ECLI:NL:TGZCTG:2015:310 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2015.073

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2015:310
Datum uitspraak:	19-11-2015
Datum publicatie:	19-11-2015
Zaaknummer(s):	c2015.073
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klager klaagt dat de arts, alvorens zij tot haar standpunt kwam, klager niet in persoon heeft gezien en hem niet fysiek heeft onderzocht. Het Regionaal Tuchtcollege heeft over dit klachtonderdeel een nadrukkelijk oordeel gegeven, welk oordeel het Centraal Tuchtcollege onderschrijft. Hierbij oordeelt het Centraal Tuchtcollege van belang dat, zoals de arts ter zitting onweersproken heeft verklaard, een fysiek onderzoek in een beroepsprocedure over de aard en de ernst van beperkingen voor het verrichten van arbeid uitzonderlijk is. Korte geanonimiseerde samenvatting van de zaak, zoals steeds per zaak te vinden is op de site www.tuchtrecht.nl

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer 2015.073 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. M. Dol te Leeuwarden,

tegen

C., verzekeringsarts, werkzaam te B.,

verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. B.J. Lindeman te Amsterdam.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 3 april 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 2 december 2014, onder nummer G2014/27 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 29 september 2015, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door zijn gemachtigde en de arts bijgestaan door haar gemachtigde waar zijn verschenen.

Beide partijen hebben hun standpunten toegelicht. Mr. Dol aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten,

die tussen partijen als niet of onvoldoende betwist vaststaan.

2.1 Klager is in 2005 slachtoffer geworden van een verkeersongeval waarbij hij zwaar lichamelijk letsel heeft opgelopen, onder meer een gecompliceerde beenbreuk. Vanwege de gevolgen van dit ongeval is aan klager in september 2007 een WGA-uitkering (een regeling voor gedeeltelijk arbeidsgeschikten onder het regime van de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) toegekend. In juni 2008 is deze uitkering geëindigd en is zij omgezet in een vervolguitkering. In mei 2009 is de mate van arbeidsongeschiktheid verminderd naar 42%. Klager heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt. Zijn bezwaarschrift is ongegrond verklaard. Tegen die beslissing heeft hij beroep ingesteld. Het UWV heeft in beroep verweerster ingeschakeld als deskundige. Verweerster is bij het UWV werkzaam als ‘verzekeringsarts B&B’.

Op basis van een rapportage van de hand van een door klager ingeschakelde deskundige is de mate van arbeidsongeschiktheid in een nieuwe beslissing op bezwaar verhoogd tot 59,06%. Klager vond deze aanpassing onvoldoende waarna de beroepsprocedure werd voortgezet. In die procedure is door de rechtbank een onafhankelijk deskundige aangesteld. Het beroep is uiteindelijk gegrond verklaard waarna het UWV een nieuw besluit heeft genomen en de arbeidsongeschiktheid heeft verhoogd tot 59,52%. Klager heeft tegen die beslissing niet opnieuw beroep ingesteld.

3. De klacht

3.1 Eerste klachtonderdeel: onvakkundige totstandkoming rapportage

Klager verwijt verweerster een onvakkundige totstandkoming van haar rapportages en heeft dit als volgt toegelicht.

In het kader van de beroepsprocedure heeft klager neuroloog drs. D. ingeschakeld als deskundige. Deze heeft een rapportage opgesteld waarin hij concludeerde dat aanzienlijk meer beperkingen bij klager aanwezig waren dan dat het UWV had gedaan. Verweerster reageerde als deskundige van het UWV op de bevindingen van D. door een van zijn constateringen af te zwakken, te weten zijn conclusies met betrekking tot de verzwakte huidbarrière in klagers linkerhiel en aan de binnenzijde van zijn rechterbeen. Verweerster miskende de ernst van dit letsel en stelde zich op het standpunt dat D. zijn constateringen onvoldoende had onderbouwd. Wel deelde zij met hem de conclusie dat het besluit in primo niet in stand kon blijven. Er werd een nieuw besluit genomen, dat echter nog steeds van een te laag percentage arbeidsongeschiktheid uitging volgens klager. De rechtbank benoemde dr. E., revalidatiearts, tot onafhankelijk deskundige. E. onderschreef evenals D. dat klager meer arbeidsongeschikt was dan waartoe het UWV had geconcludeerd. Verweerster liet zich echter evenmin overtuigen door E. rapportage. Volgens haar waren ook zijn conclusies onvoldoende onderbouwd. Klager stelt dat dit juist voor haar eigen bevindingen geldt. Zo rapporteerde zij onder meer dat de hoofdpijnklachten van klager niet konden bestaan, omdat deze klachten niet in het medisch dossier waren terug te vinden. Klager stelt dat het één het ander niet uitsluit. Ook rapporteerde verweerster dat E. zijn conclusies, voor zover zij afweken van die van de andere deskundigen, niet staafde met onderzoeksbevindingen. Ook hier geldt dat verweerster zich daaraan juist zelf schuldig heeft gemaakt. Ze heeft klager namelijk nooit zelf onderzocht, terwijl ze het niet eens was met de bevindingen van meerdere deskundigen.

Voorts deed ze bepaalde klachten af als het gevolg van onvoldoende coping en zag geen reden een beperking aan te nemen. D. en E. concludeerden daarentegen naar de mening van klager terecht wel tot de aanwezigheid van beperkingen. In klagers optiek is verweerster uitgegaan van een achterhaald ‘beperkingenbegrip’, waarbij een gebrek moet zijn terug te voeren op letsel of op een psychiatrische afwijking. Door dit als uitgangspunt te nemen, heeft zij de ernst van zijn situatie miskend.

3.2. Tweede klachtonderdeel: onzorgvuldige totstandkoming

Ook verwijt klager verweerster een onzorgvuldige totstandkoming van de rapportages. Uit artikel 3 van het Schattingsbesluit volgt dat de verzekeringsarts hierin een eigen verantwoordelijkheid heeft. In de Nota van Toelichting op dit Schattingsbesluit staat dat als er geen lichamelijke of psychische oorzaak kan worden aangetoond, dit niet automatisch betekent dat er geen stoornissen, beperkingen of handicaps bestaan. Gelet hierop had verweerster klager moeten onderzoeken. Ze heeft haar conclusies echter achter haar bureau getrokken, zonder enig eigen onderzoek te doen.

Het feit dat verweerster niet betrokken is geweest bij de totstandkoming van het oorspronkelijke besluit en evenmin bij de beoordeling van het bezwaar doet niet af aan het voorgaande. Het was haar taak om in de beroepsfase eigen conclusies te trekken. Op haar rustte een eigen verantwoordelijkheid, waarbij een zich passief verlaten op conclusies van voorgangers niet past. Dit geldt te meer nu er aanknopingspunten waren, zoals blijkt uit het rapport van D., dat de bevindingen van enkele collega-verzekeringsartsen niet deugden.

Klager stelt voorts dat het achterwege laten van eigen onderzoek door een verzekeringsarts niet is toegestaan op basis van de ‘Onderzoeksmethoden standaard’ van oktober 2000. In de tuchtrechtspraak wordt het alleen toegestaan voor zover door de betrokkene geen nadere objectieve medische gegevens betreffende de eigen gezondheidstoestand zijn overgelegd.

Klager heeft zijn gezondheidsklachten echter consequent aan verweerster voorgelegd. Deze omstandigheid, tezamen met de moeilijkheid om de oorzaak van zijn type klachten te kunnen duiden, leidt ertoe dat verweerster extra zorgvuldigheid had moeten betrachten door nader onderzoek te verrichten.

3.3 Derde klachtonderdeel: volharding in ondeugdelijke standpunten

Klager verwijt verweerster dat zij heeft vastgehouden aan haar ondeugdelijke standpunten, zelfs na de uitspraak van de rechtbank. Dit laatste blijkt uit de minimale verhoging van het percentage arbeidsongeschiktheid in de beslissing ter uitvoering van de uitspraak van de rechtbank. Al met al blijkt dat verweerster zijn klachten nog steeds niet serieus neemt. Ze heeft gedurende de procedure bij de rechtbank en daarna – en zelfs ook nog tijdens deze tuchtprocedure – een weinig zelfreflecterende en zelfkritische houding laten zien.

4. Het verweer

4.1 Aangaande het eerste klachtonderdeel: onvakkundige totstandkoming

Verweerster betwist dat haar rapportage op onvakkundige wijze tot stand is gekomen en is het oneens met de stellingen van klager. Wat betreft haar kanttekeningen bij de rapportage van E. merkt verweerster op dat die slechts betrekking hadden op het feit dat E. afweek van de bevindingen van psychiater F. en neuroloog G. (eerder als deskundigen ingeschakeld door het UWV) zonder zijn conclusies te staven met onderzoeksbevindingen.

Daarnaast heeft verweerster zich in haar rapportage nimmer uitgesproken over het wel of niet bestaan van hoofdpijnklachten. Voorts kon zij aangaande het begrip ‘verminderde huidbarrière’ op basis van de heldere beschrijving daarvan door D. zonder eigen fysiek onderzoek concluderen dat hiervan geen sprake was bij klager.

Uit de uitspraak van de rechtbank blijkt overigens dat niet is uitgegaan van een ander beperkingenbegrip, maar dat er – in aansluiting op de bevindingen van de deskundigen – meer beperkingen zijn aangenomen dan verweerster aanwezig achtte.

Verweerster bestrijdt dat zij de ernst van klagers letsel heeft miskend. Ze heeft slechts tegenspraak geboden aan de gevolgtrekking die D. daaraan verbonden had. Verweersters interpretatie is conform het interpretatiekader voor een verzwakte huidbarrière in het Claimbeoordelings- en borgingssysteem (CBBS). Zij heeft aan het begrip beperking geen andere betekenis gegeven dan de rechtbank en E.. Wel heeft zij kanttekeningen geplaatst bij E. onderbouwing van zijn bevindingen. Uit het feit dat de rechtbank haar standpunt niet deelde, kan niet worden geconcludeerd dat haar rapportage feitelijk onjuist is geweest of op onvakkundige wijze tot stand is gekomen.

4.2 Aangaande het tweede klachtonderdeel: onzorgvuldige totstandkoming

Verweerster stelt voorop dat zij niet betrokken is geweest bij de totstandkoming van het oorspronkelijke besluit aangaande klagers arbeidsongeschiktheid noch bij de behandeling van het daartegen gerichte bezwaar. Pas in de loop van de beroepsprocedure bij de rechtbank is haar expertise gevraagd. Zij werd verzocht commentaar te geven op de medische rapporten. De rapporten heeft ze getoetst aan de eisen van een zorgvuldige totstandkoming en daaraan voldeden ze naar haar mening niet. Voorts was ze niet gehouden klager te zien op een spreekuur om haar eigen rapportages te schrijven. Onder de gegeven omstandigheden mocht ze haar bevindingen baseren op de aanwezige stukken, zoals ook volgt uit de genoemde ‘Onderzoeksmethoden standaard’. Verweerster mocht van eigen onderzoek afzien, omdat het haar taak was om te reageren op de medische rapporten die er al waren. Als de feitelijke bevindingen van de deskundigen niet ter discussie worden gesteld, zoals hier het geval was, geldt dat er ook geen sprake is van een ‘afwijkend standpunt’ dat door middel van eigen onderzoek onderbouwd zal moeten worden. Verweerster bestrijdt dan ook dat haar rapportages op onzorgvuldige wijze tot stand zijn gekomen zoals door klager is bedoeld.

4.3 Aangaande het derde klachtonderdeel: volharding in ondeugdelijke standpunten

Verweerster deelt de visie van klager niet dat haar standpunten ondeugdelijk zijn geweest. Zij stelt bovendien dat zij volledige uitvoering heeft gegeven aan de uitspraak van de rechtbank. Dat dit niet heeft geleid tot een aanmerkelijk verhoogd arbeidsongeschiktheidspercentage doet hieraan niet af. Het verlies aan verdienvermogen wordt immers door een arbeidsdeskundige opgesteld en niet door een verzekeringsarts.

Verweerster volstaat met de stelling dat zij, door een nieuwe functionele mogelijkhedenlijst (FML) op te stellen, volledig uitvoering heeft gegeven aan de rechterlijke uitspraak.

5. Beoordeling van de klacht

5.1 Het College wijst er allereerst op dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Aangaande het eerste klachtonderdeel: onvakkundige totstandkoming

Dit klachtonderdeel heeft vooral betrekking op het feit dat verweerster de conclusies van E. en D. niet gevolgd heeft en – volgens klager – van een verkeerde interpretatie van het begrip ‘beperking ‘ is uitgegaan, namelijk dat daaronder geen verminderd cognitief functioneren zou kunnen worden verstaan. Ter zitting heeft verweerster toegelicht dat dit niet juist is. De reden waarom zij niet – mede – van een beperking op cognitief niveau is uitgegaan, is dat ze die niet terug kon vinden in de onderzoeksrapporten. Het cognitief functioneren van klager leek geen probleem te zijn, althans niet zodanig dat naar haar mening op grond daarvan van een ‘beperking’ gesproken kon worden.

Het College merkt op dat de taak van verweerster zich beperkte tot een beoordeling van de vraag of er in de door klager aanhangig gemaakte beroepsprocedure (op basis van de medische rapportages) aanleiding voor het UWV was om een nieuw besluit te nemen over de mate van klagers arbeidsongeschiktheid. Verweerster heeft op basis van haar beoordeling van de relevante stukken niet het bij klager geconstateerde letsel betwist, maar het standpunt naar voren gebracht dat zij de daaruit voortvloeiende beperkingen, zoals aangenomen door E. en D., onvoldoende onderbouwd vond. Haar visie heeft ze voldoende gemotiveerd toegelicht in haar rapportages. Verder is niet gebleken dat haar werkmethode in strijd is geweest met de eerder genoemde ‘Onderzoeksmethoden standaard’. Evenmin is gebleken dat verweerster een onjuiste definitie van het begrip ‘beperking’ heeft gehanteerd. Het College is om deze redenen van oordeel dat het dossier onvoldoende aanknopingspunten biedt voor het oordeel dat verweersters rapportage op onvakkundige wijze tot stand is gekomen. Het eerste klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

5.3 Aangaande het tweede klachtonderdeel: onzorgvuldige totstandkoming

Dit klachtonderdeel ziet toe op het niet hebben verricht van fysiek onderzoek door verweerster, terwijl ze het wel oneens was met sommige bevindingen van enkele andere deskundigen. Zoals onder 5.2 reeds is gemeld, is het niet het letsel, maar zijn het de daaraan verbonden gevolgen voor de mogelijkheden om arbeid te verrichten waar verweerster kanttekeningen bij heeft geplaatst. Verweerster heeft ter zitting uiteengezet dat een verzekeringsarts B&B van het UWV, die in juridische procedures als deskundige wordt ingeschakeld, de patiënt in beginsel niet zelf onderzoekt. Dit is alleen anders indien de voorliggende rapportages daartoe aanleiding geven. In het onderhavige geval was die aanleiding er niet.. Het College merkt op dat dit standpunt op zichzelf geen strijd oplevert met de ‘Onderzoeksmethoden standaard’. Ook overigens ziet het College geen reden om het niet zelf onderzoeken door verweerster van klager als onzorgvuldig aan te merken. Het College overweegt daartoe dat de discussie zich veeleer toespitste op de vraag in hoeverre de door klager ervaren beperkingen in het kader van de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling in aanmerking dienden te worden genomen, dan op (de ernst van) het letsel als zodanig. Dit betekent dat ook het tweede klachtonderdeel ongegrond is.

5.5 Aangaande het derde klachtonderdeel: volharding in ondeugdelijke standpunten

Het College heeft op basis van het dossier niet kunnen vaststellen dat verweersters standpunten ondeugdelijk zijn geweest, in die zin dat geen redelijk bekwaam verzekeringsarts deze standpunten had kunnen innemen. Een volharding daarin kan dan evenmin worden vastgesteld. Op die grond faalt ook het derde klachtonderdeel.

Het College wijst volledigheidshalve op het volgende. In verweersters rapportage van 5 mei 2011 heeft zij aangaande E. bevindingen onder meer het volgende vermeld: “(…) Ik wil niets aan de kunde en kennis van collega E. afdoen, maar collega E. kan geen neuroloog worden genoemd, laat staan een gerenommeerde. (…)” Verderop in de bewuste rapportage schrijft ze precies hetzelfde over het feit dat E. geen psychiater is. Ter zitting heeft verweerster ten aanzien van deze kwalificaties erkend dat zij onbetamelijk waren. Het College onderschrijft dit en merkt op dat dergelijke uitlatingen overigens ook in strijd zijn met de zorgvuldigheidsnorm zoals verwoord in de ‘Gedragscode voor verzekeringsartsen werkzaam voor de uitvoeringsinstellingen SV’. Hierin wordt voorgeschreven dat de verzekeringsarts zich nimmer laatdunkend uitlaat over gedragingen en professionele kwaliteiten van derden (hoofdstuk 3, gedragsregel 2). Verweerster heeft met de door haar gebezigde formulering ook de grenzen van de tweede tuchtnorm van artikel 47, eerste lid, onder b, Wet BIG benaderd. Een dergelijke negatieve uiting over de professionele kwaliteiten van een collega kan in het algemeen niet in het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg worden geacht. Het College verbindt hier geen consequenties aan, ook omdat de klacht hier onvoldoende op ziet.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 In hoger beroep heeft klager zijn klacht herhaald en nader toegelicht.

4.2 De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt. Ter zitting heeft klager verklaard dat het namens hem ingediende hoger beroep een herhaling van zijn klacht in eerste aanleg omvat. Gelet op de stukken en hetgeen ter zitting is verhandeld, waarbij alle standpunten opnieuw zijn gewogen en beoordeeld, onderschrijft het Centraal Tuchtcollege de beschouwingen en beslissingen van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg en neemt die over. Wel voegt het Centraal Tuchtcollege daar nog het volgende aan toe.

Klager heeft ter zitting voorts verklaard dat zijn meest zwaarwegende klachtonderdeel ziet op de omstandigheid dat de arts, alvorens zij tot haar standpunt kwam, klager niet in persoon heeft gezien en hem niet fysiek heeft onderzocht. Het Regionaal Tuchtcollege heeft over dit klachtonderdeel een nadrukkelijk oordeel gegeven, welk oordeel het Centraal Tuchtcollege - hoe voorstelbaar de bezwaren van klager ook zijn - onderschrijft. Hierbij oordeelt het Centraal Tuchtcollege van belang dat, zoals de arts ter zitting onweersproken heeft verklaard, een fysiek onderzoek in een beroepsprocedure over de aard en de ernst van beperkingen voor het verrichten van arbeid eerder uitzondering dan regel is. Dat de arts in de onderhavige situatie, waarin zij eerst in de beroepsprocedure bij de zaak betrokken is geraakt, heeft afgezien van een fysiek onderzoek van klager leidt in de onderhavige zaak dan ook niet tot het oordeel dat sprake is van een tuchtrechtelijk verwijt nu op dat moment niet was gebleken van nieuwe feiten en omstandigheden.

Het beroep wordt derhalve verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. W.P. Bruinsma en mr. A. Smeeïng- van Hees, leden juristen en drs. H.S. Boersma en drs. A.C.L. Allertz, leden beroepsgenoten en mr. M. van Esveld, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting

Van 19 november 2015. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.