was vanaf 2001 als huisarts verbonden aan de PI.

Klager vertelde op 3 mei 2013 aan de verpleegkundige dat hij last had van een pijnlijke tepel. In het medisch dossier werd door de verpleegkundige genoteerd dat de rechter tepel opgezet was, dat het aanraken van de tepel pijnlijk was en dat de klachten twee weken geleden waren begonnen. De verpleegkundige agendeerde een consult bij verweerder op 7 mei 2013 waarop klager niet verscheen. Op 10 mei 2013 was er een telefonisch overleg tussen de verpleegkundige en verweerder waarin verweerder liet weten dat hij klager op 13 mei 2013 op zijn spreekuur wilde zien.

Op 14 mei 2013 is klager door verweerder gezien. Verweerder stelde de diagnose gynaecomastie en besloot een testosteronspiegel bij klager te laten bepalen door middel van laboratoriumonderzoek. In het medisch dossier noteerde hij zijn bevindingen als volgt: “heeft wat borstvorming, doet overigens ook aan gewichtheffen, sinds twee weken zijn de tepels pijnlijk. Rond de tepel gevoelig. Gynaecomastie. Lab”

Op 28 mei 2013 meldde klager zich bij verweerder met nog steeds gevoelige borsten. Verweerder verrichte lichamelijk onderzoek en voelde bij palpatie een zwelling onder de tepels. Verweerder besloot tot het verrichten van nader laboratoriumonderzoek.

De uitslagen van het laboratoriumonderzoek waren niet afwijkend.

Klager bleef zich ongerust maken over zijn borstvorming en liet dit op 1 juli 2013 aan de verpleegkundige weten. Zij noteerde in het dossier dat verweerder de klachten niet verontrustend vond en dat klager over een maand opgeroepen zou worden voor het spreekuur bij verweerder.

Op 23 juli 2013 zag verweerder klager op zijn spreekuur. Van dit consult maakt hij de volgende aantekening in het dossier: “heeft gynaecomastie bdz. klierschijf is aanwezig. Pijnlijk bij aanraken. Gynaecomastie. Buiten verder beleid”

Toen klager zich op het consult van 29 oktober 2013 opnieuw meldde met klachten van gynaecomastie heeft verweerder met klager besproken dat de gynaecomastie een mogelijke bijwerking kon zijn van het gebruik van Pantoprazol. In het dossier noteerde hij als volgt: ‘ heeft nog steeds last van gynaecomastie. Wordt groter. Bijwerking van pantoprazol. E; PRO; A Geneesmiddelbijwerking A85. MED: PANTOPRAZOL TABLET MSR 40MG OAO.”

Op 1 november 2013 had klager een gesprek met een verpleegkundige omdat zijn medicatie retour was gekomen. De verpleegkundige noteerde over dit gesprek het volgende : “meneer uitgenodigd omdat medicatie retour is gekomen. Geeft in gesprek aan dat de arts hem heeft laten lezen dat hij van de bijwerkingen van de pantoprazol meer borstvorming heeft gekregen en impotent kan worden. Besproken dat hij hier met borstvorming ook binnen is gekomen. Geeft aan met alle medicatie te willen stoppen. Is geëmotioneerd. Geadviseerd om huidige medicatie voort te zetten en maandag arts te bezoeken. Agenderen SU arts.”

Klager liet op 4 november 2013 aan verweerder weten dat hij ongerust was over zijn hoeveelheid medicatie en dat hij zijn dossier naar een advocaat wilde sturen. Diezelfde dag ontving verweerder een fax van de advocaat van klager met het verzoek om toezending van het medisch dossier. De advocaat berichtte voorts dat klager ernstig geschokt was door de mededeling van verweerder dat klager met spoed geopereerd diende te worden in verband met zijn borstklachten.

Op 5 november 2013 heeft verweerder klager laten oproepen voor een gesprek. Klager wilde hier niet op ingaan. Verweerder besloot alle medicatie voor klager te staken.”

2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden, za­kelijk weergegeven, het volgende in.

“ 3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- het volgende.

1. Er is door verweerder niet tijdig onderkend dat de klachten het gevolg (kunnen) zijn van het gebruik van het middel Pantoprazol;

2. Klager is op 29 oktober 2013 of direct daarna niet deugdelijk geïnformeerd over de reden waarom zijn klachten niet eerder in verband zijn gebracht met het gebruik van Pantoprazol;

3. Klager is op 29 oktober 2013 of direct daarna niet deugdelijk geïnformeerd over de aard en ernst van de problematiek en de op dat moment gewenste of noodzakelijke behandeling en de termijn waarop die behandeling zou moeten plaatsvinden;

4. Klager is niet tijdig in contact gebracht met een onafhankelijke arts c.q. arts van zijn keuze die hem nader zou kunnen informeren over de aard en ernst van de problematiek en de op dat moment gewenste of noodzakelijke behandeling en de termijn waarop die behandeling zou moeten plaatsvinden;

5. Er is niet tijdig voorzien in een vervolgbehandeling na 29 oktober 2013. Aan klager is voorgehouden dat hij naar het ziekenhuis zou moeten voor verder onderzoek en/of behandeling, maar een concrete afspraak daarvoor is niet gemaakt.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat er geen sprake is van gedragingen waarvan hem een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Verweerder heeft in eerste instantie gekeken naar een lichamelijke oorzaak voor de klachten. Borstvorming is een zeldzame bijwerking van Pantoprazol en het is dan ook verdedigbaar dat hij eerst van een andere oorzaak was uitgegaan. Hij heeft klager hierover uitleg gegeven waarbij hij zich ervan heeft vergewist dat klager hem begreep. Verweerder betwist dat hij klager niet deugdelijk heeft geïnformeerd. Er was geen sprake van spoedeisendheid en van een niet tijdige verwijzing was geen sprake. Verweerder heeft klager nooit voorgehouden dat hij naar het ziekenhuis zou moeten voor nader onderzoek en/of behandeling. Een concrete afspraak hiervoor is dan ook niet gemaakt.”

2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het eerste klachtonderdeel betreft de vraag of verweerder eerder had kunnen en moeten onderkennen of de door hem gestelde diagnose gynaecomastie een andere oorzaak dan een lichamelijke kon hebben, namelijk dat deze in verband gebracht zou kunnen worden met het door klager toentertijd gebruikte geneesmiddel Pantoprazol. De onderliggende vraag hierbij is die naar de zorgvuldigheid van de door verweerder verrichte diagnostiek. Uit het medisch dossier en hetgeen verweerder daarover naar voren heeft gebracht blijkt dat hij differentiaal diagnostisch aanvankelijk aan een endocriene oorzaak als oorzaak van de door hem vastgestelde gynaecomastie heeft gedacht en in de lijn van deze gedachte heeft gehandeld en onderzoeken ingezet. Op basis van het gegeven dat klager zich meldde met, zo constateerde verweerder op

14 mei 2013 tijdens het eerste consult bij hem, pijnlijke en opgezette tepels beiderzijds - deze klachten bestonden sinds enkele weken - in combinatie met het tijdens de intake naar voren gekomen lage testosterongehalte, acht het college de door verweerder bewandelde weg, waarbij hij laboratoriumonderzoek heeft laten verrichten naar de testosteronspiegel en het schildklierhormoongehalte en de leverfuncties heeft laten bepalen, verdedigbaar. Het vervolgens op basis van de uitslagen en het nadere consult bij verweerder van 23 juli 2013 door verweerder gevoerde expectatieve beleid is, gelet op de relatief korte tijdsspanne van de geconstateerde aandoening, niet onzorgvuldig te noemen. Daarbij dient aangetekend te worden dat verweerder de gynaecomastie niet verontrustend vond en, zo heeft verweerder bij dupliek gesteld, niet groter geworden vond. Op 29 oktober 2013, waar in het medisch journaal staat vermeld dat klager nog steeds last had van de gynaecomastie en meldde dat het groter werd, is verweerder, naast de door hem aanvankelijk gehanteerde lijn van een endocriene oorzaak gaan zoeken naar alternatieve ontstaanswijzen voor de geconstateerde gynaecomastie waarbij hij klager de bijwerking van het medicijn Pantoprazol heeft genoemd. Het college acht deze heroverweging vanuit het plegen van zorgvuldige diagnostiek verdedigbaar, waarbij opgemerkt wordt dat onder de genoemde omstandigheden (lab-uitslagen goed, geen verontrustend klinisch beeld) verweerder niet onzorgvuldig heeft gehandeld door niet eerder de mogelijke relatie met Pantoprazol naar voren te brengen, hetgeen vanwege de zeldzaamheid van deze geneesmiddelbijwerking ook niet voor de hand lag. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.3

Klager heeft zich in het tweede en derde klachtonderdeel beklaagd over de informatievoorziening door verweerder op 29 oktober 2013, namelijk over waarom verweerder niet eerder aan de Pantoprazol had gedacht als oorzaak en over de aard en ernst van de problematiek en over de noodzakelijke vervolgbehandeling. Vooropgesteld moet worden dat wat er in de spreekkamer over en weer is gezegd niet exact vastgesteld kan worden omdat enkel klager en verweerder aan dat gesprek hebben deelgenomen. Wel staat vast wat hieromtrent in het medisch journaal is vermeld. Hieruit blijkt dat op 29 oktober 2013 Pantoprazol als mogelijke oorzaak van de gynaecomastie is besproken. Dit wordt door partijen niet betwist. Gelet op de bij de bespreking van het eerste klachtonderdeel beschreven lijn van de door verweerder gevolgde diagnostiek waarin eerst gekeken is of een endocriene oorzaak voor de gynaecomastie kon worden gevonden is het gegeven dat de informatievoorziening aan klager hierover niet eerder dan op deze datum plaatsvond verdedigbaar. Verweerder heeft aangegeven dat de bijwerkingen van het middel met klager toen in volle omvang zijn besproken, hetgeen klager beaamt. In zoverre kan worden vastgesteld dat verweerder uitleg heeft gegeven over de aard van de problematiek, waarbij meerdere bijwerkingen van Pantoprazol zijn besproken. De door klager aan het verloop van dit gesprek gegeven kleur, namelijk dat er een paniekerige sfeer was en dat verweerder hem meedeelde dat er een spoedoperatie op korte termijn noodzakelijk was wordt door verweerder niet gedeeld. Ook zijn de standpunten tegengesteld waar het betreft het door verweerder gegeven advies met Pantoprazol te stoppen, hetgeen klager ontkent, terwijl verweerder aangeeft dat klager juist niet met Pantoprazol wilde stoppen. Wel blijkt uit het medisch journaal dat klager op 5 november 2013 heeft aangegeven met alle medicatie te stoppen, en dat klager niet meer met verweerder in gesprek wilde, waarna klager nog wel door de verpleegkundige is gezien waar hij zijn boosheid uitte over de gang van zaken.

De klacht ziet op de informatievoorziening door verweerder op 29 oktober 2013.

Nu niet met zekerheid kan worden vastgesteld wat er gezegd is in de spreekkamer kan niet vastgesteld worden of verweerder klachtwaardig gehandeld heeft. Dit berust er niet op dat aan het woord van klager minder waarde wordt gehecht dan aan dat van verweerder maar op het uitgangspunt dat, ook als aan beide verklaringen evenveel waarde wordt toegekend, het handelen dat door een klager ter toetsing aan het college wordt voorgelegd eerst met voldoende mate van zekerheid moet kunnen worden vastgesteld, alvorens kan worden beoordeeld of dit al dan niet tuchtrechtelijk door de beugel kan. Het tweede en derde klachtonderdeel slagen daarom niet.

5.4

Het vierde en vijfde klachtonderdeel betreffen de vraag of klager, zoals hij stelt, niet tijdig met een onafhankelijk arts of arts van zijn keuze in contact is gebracht en dat er zoals klager stelt niet tijdig is voorzien in een vervolgbehandeling. Deze onderdelen slagen evenmin. Uit het dossier valt af te leiden dat klager kort na 29 oktober 2013 door een andere arts is gezien. Uit het medisch journaal blijkt dat klager op

12 november 2013 en 20 november 2013 gezien is door de SU-arts waarna klager, zo heeft verweerder gesteld en is door klager niet betwist, is geagendeerd voor een mammografie in het ziekenhuis op 2 december 2013. Deze afspraak moest verzet worden wegens omstandigheden van andere aard aan de zijde van klager, die op

27 november 2013 een aangezichtsfractuur opliep en daaraan geopereerd is. Op grond van deze tijdslijn moet geconcludeerd worden dat verweerder voortvarend te werk is gegaan door klager na

29 oktober 2013 en het laatste gesprek op 5 november 2013 direct naar een collega te verwijzen en ook daarna niet van een situatie gesproken kan worden dat er niet tijdig is voorzien in vervolgbehandeling, zoals klager stelt. De klachtonderdelen zijn ongegrond.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1 Klager beoogt de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Hetgeen hij daartoe heeft aangevoerd komt in essentie neer op een herhaling van de stellingen die hij reeds in eerste aanleg heeft geuit. Klager verwijt de arts in hoger beroep met name: 1. het niet tijdig onderkennen dat de klachten het gevolg (kunnen) zijn van Pantoprazol-gebruik; en 2. de informatieverstrekking aan klager op 29 oktober 2013. Hij concludeert (impliciet) tot gegrond verklaring van zijn klacht.

4.2 De arts heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij concludeert

– zakelijk weergegeven – tot ongegrond verklaring van de klacht, verwerping van het beroep en bevestiging van de bestreden beslissing.

Beoordeling

4.3 Het Centraal Tuchtcollege merkt op dat de omschrijving van de klacht in eerste aanleg onder 5.2 enigszins afwijkt van de door klager geformuleerde klacht. Het Centraal Tuchtcollege zal oordelen omtrent de geformuleerde klacht te weten “dat door de arts niet tijdig is onderkend dat de klachten van klager het gevolg (kunnen) zijn van het gebruik van het middel Pantoprazol”.

Wat het eerste klachtonderdeel betreft is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat op het door de arts gevoerde (expectatieve) beleid niets aan te merken valt. De arts heeft lege artis gehandeld. De arts heeft aanvankelijk (terecht) gedacht dat de gynaecomastie het gevolg kon zijn van de door de klager gebruikte anabole steroïden. De arts heeft vervolgens tijdig de juiste laboratoriumonderzoeken ingezet om andere oorzaken uit te sluiten. Het daarop volgende expectatieve beleid was niet onzorgvuldig. Van een onaanvaardbaar “delay” is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege geen sprake. Wat betreft dit klachtonderdeel verenigt het Centraal Tuchtcollege zich dan ook met de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege en maakt deze tot de zijne.

4.4 Wat betreft het tweede klachtonderdeel, inhoudende dat klager op 29 oktober 2013 niet deugdelijk is geïnformeerd, (de klachtonderdelen 2 en 3 in eerste aanleg) verenigt het Centraal Tuchtcollege zich eveneens met het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en maakt dit tot het zijne.

In dit kader merkt het Centraal Tuchtcollege nog op dat de arts ter zitting in hoger beroep (zie in deze zin ook het proces-verbaal van de zitting van het Regionaal Tuchtcollege van 28 november 2014 pagina 3) nogmaals heeft verklaard dat hij het consult van 29 oktober 2013 heeft voorbereid door onder meer een apotheker te consulteren over een passend alternatief voor het medicijn Pantoprazol. Dit wordt bevestigd door de notitie in het medisch dossier waar bij de datum 29 oktober 2013 onder meer staat : “ i.o.m. apotheker ulcogant.” Het Centraal Tuchtcollege is derhalve van oordeel dat, anders dan klager stelt, niet aannemelijk is dat er tijdens het consult met klager op 29 oktober 2013 sprake was van enige vorm van paniek bij de arts. Dat, zoals klager in hoger beroep stelt, het gesprek van de arts met de apotheker waarin het middel ulcogant is besproken kort na het consult met klager heeft plaatsgevonden, is het Centraal Tuchtcollege niet gebleken.

4.5 Ook overigens heeft de behandeling in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter,

mr. L.F. Gerretsen-Visser en mr. drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en

dr. B.P.M. Schweitzer en drs. M.G.M. Smid-Oostendorp, leden-beroepsgenoten en

mr. H.J. Lutgert, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 19 november 2015.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.