ECLI:NL:TDIVTC:2015:68 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2014/63, 2014/64, 2014/65

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2015:68
Datum uitspraak:	17-12-2015
Datum publicatie:	07-01-2016
Zaaknummer(s):	2014/63, 2014/64, 2014/65
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klachten tegen drie dierenartsen over een aan de linker voorpoot kreupel geraakte hond en de wijze waarop de dierenartsen qua diagnosestelling en voorgestelde therapie hebben gehandeld, naast dat een van de dierenartsen wordt verweten tekort te zijn geschoten met betrekking tot het extraheren van een kies. Gegrond ten aanzien van een van de beklaagden, die met betrekking tot de betreffende poot in twee richtingen röntgenfoto’s had behoren te maken. Waarschuwing. Overige klachten ongegrond.

X,                 klaagster,

tegen

Y1,               beklaagde sub 1 (zaak nr. 2014/63),

Y2,               beklaagde sub 2 (zaak nr. 2014/64),

Y3,              beklaagde sub 3 (zaak nr. 2014/65),

hierna gezamenlijk te noemen: beklaagden. 

1. DE PROCEDURE

Klaagster heeft een klacht ingediend tegen de drie beklaagden. Beklaagden hebben afzonderlijk verweer gevoerd, waarna is gerepliceerd en gedupliceerd. Aangezien de klachten op hetzelfde feitencomplex betrekking hebben, heeft het college besloten tot een gevoegde mondelinge behandeling op 29 oktober 2015. Ter zitting zijn verschenen klaagster en beklaagde sub 3. Beklaagde sub 1 en beklaagde sub 2 zijn niet verschenen.

2. DE KLACHTEN

2.1. Het college heeft de klacht tegen beklaagde sub 1 aldus begrepen dat hem met betrekking tot de hond van klaagster wordt verweten dat hij veterinair onjuist heeft gehandeld op het moment dat de hond op 7 december 2013 kreupel en met een gezwollen pols bij hem werd aangeboden, naast dat hem nalatig handelen wordt verweten met betrekking tot het extraheren van een kies.

2.2. Het college heeft de klacht tegen beklaagde sub 2 aldus begrepen dat hem wordt verweten dat hij bij een consult op 2 januari 2014 zowel met betrekking tot controle van de verwijderde kies als met betrekking tot de diagnosestelling en behandeling van de kreupelheid veterinair onjuist heeft gehandeld en de hond ter zake van die kreupelheid niet eerder op eigen initiatief heeft verwezen naar een specialist.

2.3. Het college heeft de klacht tegen beklaagde sub 3 aldus begrepen dat hem wordt verweten dat er op 25 oktober 2013 bij het extraheren van een kies een wortelpunt in de kaak van de hond is achtergebleven, alsmede dat hij bij consulten in de periode vanaf 10 december 2013 met betrekking tot de kreupelheid van de hond veterinair niet adequaat heeft gehandeld, doordat hij de situatie op zijn beloop zou hebben gelaten en de hond niet heeft verwezen naar een specialist, toen er ook na enige weken geen verbetering op trad.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. De zaak heeft betrekking op de hond van klaagster, een Weimaraner reu met de naam A, die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige klacht hebben geleid, ongeveer B jaar oud was.

3.2. Op 25 oktober 2013 heeft klaagster contact opgenomen met de kliniek van beklaagden voor een gebitsonderzoek. In dat kader is de hond op de kliniek onderzocht door beklaagde sub 3. Deze concludeerde dat een van de kiezen (M1) in de rechteronderkaak zodanig beschadigd was dat deze geëxtraheerd diende te worden, hetgeen aansluitend tijdens hetzelfde consult is gebeurd. Na de ingreep is antibiotica voorgeschreven.

3.3. Ongeveer 6 weken nadien, op 7 december 2013, is de hond tijdens een wandeling in het bos buiten het zicht van klaagster gewond geraakt en wilde hij niet meer op staan en lopen. De hond is naar de auto gedragen en direct naar de praktijk van beklaagden vervoerd. Aldaar is de hond klinisch onderzocht door beklaagde sub 1, die constateerde dat de linker voorpoot ter hoogte van de pols gezwollen was. Er is een röntgenfoto van de betreffende poot gemaakt, waarop beklaagde sub 1 blijkens de patiëntenkaart geen afwijkingen heeft waargenomen. Beklaagde sub 1 heeft geadviseerd de hond rust te laten houden en aangegeven dat de situatie binnen 3 dagen sterk verbeterd zou moeten zijn. Er is geen medicatie voorgeschreven.

3.4. Omdat de hond kreupel bleef lopen, heeft klaagster zich op 10 december 2013 opnieuw tot de kliniek gewend, alwaar de hond ditmaal is onderzocht door beklaagde sub 3. Na zowel klinisch als röntgenologisch onderzoek te hebben verricht, heeft beklaagde sub 3 een spalk om de linker voorpoot aangelegd. Het college heeft uit de stukken begrepen dat de spalk daags na het consult is gebroken en dat de echtgenoot van klaagster na telefonisch overleg met een assistente op 13 december 2013 een nieuwe spalk heeft opgehaald op de kliniek.

3.5. Conform afspraak is klaagster op 16 december 2013 voor controle met de hond naar de praktijk gekomen. Beklaagde sub 3 heeft hierbij met betrekking tot de kreupelheid geconcludeerd dat de situatie was verbeterd. Aan klaagster is desgevraagd toestemming gegeven om de hond enkele dagen nadien deel te laten nemen aan een ‘zweetspoorwedstrijd’, waarbij de hond stapvoets en aangelijnd een traject van ongeveer 500 meter af zou moeten leggen. Daarbij heeft klaagster voor 5 dagen pijnstillende en ontstekingsremmende medicatie mee gekregen.

3.6. Op 19 december 2013 heeft klaagster met de hond aan de betreffende wedstrijd deelgenomen. Ruim een week nadien, op 31 december 2013, merkte klaagster dat de hond pijnklachten vertoonde en de linker voorpoot niet wilde belasten. Klaagster heeft telefonisch contact opgenomen met beklaagde sub 2, die adviseerde de situatie nog even aan te zien.

3.7. Op 2 januari 2014 heeft er weer een consult op de praktijk plaatsgevonden. Beklaagde sub 2 heeft klinisch en röntgenologisch onderzoek verricht, naast dat de jaarlijkse vaccinaties aan de hond zijn toegediend. Met betrekking tot de betreffende linker voorpoot, heeft beklaagde geadviseerd om de hond nog een aantal weken rust te laten houden.

3.8. Klaagster stelt dat er daags na dit consult geen verbetering in de situatie optrad, dat de hond ernstig kreupel liep en het polsgewricht dik, hard, warm en pijnlijk was. Op 6 januari 2014 is klaagster opnieuw met de hond naar de praktijk gegaan. Na een klinisch onderzoek heeft beklaagde sub 3 gipsverband (Soft Cast) om de poot aangebracht. Er werd afgesproken dat klaagster een week later terug zou komen voor controle.

3.9. Conform afspraak heeft klaagster zich op 13 januari 2014 weer met de hond op de kliniek gemeld. Nadat bij controle bleek dat er enkele drukplekken op de poot zichtbaar waren, heeft beklaagde sub 3 het gips open geknipt en aan de bovenkant ingekort. Het gips is vastgezet met fixeerbandage en klaagster heeft een crème meegekregen die zij driemaal daags op de drukplekken diende aan te brengen.

3.10. Bij een consult op 21 januari 2014 is het gips door beklaagde sub 3 vervangen en bleken er geen drukplekken meer zichtbaar. Blijkens de patiëntenkaart was de zwelling van het gewricht sterk verminderd, maar is klaagster toch geadviseerd om een totaal periode van 6 weken gips aan te houden. Bij een consult op 30 januari 2014 zijn opnieuw drukplekken vastgesteld en is door beklaagde sub 3 voorgesteld om het gips te verwijderen en de poot niet opnieuw in te gipsen. Klaagster werd geadviseerd om de hond nog 2 weken absolute rust te laten houden en daarna de beweging weer langzaam op te bouwen.

3.11. Op 1 februari 2014 heeft er in verband met de kreupelheid een consult plaatsgevonden bij beklaagde sub 2, die constateerde dat de pols van de betreffende poot wederom gezwollen en pijnlijk was. Er is opnieuw een röntgenfoto gemaakt, waarop blijkens de patiëntenkaart een zwelling van de weke delen met een klein botfragmentje ter hoogte van de proximale aanhechting van de mediale collateraalband zichtbaar was. In overleg met klaagster heeft beklaagde sub 2 een verwijsbrief opgesteld, naast dat hij heeft toegezegd röntgenfoto’s en de patiëntenkaart naar de opvolgend kliniek toe te sturen.

3.12. Klaagster is op 3 februari 2014 met de hond naar de opvolgende kliniek gegaan, alwaar na röntgenonderzoek werd vastgesteld dat er sprake was van een intra articulaire breuk in de linker voorpoot. In overleg met klaagster is uiteindelijk gekozen voor een behandeling bestaande uit stabilisatie van de breuk middels een spalk, naast dat rust is geadviseerd en medicatie is voorgeschreven. Bij dit consult werd bij controle van het gebit tevens geconstateerd dat er nog een restant van de wortelpunt van de M1-kies in de onderkaak aanwezig was. Dit restant is direct operatief verwijderd.

3.13. Naar het college heeft begrepen, is de fractuur gedurende de hierop volgende maanden steeds verder geheeld en is de hond beter gaan lopen. Klaagster heeft gesteld dat de hond als gevolg van een en ander minder belastbaar is dan in de periode voor de breuk en dat ze de hond niet meer kan inzetten voor wedstrijden, shows en voor de jachtpraktijk.

4. HET VERWEER

Beklaagden hebben gemotiveerd verweer gevoerd. Op dit verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagden tekort zijn geschoten in de zorg die zij als dierenartsen hadden behoren te betrachten ten aanzien van de hond van klaagster, met betrekking tot welk dier hun hulp was ingeroepen. Nu in het veterinair tuchtrecht als uitgangspunt geldt dat een dierenarts in beginsel alleen op zijn of haar eigen diergeneeskundige handelen kan worden aangesproken, zal het college in het hiernavolgende het veterinair handelen per beklaagde afzonderlijk bespreken. Meer algemeen wordt vooraf opgemerkt dat het college met klaagster van oordeel is dat de patiëntenkaart op sommige punten onvolledig en slordig is ingevuld, in welk kader beklaagden sterk wordt aanbevolen om zorgvuldiger te zijn in de verslaglegging.

5.2. Bij de beoordeling van de klachten neemt het college voorts tot uitgangspunt dat de in het veterinair tuchtrecht te toetsen zorgvuldigheidsnorm niet zo streng is dat alleen de meest optimale diergeneeskundige behandeling voldoet. De maatstaf is dus niet of het veterinair handelen beter had gekund, maar of beklaagden in de specifieke omstandigheden van het geval als redelijk handelend en redelijk bekwaam dierenartsen zijn opgetreden. In dat verband acht het college het in een zaak als de onderhavige gerechtvaardigd om het diergeneeskundig handelen niet met de kennis achteraf maar in retrospectief te beoordelen, dus per consult en vanuit de situatie op het moment zelf, waarbij latere bevindingen en nadien bekend geworden informatie worden weggedacht.

Ten aanzien van beklaagde sub 1, (zaaknummer 2014/63)

5.3. Overwogen wordt eerstens dat voor het college onvoldoende vast is komen te staan dat beklaagde sub 1 bij het consult op 25 oktober 2013 de verantwoordelijk dierenarts is geweest met betrekking tot de extractie van de kies (M1). Wel staat vast dat beklaagde sub 1 de behandelend dierenarts was tijdens het consult op 7 december 2013. Gelet hierop zal het college zich ten aanzien van beklaagde sub 1  beperken tot beoordeling  van de vraag of hij tijdens dit laatstgenoemde consult veterinair verwijtbaar heeft gehandeld.

5.4. In dat kader is niet in geschil dat beklaagde sub 1 bij het consult op 7 december 2013 uitsluitend een DP-röntgenopname van de linker voorpoot heeft gemaakt. Mede gelet op het feit dat de hond de poot niet wilde belasten en het polsgewricht gezwollen was, was het volgens het college overeenkomstig de zorgvuldige beroepsuitoefening geweest en had het in de rede gelegen dat tevens een röntgenfoto in de tweede richting was gemaakt en wordt de klacht in zoverre gegrond geacht. Dat beklaagde op de DP-opname geen afwijkingen heeft kunnen waarnemen en dat, zoals hij heeft gesteld, het nemen van een tweede röntgenfoto achteraf beschouwd waarschijnlijk niet tot vaststelling van een fractuur had geleid en derhalve voor de aanvankelijke behandeling van de poot geen verschil zou hebben gemaakt, doet hier naar het oordeel van het college niet aan af. Het college volstaat qua op te leggen maatregel met een waarschuwing.

Ten aanzien van beklaagde sub 2,  (zaaknummer 2014/64)

5.5. Het college gaat er vanuit dat beklaagde sub 3 bij het consult op 25 oktober 2013 de betreffende kies (M1) bij de hond heeft geëxtraheerd. Voor zover door klaagster is gesteld dat beklaagde sub 2 bij het consult op 2 januari 2014 een achtergebleven wortelpunt van die -ruim twee maanden eerder- verwijderde kies niet zou hebben opgemerkt, ziet het college onvoldoende aanleiding om hieraan tuchtrechtelijke consequenties te moeten verbinden. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat niet uitgesloten is dat de achtergebleven wortelpunt op dat moment nog onder het tandvlees zat en op het eerste oog niet zichtbaar was, naast dat gesteld noch gebleken is dat de hond sedert de extractie pijnklachten in dat gebied had, terwijl niet in geschil is dat de aandacht bij het consult op 2 januari 2014 met name gericht is geweest op het feit dat de hond nog kreupel liep.

5.6. Met betrekking tot de verwijten omtrent de bij het consult op 2 januari 2014 verrichte diagnostiek en ingestelde behandeling, heeft beklaagde gesteld dat bij het door hem verrichte röntgenonderzoek botreactie c.q. calcificatie zichtbaar was ter hoogte van de proximale aanhechting van de mediale collateraalband. Op basis hiervan in combinatie met het klinische beeld acht het college niet verwijtbaar dat beklaagde niet direct is uitgegaan van een fractuur, maar qua waarschijnlijkheidsdiagnose van letsel aan de pees c.q. mediale collateraalband. Hiervan uitgaande en nu de pols bij het onderzoek blijkens de patiëntenkaart weliswaar verdikt, maar niet pijnlijk bleek, ziet het college onvoldoende aanleiding om beklaagde tuchtrechtelijk te verwijten dat hij er op dat moment niet voor heeft gekozen om de poot te immobiliseren met gips of direct door te verwijzen naar een specialist, maar dat is geadviseerd om de hond nog een aantal weken rust te laten houden en daarna over het vervolg te beslissen.

5.7. Dat tijdens het consult door beklaagde sub 2 zou zijn voorgesteld of aangedrongen op het toedienen van intra articulaire cortison-injecties, is uitdrukkelijk betwist. Beklaagde sub 2 stelt dat hij slechts heeft aangegeven dat een cortison-injectie ter hoogte van de mediale collateraalband eventueel een optie zou kunnen zijn, indien de situatie niet binnen enkele weken zou verbeteren. Gelet op de tegenstrijdige lezingen kunnen de feiten op dit punt door het college niet worden vastgesteld, waarbij wordt aangetekend dat er nimmer feitelijk zodanige injecties zijn toegediend.

5.8. Gelet op de betwisting hiervan door beklaagde sub 2, is voor het college voorts niet vast komen te staan dat hij bij het consult op 1 februari 2014 geen voorstander was van nader onderzoek door een orthopedisch specialist. Vast staat immers dát de hond is doorverwezen, ook al zou daarover enige discussie zijn geweest . Het college kan beklaagde verder volgen waar hij heeft gesteld in eerste instantie alleen de röntgenopnames te hebben doorgestuurd die in zijn visie voor de opvolgend kliniek relevant waren en dat hij de situatie niet als acuut heeft gekwalificeerd in de verwijsbrief, in die zin dat die zaterdag direct spoedhulp moest worden geboden. Of beklaagde sub 2 met betrekking tot het al dan niet doorsturen van de patiëntenkaart verwijtbaar heeft gehandeld, is voor het college niet duidelijk geworden. Beklaagde sub 2 heeft aangegeven dat hij de patiëntenkaart bij een verwijzing altijd direct per fax opstuurt naar de opvolgend kliniek. Hoe het ook zij, naar het oordeel van het college is in ieder geval niet gebleken van een moedwillig en bewust frustreren van de behandeling bij de opvolgend kliniek. Gelet op het voorgaande is onvoldoende kunnen blijken dat beklaagde sub 2 verwijtbaar heeft gehandeld, althans niet in die mate dat opleggen van tuchtmaatregel geboden zou zijn.

Ten aanzien van beklaagde sub 3, (zaaknummer 2014/65)

5.9. De klacht jegens beklaagde sub 3 valt in twee aspecten uiteen. Enerzijds wordt hem verweten dat er op 25 oktober 2013 een wortelpunt in de onderkaak van de hond is achtergebleven. Anderzijds wordt hem verweten dat hij ter zake van de kreupelheid geen juiste diagnose heeft weten te stellen en te weinig initiatief heeft getoond, in die zin dat hij niet uit eigen beweging heeft voorgesteld om klaagster te verwijzen naar een specialist.

5.10. Vast staat dat beklaagde sub 3 bij de controle van het gebit op 25 oktober 2013 heeft vastgesteld dat de M1-kies afgebroken c.q. beschadigd was. Beklaagde heeft gesteld dat er op de kroon een groot cariësdefect zichtbaar was, dat doorliep in de tandhals, naast dat de achterste wortel in de lengte gespleten was, zwart van kleur en los zat. Dat beklaagde er op basis van die bevindingen voor heeft gekozen om bij dit consult de betreffende kies te extraheren, acht het college op zich zelf niet verwijtbaar. Dat hierbij kennelijk een wortelpunt in de kaak is achtergebleven verdient alles behalve de schoonheidsprijs, maar wordt door college anderzijds ook niet dusdanig verwijtbaar geacht dat hieraan direct een tuchtmaatregel zou moeten worden verbonden. Wel is het college, gelet op de hedendaagse inzichten binnen de veterinaire tandheelkunde, meer algemeen van oordeel dat het maken van röntgenfoto’s op zijn plaats was geweest en dat, wanneer er een defect aan het gebit wordt geconstateerd dat niet van dien aard is dat direct ingrijpen geboden is, het de voorkeur verdient om de verschillende behandelopties (restauratie, extraheren, verwijzen naar specialist) en de voordelen, nadelen en risico’s die deze met zich brengen, voorafgaand aan de behandelkeuze duidelijk met de eigenaar te bespreken. Dit geldt temeer in een geval als het onderhavige, waarin de dierenarts ermee bekend was dat de hond werd ingezet voor wedstrijden en shows en de uiterlijke gesteldheid van het gebit belangrijk was. Niettemin acht het college in het onderhavige geval termen aanwezig om te volstaan met de aanbeveling aan beklaagde sub 3 om in geval van een defect aan het gebit van een dier alle verschillende opties te bespreken en, indien het tot een extractie zou komen, daarvoor een aparte afspraak in te plannen en de hond bij een dergelijke behandeling tevens te intuberen.

5.11. Vast staat dat beklaagde sub 3 op 10 december 2013, behalve dat in twee richtingen röntgenfoto’s van de linker voorpoot zijn gemaakt, ook een röntgenopname is genomen van de rechter voorpoot om de beide poten met elkaar te kunnen vergelijken, hetgeen naar het oordeel van het college een juiste en zorgvuldige werkwijze is geweest. Gelet op de afwijking die op de laterale röntgenopname aan de dorsale radius werd waargenomen, maar moeilijk te definiëren viel, acht het college niet onbegrijpelijk dat beklaagde bij dit consult, overigens na intercollegiaal overleg, heeft geadviseerd de hond rust te laten houden en een spalk heeft aangebracht om het gewricht te immobiliseren, hetgeen tevens geldt voor zijn beslissing om bij het consult op 6 januari 2014, toen bleek dat de hond opnieuw kreupel liep, gipsverband aan te leggen, zodat het gewricht tot rust kon komen en een eventuele ontsteking de kans zou krijgen om te genezen. Op basis van de beschreven bevindingen kan het college beklaagde dan ook volgen waar hij bij deze twee consulten niet direct aanleiding heeft gezien om de hond naar een specialist door te verwijzen.

5.12. Met betrekking tot de consulten en controles die hierna hebben plaatsgevonden, geldt dat het college ervan uitgaat dat er gedurende de gehele behandelperiode van 10 december 2013 tot en met 1 februari 2014 niet steeds en aanhoudend sprake is geweest van dezelfde mate van ernstige kreupelheid, maar dat er tussentijds ook verbetering is vastgesteld. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de hond in staat werd geacht om op 19 december 2013 deel te kunnen nemen aan de zweetspoorwedstrijd, dat door klaagster vervolgens tot 31 december 2013 geen contact met de praktijk is gezocht en dat uit de stukken kan worden afgeleid dat de hond na het aanbrengen van het gips op 6 januari 2014 redelijk goed kon lopen. Gelet op het feit dat beklaagde heeft gesteld dat de hond de linker voorpoot bij verschillende controleconsulten in de periode tussen 6 januari 2014 tot 30 januari 2014 kon belasten en dat het gewricht bij klinisch onderzoek minder pijnlijk bleek, naast dat blijkens de patiëntenkaart de zwelling bij het consult op 21 januari 2014 sterk verminderd bleek te zijn, ziet het college te weinig aanleiding om beklaagde sub 3 te verwijten dat hij er ook bij deze consulten nog niet heeft gekozen voor verwijzing naar een specialist, althans om daar tuchtrechtelijke consequenties aan te moeten verbinden. Hetzelfde geldt naar het oordeel van het college met betrekking tot zijn advies op 30 januari 2014 om niet opnieuw een gipsverband aan te brengen, maar om de hond nog enige weken absolute rust te laten houden en daarna de beweging weer langzaam op te bouwen.

5.13. Het geheel overziend begrijpt het college dat de gang van zaken voor klaagster, gelet op hetgeen nadien door opvolgend dierenartsen is geconstateerd, uitermate teleurstellend moet zijn geweest.  In retrospectief bezien en gelet op de beschreven bevindingen bij de verschillende consulten, is het college echter van oordeel dat het veterinair handelen van beklaagde sub 3 al met al binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven en wordt onvoldoende aanleiding gezien om te oordelen dat hij veterinair onjuist heeft gehandeld, althans niet zodanig dat het opleggen van een tuchtrechtelijke maatregel geboden zou zijn. De klacht jegens hem wordt derhalve ongegrond verklaard.

6. DE BESLISSING

Het college:

In de zaak met het nummer 2014/63, tegen beklaagde sub 1, verklaart de klacht gegrond, in voege als in rov. 5.4 omschreven; geeft hem daarvoor een waarschuwing als bedoeld in art. 8.31 eerste lid onderdeel a van de Wet Dieren.

In de zaken met de nummers 2014/64 en 2014/65, tegen beklaagde sub 2, en beklaagde sub 3, verklaart de klachten ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs. J Hilvering, drs. B.A.M. Austie, drs. M. Lockhorst, drs. B.J.A. Langhorst-Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 17 december 2015, door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.