Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TGZCTG:2015:303 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2014.440

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2015:303
Datum uitspraak: 17-11-2015
Datum publicatie: 19-11-2015
Zaaknummer(s): c2014.440
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:   Klacht tegen huisarts. Klaagster heeft verschillende artsen bezocht vanwege lichamelijke klachten. Zij meent dat zij lijdt aan de ziekte van Lyme, zoals ook is vastgesteld door een natuurarts. In dat kader maakt zij de huisarts verschillende verwijten. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2014.440 van:

A., wonende te B., C., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. J. Nouta, advocaat te Maastricht,

tegen

G., huisarts, (destijds) werkzaam te N., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. S.J. Berkhoff-Muntinga, jurist bij VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 19 augustus 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen G. - hierna de huisarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 3 oktober 2014, onder nummer 224/2013 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Van de zijde van de huisarts is een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2014.438, C2014.439, C2014.441 en C2014.442 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 17 september 2015, waar zijn verschenen klaagster en de huisarts, bijgestaan door hun gemachtigden. Mr. Nouta heeft de standpunten van klaagster toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.      DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1964, kwam op 31 maart 2010 voor een consult bij de huisarts, mevrouw F., destijds werkzaam als huisarts in huisartsenpraktijk O. te N.. Klaagster gaf aan veel stress te hebben en een drukkend gevoel op de borst. F. verrichtte lichamelijk onderzoek maar vond geen afwijkingen.

In de periode hierna bezocht klaagster verschillende keren de huisartsenpraktijk in verband met klachten van vermoeidheid, buikpijn en problemen aan de urinewegen.

Op 27 oktober 2011 heeft klaagster telefonisch de huisartsenpraktijk benaderd met het verzoek of zij getest kon worden op de ziekte van Lyme. Dit verzoek werd gehonoreerd.

Op 4 november 2011 kreeg klaagster de uitslag: “Borrelia IgM serum (EIA) negatief; Borrelia IgG serum (EIA) grenswaarde, Borrelia conclusie Aanwezigheid van IgG-antistoffen in zeer lage hoeveelheid. Mogelijk een resttiter van een doorgemaakte infectie of een aspecifieke reactie.”

Op 7 november 2011 is klaagster doorverwezen naar de internist, de heer D.. Op 29 november 2011 bezocht klaagster D.. Deze concludeerde als volgt:

“ patiente met multiple klachten die passen in het kader van een chronisch vermoeidheidssyndroom. Hiervoor verwijzing naar de sportarts. Misschien kan zij in aanmerking komen voor onze studie naar de behandeling van het chronisch vermoeidheids syndroom. De vermoeidheid is ook we een van de belangrijkste klachten van patiente. Het verdere laboratoriumonderzoek laat geen aanknopingspunten zien voor een interne oorzaak van haar klachten. Patiente zal de informatie naar aanleiding van onze studie bestuderen en met de sportarts verder bespreken.”

D. schreef klaagster vier weken antibiotica voor, doxycycline twee maal daags 100 mg, hij noteerde dit niet in de brief aan de huisarts.

Klaagster bezocht op 21 december 2011 de sportarts die haar, in het kader van screening voor deelname aan de studie naar het chronisch vermoeidheidssyndroom, doorverwees naar een psycholoog. Een (psychologische) behandeling werd vervolgens niet ingezet.

Op 14 december 2011 bezocht klaagster een waarnemend huisarts in verband met  vermoeidheidsklachten en aspecifieke klachten. Klaagster werd naar een neuroloog verwezen die zij op 9 januari en 9 februari 2012 bezocht. Er werden geen neurologische afwijkingen gevonden.

Op 22 en 27 december 2011 bezocht klaagster huisarts F. met klachten aan haar schouder en nek. Klaagster gaf aan veel angst en onrust te hebben voor de ziekte van Lyme. In het huisartsenjournaal noteerde F.:

“gesprek en uitleg dat we afspreken dat zij graag door wil met de ab kuur, maar dat daar geen med gronden voor zijn, zij zich teveel fixeert op de lyme en op internet, serologie staat in.”

F. schreef een verlenging van de doxycycline 100 mg uit voor twee weken. Tevens kreeg klaagster een herhaling van het serologieonderzoek naar de ziekte van Lyme.

Op 28 december 2011 kreeg klaagster de uitslag van dit onderzoek: “serologisch geen aanwijzingen voor actieve Lyme.”

Op 23 oktober 2012 kwam klaagster op het spreekuur van F. in verband met buikpijnklachten. F. verrichtte lichamelijk onderzoek maar vond geen aanwijzingen voor buikpathologie. Klaagster kreeg Metamucil voorgeschreven.

In de periode hierna bezocht klaagster diverse keren de huisartsenpraktijk in verband met onder andere buikpijnklachten, misselijkheid en persoonlijkheidsproblematiek.

Op 12 november 2012 kwam klaagster op consult bij verweerder. Hij was destijds werkzaam als waarnemend huisarts en later als huisarts in loondienst in huisartsenpraktijk O. te N..

Klaagster gaf aan dat zij buikpijnklachten had. Bij lichamelijk onderzoek vond verweerder geen afwijkingen en hij stelde een afwachtend beleid voor. Op

21 november 2012 nam klaagster telefonisch contact op met verweerder met het verzoek om een coloscopie.

Verweerder honoreerde het verzoek van klaagster. De uitslag van de coloscopie vertoonde geen afwijkingen.

Op 17 december 2012 kwam klaagster met een vriendin op het spreekuur van verweerder. Verweerder gaf aan dat ze veel onbegrepen klachten had, waarvan ze een A4-tje meebracht, en dat ze onderzocht wilde worden op carcinoïd. Hij besloot laboratoriumonderzoek naar carcinoïd bij klaagster te laten uitvoeren.

Op 19 december 2012 bezocht klaagster het spreekuur van verweerder. Klaagster gaf aan dat ze bang was voor een carcinoïd en wilde doorverwezen worden naar de Spoedeisende Hulp. Verweerder vond geen afwijkingen en adviseerde klaagster de laboratoriumuitslagen af te wachten. Die avond is klaagster met buikpijnklachten naar de huisartsenpost (HAP) gegaan. Omdat er geen acute afwijkingen gevonden werden is zij terugverwezen naar verweerder.

Op 20 december 2012 kwam klaagster voor een consult bij verweerder. Klaagster gaf aan dat zij last had van nekklachten, buikpijn en pijn op de borst. Verweerder heeft voor klaagster een X-CWK (röntgenfoto cervicale wervelkolom) aangevraagd.

Op 21 december 2012 kreeg klaagster de uitslag van de X-CWK. Deze vertoonde een lichte artrose. In verband met misselijkheid schreef verweerder domperidon en omeprazol voor. Tevens heeft hij een echo abdomen voor klaagster aangevraagd.

Klaagster nam op 21 en 22 december 2012 contact op met de HAP. In de verslaglegging is genoteerd dat klaagster misselijk was, bang was voor een carcinoïd, nekklachten had en zich niet serieus genomen voelde door de huisarts. Klaagster kreeg diazepam 5 mg voorgeschreven voor haar nekklachten en klaagster werd geadviseerd contact op te nemen met haar eigen huisarts.

Op 24 december 2012 werd een echo abdomen bij klaagster verricht. Op 27 december 2012 kreeg klaagster de uitslag. Behalve enkele haemangiomen in de lever werden geen afwijkingen gevonden.

Op 28 december 2012 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met verweerder omdat zij een verwijzing wilde naar een specialist.

Op 2 januari 2013 belde klaagster een paar keer naar verweerder met het verzoek om een spoedverwijzing naar een specialist. Verweerder verwees haar met spoed naar een endocrinoloog (H.) in het I.. Deze vond geen afwijkingen passend bij een carcinoïd.

Op 6 januari 2013 is klaagster naar de HAP gegaan in verband met pijn op de borst. Er werden geen afwijkingen geconstateerd.

Op 28 januari 2013 kwam klaagster voor een consult bij verweerder. Hij heeft het volgende in het huisartsenjournaal genoteerd: “Specialist heeft haar overtuigd dat ze geen carcinoïd heeft. Vervolgens heeft osteopaat haar verteld dat ze chronische lyme heeft. Met name haar nekklachten zouden hier goed bij passen. Lijkt hiervan nu overtuigd. Vraagt wat te doen. Plan: Lyme –eradicatie om hiermee alle discussie te voorkomen.”

Verweerder heeft klaagster een kuur doxycycline voorgeschreven.

In februari 2013 is klaagster naar een andere huisarts overgestapt. Deze verwees klaagster door naar het Lyme Centrum in het J.-ziekenhuis in K. met de vraagstelling: ‘advies behandeling borreliose’.

Klaagster is op 27 februari 2013 onderzocht door internist L. en neuroloog M.. Zij concludeerden geen afwijkingen. In de verslaglegging aan de huisarts beschreven zij de volgende conclusie:

“1) Klachten niet typisch voor Lyme Borreliose, matig hoog risico

2) serologie geheel negatief; heeft 3 keer een doxy kuur gehad van 2 weken (2011-2013)

3) nu geen aanwijzing voor een (actieve) Lyme Borreliose.

Beleid: onzerzijds expectatief. Terugverwijzing huisarts.”

In de periode hierna heeft klaagster afspraken gemaakt met verweerder, L. en M., en D. om hen persoonlijk te vertellen dat door een natuurarts de ziekte van Lyme was vastgesteld. Klaagster heeft tijdens alle afspraken een DVD meegenomen met beelden die zij van de natuurarts had ontvangen als bewijs van de aanwezigheid van de borreliabacterie in haar bloed.

3.         HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij:

1.                haar symptomen van de ziekte van Lyme niet serieus heeft genomen ondanks dat er antistoffen

               tegen Lyme waren aangetoond;

2.                haar herhaaldelijk heeft weggestuurd zonder adequate behandeling;

3.                na een Herxheimer-reactie niets heeft ondernomen;

4.                twee weken antibiotica heeft gegeven terwijl hij beweerde dat ze geen Lyme kon hebben;

5.                niets heeft ondernomen toen ze later met een DVD langskwam waarop de borreliabacterie in

               haar bloed te zien was en ze zich nog steeds doodziek voelde.

4.         HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder verzoekt het college -gemotiveerd- om de klacht in alle onderdelen af te wijzen als ongegrond. Op het verweer wordt zo nodig in het navolgende ingegaan.

5.         DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Bovengenoemd toetsingskader maakt dat het college geen uitspraak zal doen over de op 18 augustus 2014 door klaagster overgelegde gegevens van bloeduitslagen. Nog afgezien van het feit dat deze uitslagen te laat zijn ingediend, staan de uitslagen in te ver verwijderd verband van het handelen van verweerder en kunnen daarom niet bijdragen aan de beoordeling of verweerder een tuchtrechtelijk verwijt valt te maken gedurende de periode dat er met klaagster een behandelrelatie bestond.

5.2

De klachten zullen hierna gezamenlijk worden besproken, nu sprake is van een samenhangend geheel van klachten jegens verweerder.

Het college is van oordeel dat verweerder in de begeleiding van klaagster zorgvuldig heeft gehandeld. Toen klaagster zich op 12 november 2012 met buikpijnklachten presenteerde heeft hij deze klachten voldoende onderzocht en in hun onderlinge samenhang bekeken. Klaagster was immers in de weken daarvoor door collega’s van verweerder gezien in verband met buikpijnklachten en misselijkheid. Toen de klachten aanhielden heeft verweerder klaagster doorgestuurd voor een coloscopie. Omdat de uitslag geen afwijkingen liet zien, klaagster klachten bleef houden en zij de overtuiging had carcinoïd te hebben, heeft verweerder haar verwezen voor aanvullende diagnostiek en klaagster uiteindelijk doorgestuurd naar een endocrinoloog.

Het is het college niet gebleken dat verweerder de klachten van klaagster niet serieus heeft genomen.

Uit het medisch dossier en het verweer is voldoende duidelijk gemaakt dat de hulpvraag van klaagster was gericht op buikpijnklachten en de mogelijke aanwezigheid van carcinoïd. Gezien de klachten van klaagster waren er voor verweerder op dat moment geen aanwijzingen om de ziekte van Lyme in een differentiaal diagnose op te nemen. Daar komt bij dat klaagster reeds eerder uitgebreid op de ziekte van Lyme was onderzocht maar dat deze diagnose niet kon worden gesteld.

5.3

Verweerder heeft ter zitting verklaard dat klaagster zich weliswaar doodziek voelde, maar dat hij geen enkele aanwijzing vond voor een vitale bedreiging. Naar het oordeel van het college heeft verweerder bij herhaling de klachten zorgvuldig onderzocht en tijdig aanvullende diagnostiek ingezet en beoordeeld. Omdat geen oorzaak voor de klachten werd gevonden hoefde geen behandeling te worden ingezet. Verweerder mocht volstaan met het voeren van een expectatief beleid en het behandelen van symptomen als het voorschrijven van medicatie tegen de misselijkheid. Van het herhaaldelijk wegsturen van klaagster, zonder het geven van een adequate behandeling, was geen sprake. Gezien de klachten van klaagster en het gevoerde beleid tot nu toe, was er geen reden voor verweerder om aan een Herxheimer-reactie te moeten denken.

Toen klaagster zich op 28 januari 2013 bij verweerder meldde met de overtuiging dat zij de ziekte van Lyme had, heeft verweerder deze mogelijkheid zorgvuldig afgewogen.

Ter zitting heeft verweerder duidelijk gemaakt dat hij de kans op de ziekte van Lyme klein achtte, maar dat hij, gezien de onrust van klaagster en de bosrijke omgeving waarin zij woonde, antibiotica heeft voorgeschreven. Hoewel eerdere onderzoeken en behandelingen hadden uitgewezen dat klaagster geen Lyme had, wilde verweerder, mede gezien het tijdsverloop dat had plaatsgevonden, de mogelijkheid van een recente besmetting uitsluiten. Het college acht deze werkwijze verdedigbaar.

5.4

Klaagsters verwijt dat verweerder niets heeft ondernomen toen zij een DVD met daarop de borreliabacterie liet zien treft eveneens geen doel. Nog los van de vraag of de data op de DVD van klaagster afkomstig zijn, is het college van oordeel dat er op dat moment geen sprake meer was van een behandelrelatie. Klaagster had zich bij de praktijk van verweerder laten uitschrijven en verweerder was op dat moment niet meer de behandelaar van klaagster. Het siert verweerder dat hij desondanks tijd heeft genomen voor klaagster en haar heeft uitgelegd dat hij geen oordeel kon geven over de in de alternatieve geneeskunde toegepaste diagnostiek waar hij geen kennis van heeft.

5.5

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

4.1    In hoger beroep heeft klaagster haar klacht herhaald. Volgens haar heeft het Regionaal Tuchtcollege een onjuist toetsingskader gehanteerd bij de beoordeling van haar klacht en ten onrechte geen oordeel gegeven over de op 18 augustus 2014 door klaagster aan het Regionaal Tuchtcollege overgelegde gegevens van uitslagen van een bloedonderzoek op 20 februari 2014.

De huisarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

Het Centraal Tuchtcollege merkt in de eerste plaats op dat het Regionaal Tuchtcollege het juiste toetsingskader heeft gebruikt. Naar vaste jurisprudentie van dit college gaat het om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

4.4       Klaagster bezocht de huisarts in november 2012 met buikpijnklachten. De huisarts heeft lichamelijk onderzoek verricht, heeft geen afwijkingen aangetroffen en stelde een afwachtend beleid voor. Later die maand heeft de huisarts klaagsters verzoek om coloscopie gehonoreerd. In december 2012 kwam klaagster opnieuw bij de huisarts op het spreekuur met het verzoek onderzocht te worden op carcenoïd. De huisarts heeft hierop laboratoriumonderzoek laten uitvoeren. Later die maand heeft de huisarts, naar aanleiding van nieuwe klachten van klaagster, een röntgenfoto cervicale wervelkolom aangevraagd, medicijnen voorgeschreven in verband met klachten van misselijkheid en een echo abdomen aangevraagd. In januari 2013 heeft de huisarts klaagster, op haar verzoek, met spoed naar een endocrinoloog doorverwezen. Later die maand heeft klaagster zich opnieuw tot de huisarts gewend met haar vermoeden dat zij chronische Lyme heeft. De huisarts heeft in het huisartsenjournaal genoteerd: “Plan: Lyme-eradicatie om hiermee alle discussie te voorkomen.” en een kuur doxycyline voorgeschreven. De huisarts heeft de klachten van klaagster serieus genomen. Zo heeft hij lichamelijk onderzoek verricht, diverse onderzoeken laten verrichten en klaagster op haar verzoek doorverwezen naar een specialist. Evenals het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de huisarts  met  zijn handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroeps-uitoefening en dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Op het moment dat klaagster haar zorgen omtrent Lyme voor het eerst met de huisarts besprak heeft hij deze klacht serieus genomen. Kort daarna is klaagster echter overgestapt naar een andere huisarts. Anders dan klaagster kennelijk  meent betekent de omstandigheid dat een natuurgeneeskundig therapeut op 5 maart 2013 schriftelijk heeft verklaard dat klaagster belast is met de ziekte van Lyme en klaagster in die periode over een DVD beschikte waarop de borreliabacterie in haar bloed zou zijn te zien, niet dat de huisarts ten opzichte van haar in de periode eind 2012/begin 2013  tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

4.5       Uit de onderbouwing van klaagsters hoger beroep leidt het Centraal Tuchtcollege af dat klaagster het - kennelijk – niet eens is met, dan wel onvoldoende vertrouwen heeft in de reguliere geneeskunde. Klaagster is ervan overtuigd dat de oorzaak van haar aanhoudende klachten Lyme is. De door klaagster in dat kader overgelegde bloeduitslagen van onderzoek in 2014 zijn afkomstig van een niet gecertificeerd laboratorium zonder CCKL-accreditatie. Deze uitslagen -daargelaten of en in hoeverre deze als betrouwbaar kunnen worden aangemerkt- maken het oordeel dat de huisarts in 2012/2013 niet tekort is geschoten in de zorg die hij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten, niet anders. Verder heeft klaagster, zowel in haar aanvullend hoger beroepschrift als ter gelegenheid van de mondelinge behandeling uit verschillende artikelen, onderzoeken en de concept CBO-richtlijn (die in 2013 van kracht is geworden) geciteerd. Laatstgenoemde richtlijn is een zeer lijvig document met een moeizame totstandkomingsgeschiedenis die ten tijde van het handelen dat ter toets voorligt, niet gold.  Ten aanzien van de overige artikelen en onderzoeken (waaronder de ILADS-richtlijn uit 2003, de PLEASE-studie en de EMBERS Monkey Study) overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de huisarts niet gehouden was deze documenten als uitgangspunt voor zijn handelen te nemen, nog daargelaten dat klaagster niet heeft kunnen duiden tot welk ander handelen van de huisarts dit zou hebben moeten leiden en het feit dat pas tegen het einde van de behandelrelatie de mogelijkheid van chronische Lyme werd besproken.

4.6       Voor het overige heeft de behandeling van de zaak in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. A.R.O. Mooy en

mr. M. Wigleven, leden-juristen en dr. R. Heijligenberg en drs. F.M.M. van Exter, leden- beroepsgenoten en mr. M.W. van Beek, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 17 november 2015.    Voorzitter   w.g.                                Secretaris  w.g.