ECLI:NL:TDIVTC:2015:8 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2013/78

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2015:8
Datum uitspraak:	26-02-2015
Datum publicatie:	05-04-2015
Zaaknummer(s):	2013/78
Onderwerp:	Katten
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten dat hij met betrekking tot de behandeling van een fractuur bij een kat veterinair onjuist heeft gehandeld, en tekort is geschoten in de nabehandeling. Ongegrond.

 VETERINAIR TUCHTCOLLEGE

Uitspraak in de zaak van   

 D hr. X,                                                                  klaagster ,    

tegen

Drs. Y,                                                                   beklaagde .

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennis genomen van de klacht, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling vond plaats op 18 december 2014. Klaagster is verschenen, vergezeld door haar partner. Beklaagde is eveneens verschenen, vergezeld door A.

2. DE KLACHT

In het klaagschrift wordt beklaagde verweten, zakelijk weergegeven, ten aanzien de kat van klaagster :

1. een chirurgische ingreep d.d. 6 februari 2013 onjuist c.q. onzorgvuldig te hebben uitgevoerd, zonder klaagster vooraf te informeren over mogelijke risico’s of complicaties;
2. niet adequaat te zijn opgetreden nadat op 11 februari 2013 een abces werd geconstateerd en klaagster daarover niet te hebben geïnformeerd;
3. in maart en april 2013 (op afstand) een verkeerde diagnose te hebben gesteld met betrekking tot de ontstane complicaties;
4. van maart 2013 tot juli 2013 (op afstand) een onjuiste vervolgbehandeling te hebben geadviseerd;
5. meer algemeen onvoldoende ondersteuning te hebben verleend vanaf februari 2013.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. De zaak heeft betrekking op de kat van klaagster, een Europese Korthaar met de naam B, geboren op 22 juni 2012.

3.2. Op 4 februari 2013 is klaagster naar haar eigen dierenarts gegaan, nadat de kat gewond was geraakt, mogelijk ten gevolge van een aanrijding. Door deze dierenarts werd vastgesteld dat de linker achterpoot gebroken was en dat er tevens sprake was van een bekkenfractuur. De eigen dierenarts heeft vervolgens telefonisch overleg gevoerd met beklaagde, die als freelance chirurg werkzaam is. Beklaagde adviseerde een operatie terzake de linkerachterpoot en om het bekken secundair en met rust te laten genezen. Afgesproken werd dat beklaagde twee dagen later naar de praktijk van de eigen dierenarts zou komen om de kat te opereren. Gebleken is dat door de praktijk vaker op die wijze van de diensten van beklaagde gebruik werd gemaakt.

3.3. Op 6 februari 2013 heeft de operatie plaatsgevonden. Beklaagde heeft de fractuur gefixeerd met een tension band wire (2 pennetjes en een 8-vormige cerclage) en 3 hemicerclages en de poot is in strekstand gespalkt. Na de operatie zijn röntgenfoto’s gemaakt. Beklaagde heeft de nazorg aan de betreffende eerstelijns praktijk overgelaten. Er werd een afspraak gemaakt om op 11 februari 2013 terug te komen voor een wondinspectie. Dit zou vervolgens een week later herhaald worden en alsdan was het de bedoeling om tevens de hechtingen te verwijderen. Beklaagde heeft geadviseerd om de implantaten in principe  te laten zitten, tenzij de kat er hinder van zou ondervinden.

3.4. In het weekend van 9 februari 2013 merkte klaagster dat haar kat veel pijn had. Op 10 februari 2013 heeft klaagster daarover telefonisch contact opgenomen met de eigen dierenarts en is zij daar de volgende ochtend met de kat op consult geweest.

3.5. Tijdens dit consult op 11 februari 2013 werd een abces ontdekt onder de spalk, boven de hak. Er is vocht uit het abces afgenomen voor bacteriologisch onderzoek. De wond is gespoeld en behandeld met honing en verbonden. Er werd met klaagster afgesproken dat terzake het abces door de praktijk contact opgenomen zou worden met beklaagde. Dit contact heeft per e-mail plaatsgevonden.

3.6. Op 12 februari 2013 ontving de praktijk per e-mail een bericht terug van beklaagde. Daarin schreef beklaagde onder meer dat de fixatie stevig was aangebracht en heeft hij verder aangegeven dat de wondgenezing c.q. het abces prioriteit had en geadviseerd om bacteriologisch onderzoek (inclusief antibiogram) te verrichten indien de situatie niet zou verbeteren. Beklaagde heeft gesteld dat hij ook heeft aangeboden om eventueel een paar dagen later langs te komen ter inspectie van de wond, maar dat daar vanuit de praktijk niet op is gereageerd. Vanaf 12 februari 2013 is de kat vrijwel dagelijks op de praktijk van de eigen dierenarts geweest voor een verbandwissel. Uit het bacteriologisch onderzoek van het vocht dat op 11 februari 2013 uit het abces was afgenomen bleek dat er sprake was van een Clostridiuminfectie.

3.7. De genezing van de operatiewond bleek vervolgens niet naar behoren te verlopen. De wond groeide niet goed dicht en de praktijk was voornemens om deze chirurgisch met hechtingen te sluiten. Op 14 april 2013 werd te dier zake een e-mailbericht van beklaagde ontvangen, waarin hij adviseerde om te proberen eerst de wond te sluiten zonder de pennen te verwijderen.

3.8. Op 15 april 2013 is de kat door de eigen dierenarts van de praktijk geopereerd waarbij de wond met gebruik van hechtingen is gesloten. Hierbij zijn ook twee loszittende metalen pennen verwijderd.

3.9. Ook in de periode na deze operatie bleek de wond zich onvoldoende te sluiten. Op 23 april 2013 was beklaagde op de praktijk aanwezig en heeft hij ook naar de kat van klaagster gekeken. Beklaagde heeft voorgesteld om een huidflap over de wond aan te brengen en in overleg met de praktijk is besloten om foto’s van de betreffende poot door te sturen naar een gespecialiseerde kliniek voor een second opinion. Beklaagde is hierna niet meer bij de behandeling van de kat betrokken geweest. Op 1 mei 2013 heeft een specialist van de desbetreffende kliniek op basis van de foto’s aangegeven dat de wond opnieuw geïnfecteerd leek en geadviseerd om een kweek af te nemen en verband aan te brengen.

3.10. Er werd een afspraak met deze gespecialiseerde kliniek gemaakt voor 10 juli 2013, die in eerste instantie echter niet door kon gaan omdat uit tussentijds bacterieel onderzoek een MRSI bacterie was gekweekt. Na een aantal vervolgtesten terzake MRSI, bleek de situatie na verloop van tijd veilig en kon klaagster uiteindelijk op 25 juli 2013 wel terecht voor een afspraak bij de betreffende gespecialiseerde kliniek. Bij het consult is na inspectie besloten om alle implantaten te verwijderen, hetgeen op 31 juli 2013 is geschied.

3.11. Omdat er in de periode hierna pus uit de wond liep, is op 14 augustus 2013 wederom een consult bij de betreffende gespecialiseerde kliniek afgesproken. Bij dit consult werd door de betrokken specialist  geconcludeerd dat er sprake was van chronische osteomyelitis, die werd  toegeschreven aan langdurige irritatie door cerclagedraad. De specialist heeft necrotisch weefsel verwijderd en de wond schoongemaakt. Ook werd een antibioticumkuur voor een langere duur (tenminste  6 weken) voorgeschreven. Klaagster heeft gesteld dat de wond zich nadien binnen een week sloot en de pijnklachten verdwenen.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde te kort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de kat van klaagster,

met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen.

5.2. Bij de beantwoording van die vraag stelt het college enkele in het veterinair tuchtrecht geldende uitgangspunten voorop. Een van de uitgangspunten is dat een dierenarts alleen op zijn of haar eigen diergeneeskundige handelingen kan worden aangesproken, hetgeen meebrengt dat beklaagde niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor  diergeneeskundige handelingen die door collegae, in dit geval van de eerstelijns praktijk, zijn uitgevoerd.  

5.3. Bij de beoordeling geldt verder als een van de uitgangspunten dat de in het veterinair tuchtrecht ingevolge artikel 4.2, eerste lid, van de Wet dieren te toetsen norm niet zo streng is dat alleen de meest optimale diergeneeskundig behandeling voldoet. Het gaat er dus niet om of het handelen van een dierenarts beter had gekund, maar of deze in de omstandigheden van het geval als redelijk handelend en redelijk bekwaam dierenarts is opgetreden. Met in achtneming van de hiervoor genoemde uitgangspunten zal het college thans de verschillende klachtonderdelen bespreken.

Ten aanzien van klachtonderdeel 1:

5.4. Gebleken is dat beklaagde als chirurg op freelance basis vaker door de praktijk wordt ingehuurd, dit keer voor het uitvoeren van een operatie bij de kat van klaagster. Een dergelijke constructie, waarbij de specialist de operatie uitvoert en de voor- en nazorg aan een eerstelijns praktijk wordt overgelaten, betreft naar het oordeel van het college een aanvaardbare manier van werken en is op zichzelf niet abnormaal. Een dergelijke werkwijze brengt wel met zich mee dat de informatie­voorziening in de eerste plaats door de eerstelijns praktijk wordt verzorgd, hetgeen hier ook het geval is geweest. Dat de communicatie met klaagster voorafgaande aan de operatie en daarna via die praktijk verliep, acht het college dan ook niet verwijtbaar.

5.5. Het staat verder voor het college genoegzaam vast dat een operatie in dit geval ook geïndiceerd was en dat niet opereren feitelijk geen optie betrof. Voor wat betreft de achterpoot was er dus geen reëel alternatief, behalve amputatie. Het college volgt beklaagde verder in zijn betoog dat in beginsel een goed resultaat van de ingreep kon worden verwacht en dat bij een operatie altijd een (wond)infectie kan ontstaan zonder dat daar verwijtbaar handelen van de dierenarts aan ten grondslag hoeft te liggen. Weliswaar betrof het hier een open fractuur en was sprake van huidletsel, waardoor de kans op een infectie in enige mate verhoogd was, maar het  college gaat er niet vanuit gaat dat klaagster van operatie had afgezien en voor amputatie had gekozen als bij de voorlichting meer de nadruk zou zijn gelegd op de mogelijkheid van het ontstaan van een infectie zoals die hier ongelukkigerwijs is opgetreden.

5.6. Niet gebleken is verder dat beklaagde een onjuiste operatietechniek heeft toegepast of bij de operatie fouten heeft gemaakt. Beklaagde heeft de fractuur gefixeerd met een tension band wire (twee pennen en een 8-vormige cerclage) en drie hemicerclages. De geopereerde poot is vervolgens in strekstand gespalkt om de spanning van de achillespees en de calcaneus te halen. Na de operatie zijn röntgenfoto’s gemaakt en het college heeft geen reden om in twijfel te trekken dat die een goed resultaat voor wat betreft de fixatie lieten zien, als door beklaagde gesteld.  Resumerend is het college van oordeel dat sprake was van een operatie die geïndiceerd c.q. noodzakelijk was en wordt onvoldoende aanleiding gezien om beklaagde een verwijt te maken omtrent de communicatie voorafgaande aan de ingreep, waar niet is komen vast te staan dat de na de operatie opgetreden septische infectie door onjuist veterinair handelen van beklaagde is ontstaan.

Ten aanzien van klachtonderdelen 2, 3 en 4:

5.7. Het college kan beklaagde volgen waar hij, nadat hem was bericht dat er op 11 februari 2013 een abces was ontdekt, de praktijk heeft bericht dat, behalve dat is uitgelegd dat de fixatie goed was aangebracht, de wondgenezing prioriteit had en geadviseerd heeft een bacterieel onderzoek in te stellen als de situatie niet zou verbeteren. In de gegeven situatie kan dit advies niet als veterinair onjuist worden aangemerkt, zeker niet zo kort na de ingreep, daar de fractuur nog niet genezen kon zijn. Dat de betreffende informatie niet door beklaagde zelf, maar via de praktijk richting klaagster is gecommuniceerd, acht het college niet verwijtbaar.    

5.8. Het college ziet evenmin aanleiding om aan te nemen dat  beklaagde in de maanden maart en april 2013 ter zake van de opgetreden wondcomplicaties onzorgvuldig handelen kan worden verweten, noch dat beklaagde in de periode tussen maart 2013 en juli 2013 een onjuiste vervolgbehandeling heeft geadviseerd.

5.9. In dat verband staat eerstens vast dat beklaagde na 23 april 2013 niet meer bij de behandeling van de kat betrokken is geweest. Beklaagde heeft betwist dat hij in de periode dat hij wel betrokken was bij de behandeling zou hebben aangegeven dat de fractuur  genezen was, stellende dat dit op de hem toegestuurde röntgenfoto’s slecht  te zien was. Gelet op het feit dat volledige genezing van de fractuur in die voorgaande periode ook nog niet aan de orde kon zijn, acht het college aanvaardbaar dat beklaagde medio april 2013, voorafgaande aan de te verrichten wondcorrectie door de eerstelijnskliniek, heeft geadviseerd om te trachten de wond te sluiten, maar de implantaten nog te laten zitten. Voor zover klaagster zich op het standpunt heeft gesteld dat die implantaten (eerder) verwijderd hadden moeten worden, kan het college dus begrijpen dat dit medio april 2013 niet de voorkeur van beklaagde had, waarbij aangenomen wordt dat de fixatie goed was aangebracht. Beklaagde heeft verder betwist dat de implantaten van hem onder alle omstandigheden zouden moeten blijven zitten en gesteld dat deze bij hinder konden worden verwijderd, zij het liever niet te vroeg en eerst als de fractuur was genezen. Het college kan beklaagde daarin volgen en acht voorts aannemelijk, zoals door hem is betoogd, dat het feit dat de fractuurgenezing langzamer verliep dan beoogd, naar alle waarschijnlijkheid te maken had met de ontstane bacteriële infectie, waardoor ook de pennen los kunnen zijn geraakt. Naar het oordeel van het college is in deze niet gebleken van incorrect veterinair handelen of van verkeerde advisering. Ook het naar aanleiding van de mislukte wondcorrectie op 23 april 2013 gegeven advies om te bezien of de wond kon worden gesloten middels een huidflap en daartoe een second opinion in te winnen bij de gespecialiseerde kliniek, kan naar het oordeel van het college niet als veterinair onjuist worden beschouwd.

5.10. Dat de gespecialiseerde kliniek enkele maanden nadien wel heeft besloten de implantaten te verwijderen, impliceert nog niet dat dit ook enkele maanden eerder al geïndiceerd was en door beklaagde had moeten gebeuren. Beklaagde heeft in dat verband nog opgemerkt dat het moment waarop de implantaten uiteindelijk zijn verwijderd nagenoeg overeenkomt met het tijdstip dat door hem in eerste instantie werd geadviseerd ter verwijdering van de implantaten indien de kat er hinder van zou hebben. Beklaagde heeft verder gesteld dat hij in dat latere stadium zelf ook zou hebben geadviseerd tot verwijdering van de implantaten, aangezien de fractuur op dat moment wel voldoende goed geheeld zou moeten zijn.

Ten aanzien van klachtonderdeel 5 :

5.11. Overeenkomstig hetgeen hiervoor reeds is overwogen, wordt in het onderhavige geval niet verwijtbaar geacht dat in dit geval niet of nauwelijks rechtstreeks contact tussen partijen is geweest. Herhaald zij dat niet ongebruikelijk is dat beklaagde als specialist de informatieverstrekking en de nazorg aan de eerstelijns praktijk heeft overgelaten. In de bij dupliek overgelegde verklaring van de eerstelijnspraktijk wordt overigens vermeld dat beklaagde geen verwijt treft waar er geen specifiek rechtstreeks contact tussen hem en klaagster is geweest. Beklaagde heeft verder steeds gereageerd op vragen van de eerstelijnspraktijk toen er complicaties ontstonden, waar niet is gebleken dat hij dienaangaande onjuiste adviezen  heeft gegeven of zich niet-coöperatief heeft getoond.  

5.12. Op grond van het vorenstaande is het college van oordeel dat beklaagde geen veterinair nalatig handelen kan worden verweten dat het opleggen van een tuchtrechtelijke maatregel zou rechtvaardigen. De klacht wordt daarom ongegrond verklaard.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.                             

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter , en door de leden  drs. J. Hilvering, drs. J.A.M. van Gils, drs. M.J. Wisse  en drs. B.J.A. Langhorst-Mak , in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.