ECLI:NL:TGZRZWO:2014:86 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 282/2013

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2014:86
Datum uitspraak:	04-07-2014
Datum publicatie:	04-07-2014
Zaaknummer(s):	282/2013
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klacht IGZ tegen orthopedisch chirurg. Circulatiestoornis, ontstaan ten gevolge van het onderbinden van een kleine bloeding tijdens een schouderoperatie, waardoor uiteindelijk een duimamputatie nodig was. Berisping.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 4 juli 2014 naar aanleiding van de op 31 oktober 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

DE INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG, vertegenwoordigd door

dr. A.C. de Bruijne-Dobben, inspecteur, en mr. I. de Groot, jurist,

werkzaam te Utrecht,

k l a a g s t e r

-tegen-

A, orthopedisch chirurg, destijds werkzaam te B,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift;

- de repliek met de bijlagen.

Verweerder heeft, ondanks verzoek daartoe aan zijn inmiddels C adres, niet gedupliceerd. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 20 mei 2014, alwaar zijn verschenen

dr. A.C. de Bruijne-Dobben, mr. I. de Groot en mr. T. Burbach namens klaagster, verder de IGZ te noemen, alsmede verweerder in persoon.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier met betrekking tot na te noemen patiënte) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Verweerder was tot 1 juni 2013 als orthopedisch chirurg werkzaam in het D te B (verder het ziekenhuis). Op 26 november 2010 onderging een patiënte, geboren in 1939, een Bigliani TM hemiarthroplastiek (plaatsing van een schouderkopprothese) links, uitgevoerd door verweerder. Patiënte heeft naderhand aan de IGZ laten weten dat zij had begrepen dat verweerder zowel de kop als de kom zou vervangen, dat zij niet zou hebben geweten dat alleen de kop was vervangen als haar echtgenoot dat niet op een foto had gezien en dat verweerder toen desgevraagd liet weten dat hij halverwege de operatie hiertoe had besloten. Wegens aanhoudende pijnklachten aan de desbetreffende schouder (glenoiditis) vond een second opinion plaats op 13 januari 2012 in de E te F.

Op 23 januari 2012 in de middag heeft verweerder bij patiënte een glenoidprothese (een komprothese) links geplaatst. Tijdens de operatie ontstond een bloeding in een kleine arterie in het operatiegebied, er werd 150 ml bloed verloren. Verweerder heeft een hechting aangebracht waarbij de arterie tweemaal werd doorstoken. Er zijn twee versies van het operatieverslag, beide gedateerd 23 januari 2012. De ene bevat de zin: “hierbij ontstaat een bloeding, afkomstig van een kleine arterie, dewelke dient onderbonden te worden.”, in het andere verslag komt deze zin niet voor. Het dossier bevat verder geen specifieke vermelding van de bloeding en de (wijze van) hechting en ook geen specifieke instructies, noch bij de sign out noch elders. Patiënte had postoperatief veel pijn, ondanks een interscalenusblok, waarvoor een morfine/ketanest 25/50 mg-pompje is gebruikt. Dat hielp. Verweerder noteerde bij controle in de namiddag: “neurovasc. g.a. cave interscalenusblok”.

Op 24 januari 2012 constateerde de dienstdoende verpleegkundige een roodpaarse verkleuring tussen duim en wijsvinger links. Zij schakelde de arts-assistent chirurgie G in. Deze noteerde in de status: hand/duim paars wit ->gevoel[onleesbaar, RTC] A/ kan li hand niet bewegen. Geen gevoel en staat stijf (…)” G schakelde op zijn beurt verweerder in, die om 17.00 uur in de status noteerde: “linker duim rood/blauw gevoelloos. Quid? Geen pijn. Wel sensibiliteit over voorarm. Warme hand.” Verweerder veronderstelde dat er sprake was van een hematoom ten gevolge van de operatie.

Op 25 januari 2012 constateerde een verpleegkundige om 5.00 uur dat de duim necrotiserend was en waarschuwde, na een collega-verpleegkundige van vaatchirurgie te hebben bevraagd, verweerder telefonisch. Verweerder kwam om ongeveer 6.00 uur en noteerde in de status: “op verzoek verpleging: duimtop zwart! Sensibiliteit neemt af. Warme hand. gn radiale pols! Advies. C. vaatheelkunde en neuroloog vandaag.” De verpleegkundige noteerde in het elektronisch dossier: “duim gezien, neuroloog en vaatchirurg in consult; bon is getekend en dr belt medebehandelaars op” en heeft aan de IGZ verklaard dat zij verweerder driemaal heeft gevraagd of hij de consultbrieven zelf wilde schrijven en zelf de vaatchirurg en de neuroloog wilde bellen. Verweerder heeft de consultbrieven zelf geschreven.

Twee verpleegkundigen van de dagdienst hebben om ongeveer 7.30 uur met een doppler de elleboog en pols van patiënte onderzocht. Er was niets te horen. Tegen 8.00 uur is verweerder weer gebeld door de verpleegkundige omdat er nog geen andere specialist langs was geweest, maar haar werd medegedeeld dat hij niet meer in het ziekenhuis was. Gezien de urgentie wilde zij juist zelf de vaatchirurg bellen, toen de arts-assistent van (vaat)chirurgie visite kwam lopen. Deze heeft direct de vaatchirurg gebeld. Nadat deze patiënte had beoordeeld en het operatieverslag had gelezen (waarin wel de bloeding was vermeld maar niet waar precies), heeft hij eerst een angiogram aangevraagd. Dit toonde een beeld van transsectie van de arteria axillaris. Hierna is aan het begin van de middag een axillo-brachiale bypass verricht.

Het ziekenhuis heeft een calamiteitenmelding gedaan bij de IGZ, waarna de IGZ onderzoek heeft verricht.

In september 2012 is het noodzakelijk gebleken om de linkerduim van patiënte te amputeren. Zij behield een functiestoornis aan de linkerarm. Patiënte schakelde een letselschadeadvocaat in om met het ziekenhuis tot een afwikkeling van de schade te komen.

In de brief aan de huisarts van 27 februari 2012 heeft verweerder vermeld: “Ze ontwikkelde een embool, dewelke een arteriële occlusie veroorzaakte”. In de brief van 6 november 2012 aan de letselschadeadvocaat van patiënte repte verweerder over: “een arterieel letsel met emboligeen effect ten gevolg.”

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

De IGZ verwijt verweerder, zakelijk weergegeven, het volgende:

a. verweerder heeft, in strijd met de Richtlijn Het Preoperatief Traject (2010) en Het Peroperatief traject (2011) van de NVvH, geen melding gemaakt van de bloeding en de dubbele doorsteking van de arterie waardoor deze niet werd overdragen aan collega-artsen en verpleegkundigen, alsmede geen postoperatieve instructies gegeven;

b. verweerder heeft geen aandacht geschonken aan de symptomen die patiënte vertoonde. Noch toen patiënte pijn hield ondanks het interscalenusblok, noch toen hij patiënte een dag na de operatie onderzocht in verband met verkleuring van de hand, heeft verweerder gedacht aan het hechten van de bloeding, daardoor niet een mogelijke circulatiestoornis overwogen en dientengevolge geen pulsatiecontrole uitgevoerd of laten uitvoeren;

c. toen verweerder twee dagen na de operatie geconfronteerd werd met een necrotiserende duim, heeft hij nagelaten onmiddellijk zelf de vaatchirurg te benaderen;

d. verweerder heeft patiënte onvolledig geïnformeerd, zowel over de operatie op 26 november 2010 als over de complicatie tijdens de operatie op 23 januari 2012 en de gevolgen daarvan (hetgeen in strijd is met aanbeveling 6 van de Gedragscode openheid medische incidenten; betere afwikkeling medische aansprakelijkheid – GOMA, Letselschaderaad, 2012);

e. de dossiervoering van verweerder is onvoldoende.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder heeft schriftelijk zeer summier verweer gevoerd. Hij acht het betreurenswaardig dat de IGZ niet de arts-assistent G heeft gehoord, zijn mening zou een ander licht op de feiten kunnen werpen. Verder was het optreden van de complicatie uiterst atypisch en dus misleidend te noemen. Hij geeft toe deze niet op een adequate manier te hebben ingeschat en alzo een beoordelingsfout te hebben gemaakt, hij verzet zich echter tegen de beschuldiging van slordig en nalatig handelen. Ter zitting heeft verweerder hieraan toegevoegd dat hij bij de oorspronkelijke operatie niet aan patiënte heeft verteld dat zij een totale schouderprothese zou krijgen, dat is in Nederland in 85% van de gevallen niet aan de orde. Verder veronderstelt hij dat hij het operatieverslag zelf heeft aangevuld met het optreden van de bloeding en dat hij dit op dezelfde dag moet hebben gedaan gezien de datering. Hij veronderstelt niet dat hij de arterie maximaal heeft afgebonden, eerder dat hij met de hechting de binnenkant van de arterie heeft geraakt waardoor een bloedklontertje, een resttrombose is ontstaan dat later tot problemen heeft geleid. Op 23 januari 2012 heeft hij onder meer de hand van patiënte in de namiddag gecontroleerd en constateerde hij geen bijzonderheden, de hand was warm. Ook de volgende dag was het bij controle van de verkleuring aan de hand niet duidelijk dat er sprake was van een circulatiestoornis, ook toen was de hand nog warm. Vandaar dat er zijns inziens sprake was van een atypisch beloop. De verkleuring interpreteerde hij als een hematoom als gevolg van manipulatie tijdens de operatie. Op 25 januari 2012 heeft hij ‘s morgens meteen de arts-assistent (vaat)chirurgie gebeld. Het was in het ziekenhuis de gewoonte om de assistent te bellen en niet rechtstreeks de specialist.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Noch het optreden van de bloeding, noch het feit dat bij het verhelpen daarvan een grotere arterie geheel of gedeeltelijk is afgesloten is in deze procedure als klachtwaardig aangemerkt. Het betrof een kleine bloeding. Een dergelijke bloeding komt vaak voor bij een operatie als hier aan de orde, regelmatig ook meer dan één, en de vermelding daarvan in het operatieverslag is een afdoende wijze van overdracht voor de postoperatieve zorg. Juist omdat bij een dergelijke operatie zich met regelmaat een dergelijke bloeding voordoet en de chirurg veelal geen goed zicht heeft als hij het vat onderbindt, dient men postoperatief na een bloeding bedacht te zijn op een circulatiestoornis. Om die reden is het niet vereist in het kader van de overdracht hier nog extra de aandacht op te vestigen. Klachtonderdeel 3.a slaagt dus niet.

5.3

Dit is anders wat klachtonderdeel 3.b betreft. Reeds toen patiënte pijn hield ondanks het interscalenusblok, had verweerder op zoek moeten gaan naar de oorzaak hiervan. Het is immers niet logisch als een patiënt bij een (kennelijk niet geslaagd) interscalenusblok pijn in de onderarm en de hand heeft. Zeker de volgende dag toen patiënte een verkleuring aan haar hand kreeg, had verweerder niet mogen volstaan met een hematoom als waarschijnlijkheidsdiagnose. Een hematoom aan de hand door manipulatie is een weinig voor de hand liggende verklaring na het aanbrengen van een schouderkopprothese. Verweerder had, zoals hij zelf ook wel heeft toegegeven, een verband moeten leggen met het (tweemaal) doorsteken van een arterie na de bloeding, hetgeen hij niet heeft gedaan. Zeker toen had verweerder de arm en de hand meer gedetailleerd moeten onderzoeken door in elk geval een circulatieonderzoek uit te voeren.

5.4

Ten aanzien van de vroege ochtend van 25 januari 2012 geldt het volgende. Op zichzelf was de necrotisering van de duim zoals verweerder die aantrof irreversibel en kon in het kader van de behandeling gewacht worden tot de vaatchirurg zou zijn begonnen met zijn dagdienst, maar gezien het feit dat verweerder zich op dat moment moest realiseren dat hij had gemist dat patiënte onbedoeld ten gevolge van een circulatiestoornis die zijn oorsprong vond in de operatie ernstig letsel had opgelopen, had hij dit aanstonds aan de specialist op wiens vakgebied dit lag moeten overdragen. Het was aan die specialist om te beoordelen hoeveel spoed dit had. Het college acht het acceptabel, als dit in het desbetreffende ziekenhuis zo de gewoonte was, dat dit via de arts-assistent verliep nu dat niet tot noemenswaardige vertraging hoeft te leiden.

Verweerder stelt dat hij de arts-assistent (vaat)chirurgie heeft gebeld. Hij heeft dat niet zo aangetekend in het medisch dossier. Integendeel, uit de vermelding in de status dat werd geadviseerd die dag (onder meer) de vaatchirurg in consult te roepen blijkt juist geen gevoel van urgentie. Noch uit het onderzoeksrapport van het ziekenhuis in het kader van de calamiteitenmelding, noch uit het onderzoek van de IGZ is naar voren gekomen dat verweerder een arts-assistent heeft gebeld. Verweerder heeft destijds geen moeite gedaan die assistent te laten horen, is zijn toezegging om een reactie op de calamiteitenrapportage toe te zenden aan de IGZ niet nagekomen en wist zich ter zitting de naam van de desbetreffende assistent niet meer te herinneren. Tegen die achtergrond kan het verweer niet slagen en kan het college niet anders dan aannemen dat verweerder niet zelf met spoed een assistent (vaat)chirurgie heeft gebeld. Dat is om de hierboven aangegeven reden verwijtbaar en klachtonderdeel 3.c slaagt derhalve eveneens.

5.5

Zoals verweerder terecht ter zitting heeft uitgelegd, is het in het overgrote deel van de gevallen niet nodig (en juist contrageïndiceerd) om, naast de schouderkop, ook de schouderkom te vervangen door een prothese en kan dit het best tijdens de operatie worden beoordeeld. Uit het medisch dossier blijkt niet dat aan patiënte was toegezegd dat een totale schouderprothese zou worden geplaatst, noch dat verweerder tijdens de operatie zijn plan had gewijzigd. Op deze basis kan de enkele stelling van patiënte dat verweerder haar over de ingreep van 26 november 2010 onvolledig had geïnformeerd niet als juist worden aangenomen en dientengevolge slaagt klachtonderdeel 3.d in zoverre niet. Daarbij tekent het college aan dat het niet twijfelt aan de oprechtheid van patiënte en haar echtgenoot, maar de ervaring leert nu eenmaal dat zelfs bij goede uitleg bij een patiënt een verkeerd idee kan postvatten omtrent hetgeen is afgesproken.

Wel is het college van oordeel dat verweerder, door aan de huisarts en de letselschadeadvocaat aan te geven dat er sprake was geweest van een embool, respectievelijk een emboligeen effect, zich heeft bediend van enigszins verhullend taalgebruik, gebaseerd op een minder aannemelijke speculatie over de oorzaak van de circulatiestoornis. In die zin heeft verweerder patiënte verkeerd geïnformeerd en slaagt klachtonderdeel 3.d dus wel.

5.6

Ten aanzien van de dossiervoering van verweerder geldt het volgende. Hierboven is al aangegeven dat verweerder geen extra aantekening hoefde te maken van de bloeding die zich had voorgedaan en de wijze waarop hij deze had verholpen, en hoefde hij dienaangaande evenmin specifieke instructies te geven. Dan is er nog de kwestie van de beide verschillende OK-verslagen. Het college kan niet anders dan aannemen dat er een verslag is zonder vermelding van de bloeding en een verslag waarin de bloeding wel is vermeld. Het is nu niet meer na te gaan hoe dat kan, maar vaststaat dat beide dezelfde datum hebben en dat de vaatchirurg de versie met de vermelding van de bloeding heeft gezien (zie zijn verklaring aan de IGZ). Bij deze stand van zaken kan slechts worden aangenomen dat verweerder zijn verslag binnen korte tijd heeft aangevuld en dat de nadien rechtstreeks bij de behandeling betrokken vaatchirurg het juiste, aangevulde verslag in het medisch dossier te zien heeft gekregen. Dit betekent niet zonder meer, en meer is er niet, dat verweerder verwijtbaar heeft gehandeld. Wat wel opvalt is, dat de verslaglegging rond de tweede ingreep bij patiënte (echter niet alleen van verweerder) veel uitgebreider is dan die met betrekking tot de eerste. De meest voor de hand liggende verklaring daarvoor is dat de hele afdeling op een uitgebreider systeem van verslaglegging was overgegaan. Al met al is klachtonderdeel 3.e niet gegrond.

5.7

De balans opmakend komt het college tot het oordeel dat verweerder, terwijl hij het meest van iedereen bedacht had moeten zijn op een circulatiestoornis, tot tweemaal toe onvoldoende daarop alert is geweest, voor zijn afwijkende bevindingen een minder voor de hand liggende verklaring heeft gegeven en daardoor ten onrechte een eenvoudig onderzoek als pulsatiecontrole achterwege heeft gelaten. Dit is verweerder in die mate te verwijten dat een berisping passend is.

6. DE BESLISSING

Het college berispt verweerder.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, mr. J.W. llsink, lid-jurist, en dr. P.H. Wiersma, dr. P.C.M. Verbeek en dr. P. Houpt, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 4 juli 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.